SURAT PERNYATAAN TANAH

Yang bertanda tangan dibawah inI

Nama : LEONARDUS
Tanggal lahir :28 -08-1961
Kewarganegaraan : Indonesia
Pekerjaan : pensiunan PNS
Tempat tinggal : Jl. JEND.SUDIRMAN RT. 17 / RW. 06 No. 30. Kel. Beringin
Kec. Kapuas Kab. Sanggau.

Dengan ini menyatakan bahwa :

1. saya benar menguasai / memiliki sebidang tanah Pertanian / Perumahan yang :
b. terletak di :
1). Jalan / RT / RW : DORI BOWANG / RT. 003 / RW. 001
2). Desa / Kelurahan : Bunut
3). Kecamatan : Kapuas
4). Kabupaten : Sanggau
b. seluas : ±4.900 M2
c. Dengan batas – batas :
- Sebelah UTARA berbatasan dengan : JL . DORI BOWANG
- Sebelah TIMUR berbatasan dengan : MASTINA ALIAS AFUN
- Sebelah SELATAN berbatasan dengan : SUPANGAT
- Sebelah BARAT berbatasan dengan : AGUSTINUS BENI
d. Diatas tanah tersebut terdapat : Tanam tumbuh

2. Penguasaan / pemilikan tanah tersebut, Saya kuasai sejak tahun 1992 terus menerus yang
berasal dari tanah warisan orang tua Almarhum V. Thalib.

3. Tanah tersebut secara fisik saya kuasai dan saya pergunakan / usahakan sendiri untuk kebun.

4. Tanah tersebut :
a. Tidak dalam keadaan sengketa baik sengketa Peradilan maupun Non Peradilan dan
tidak
sebagai Sita jaminan sebagai objek eksekusi peradilan .
b. Bukan merupakan harta warisan yang belum terbagi.
c. Tidak dibebani hak tanggungan atau juga digadaikan serta tidak dijadikan jaminan kepada
pihak
lain.

Bahwa pernyataan saya ini disaksikan 2 ( dua ) orang saksi yang dia dan saya kenal serta Benar-
benar mengetahui riwayat perolehan penguasaan / pemilikan tanah tersebut yaitu:
1. Nama / Umur : PUDENSIANA SUTINAH ( 53 th )
Kewarganegaraan : Indonesia
Pekerjaan : PNS
Alamat : Dusun Lape Desa Lape

2. Nama / Umur : EMIRENSIANA ( 54 th )

Kewarganegaraan : Indonesia
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Dusun Lape Desa Lape
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan saya bertanggung jawab
Sepenuhnya atas pernyataan ini, jika diperlukan saya sanggup mengangkat nama sumpah menurut agama/
kepercayaan saya. Apabila dikemudian hari terjadi perkara Perdata maupun Pidana atas tanah ini, maka
perkara tersebut merupakan tanggung jawab pribadi saya dengan tidak melibatkan Pejabat / Kantor
Bunut.

SAKSI-SAKSI Sanggau,
April 2023
1.PUDENSIANA SUTINAH ( )
Yang membuat pernyataan
Materai
10.000
2.EMIRENSIANA (…………….)

LEONARDUS

Mengetahui :
LURAH BUNUT

GORDIANUS, S.A.B
NIP.19751016 200604 1 015