SURAT PERNYATAAN HIBAH TANAH

Yang bertanda tangan di bawah ini masing-masing menyatakan bahwa :

I. Disebut sebagai pihak pertama ( yang menghibahkan )

Nama : MASDURI
Jenis kelamin : Laki- laki
Tempat tanggal lahir/ umur : Sumenep,01Februari 1971 /50 th
Warga negara : Indonesia
Pekerjaan : PNS
Alamat : Desa Kolpo Kec.Batang- Batang Kab.Sumenep
Dengan benar mepunyai sebidang tanah berupa Tanah Pekarangan seluas lebih kurang 20x25 M
Yang terletak di Desa Kolpo Kec.Batang- Batang dengan batas- batas sbb :
Sebelah Utara : Tanah Pak.Suwarno
Sebelah Timur ; Tanah Pak. Masduri
Sebelah Selatan ; Jalan PUD
Sebelah Brat : Tanah Pak.Masduri

Tanah tsb pada tahun 1990 saya hibahkan dengan seikhlasan hati nurani saya berikut tanam tumbuh di atasnya
kepada :
II. Disebut sebagai pihak ke dua ( yang menerima hibah )
Nama : AGUS MULYONO,MCH
Jenis Kelamin : Laki- Laki
Tempat Tanggal Lahi/Umur ; Sumenep,08 Januari 1963 / 58 th
Warga Negara : Indonesia
Pekerjaan : Kepala Dinas Kesehatan Kab.Sumenep
Alamat : jl.Dr.Cipto No.33 Telp. ( 0328) 662122 FAX. 665373 Sumenep
III. Dengan Perjanjian sebagai berikut :
1. Setelah tanah tsb dihibahkan kepada pihak ke dua ( Dinas Kesehatan Kab.Suenep) tanah
Dimaksud menjadi milik dinas Kesehatan Kab.Sumenep dan pihak pertama tidak akan enggugat
atau menerik kembali
2. Apabila dikemudian hari ternyata terdapat sengketa atas tanah tsb dari pihak pertama bersdia dan
bertanggung jawab menyelesaikan baik secara kekeluargaan atau secara hukum yang berlaku.
3. Surat menyurat selanjutnya akan di urus dan dibiayai oleh pihak ke dua di hadapan PPAT
Kecamatan Batang –Batang.

Demikian surat pernyataan Hibah Tanah ini saya buat dengan sebenarnya agar semua pihak maklum.

Sumenep 10 Desember 2021

Pihak Kedua Pihak Pertama
Yang Meneria Hibah Yang Menghibahkan

AGUS MULYONO,MCH MASDURI

Saksi- Saksi Mengetahui

Kepala Desa Kolpo
1.SAHWI
2. PAK.NURHALEP
3. NORFAIZA Hj.ASDURIYAH