SURAT PERNYATAAN PELEPASAN HAK ATAS TANAH

Pada hari ini Kamis, tanggal Dua, bulan Juni, tahun Dua Ribu Dua Puluh, kami yang bertanda
tangan di bawah ini :

1. Nama : YANSEN FELLE

Umur : 57 Tahun
Pekerjaan : Aparatus Sipil Negara (ASN)
Alamat : Jln. Yahim BTN Purwodadi RT 02 / RW 04, Kelurahan Dobonsolo
Bertindak untuk dan atas nama diri sendiri selaku pemilik atas sebidang Tanah Adat, dimana
las, letak dan batas-batasnya telah diuraikan dalam Surat Pernyataan Penguasaan Fisik Bidang
Tanah (Sporadik) yang diketahui dan disahkan Kepala Distrik Sentani. Selanjutnya disebut
PIHAK PERTAMA.

2. Nama : MUHAMAD ABAS

Umur : 43 Tahun
Alamat : Aparatur Sipil Negara (ASN)
Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.

PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA telah mengikat diri dalam Pernyataan Pelepasan Hak Atas
Tanah Adat. Selanjutnya diterangkan bahwa antara PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA telah
mengadakan pembicaraan dan perundingan secara musyawarah mufakat mengenai tanah tersebut
dengan dasar-dasar dan ketentuan-ketentuan sebagai berikut :

Pasal 1
PIHAK PERTAMA dengan ini melepaskan segala hak dan kepentingan atas tanah tersebut, termasuk
tanaman serta benda-benda lain yang berada di atas tanah tersebut kepada PIHAK KEDUA, dan
PIHAK KEDUA telah menerima kepemilikan ha katas tanah tersebut dari PIHAK PERTAMA sebagai
alas hak untuk melengkapi kepemilikan ha katas tanah tersebut, selanjutnya oleh PIHAK KEDUA akan
didaftarkan ke Kantor Pertanahan Kabupaten Jayapura untuk memperoleh hak milik.

Pasal 2
PIHAK PERTAMA telah menerima uang tunai senilai yang tercantum dalam kuitansi yang
ditandatangani oleh PIHAK PERTAMA sebagai pembayaran ganti rugi tanah (harga tanah) dari
PIHAK KEDUA untuk memperoleh hak milik sebagaimana terlampir, dan kuitansi tersebut merupakan
bagian dari Surat Pernyataan Pelepasan Hak Atas Tanah Adat tersebut.

Pasal 3
Bahwa hanya PIHAK PERTAMA yang berhak dan berwenang untuk melakukan Pelepasan Hak Atas
Tanah tersebut dan tidak ada pihak lain yang ikut mempunyai hak atas tanah tersebut.

Pasal 4
Bahwa hanya obyek hukum yang diuraikan dalam Surat Pernyataan Penguasaan Fisik Bidang Tanah
(Sporadik) sudah menjadi milik PIHAK KEDUA, dan segala kerugian dari PIHAK KEDUA adalah
sebagai konsekuensi logis yang harus diselesaikan oleh PIHAK KEDUA selama proses transaksi jual
beli sebagaimana yang telah disepakati bersama.

Pasal 5
PIHAK PERTAMA menjamin kepada PIHAK KEDUA bahwa baik sekarang maupun dikemudian hari
bilamana ada tuntutan / gugatan yang akan timbul dari pihak lain, maka PIHAK PERTAMA bersama
dengan para saksi akan bertanggung jawab tanpa melibatkan PIHAK KEDUA.
Demikian Surat Pernyataan Pelepasan Hak Atas Tanah Adat yang dibuat dan ditanda tangani di atas
kertas bermeterai sepuluh ribu rupiah.

Dibuat di : Sentani
Pada Tanggal : 02 Juni 2022

PIHAK KEDUA, PIHAK PERTAMA,

MUHAMAD ABAS YANSEN FELLE

SAKSI-SAKSI

1. YOSIS FELLE 1. …………………

Akhona

2. YUSAK FELLE 2. …………………

Akhona

3. OBATA FELLE 3. …………………

Akhona

4. LODEWEYEK FELLE 4. …………………

Akhona

Mengetahui, Mengesahkan,
LURAH DOBONSOLO KEPALA DISTRIK SENTANI

YUNUS PANGKALI
Pembina
Nip. 19690603 199603 1 006
 SURAT PERNYATAAN PENGUASAAN FISIK
SEBIDANG TANAH (SPORADIK)

Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama : MUHAMAD ABAS

Umur : 43 Tahun
Pekerjaan : Aparatur Sipil Negara (ASN)
NIK : 91030 11305790001
Alamat : BTN Purwodadi Blok A No. 27 RT 01 / RW 04, Kelurahan Dobonsolo

Dengan ini menyatakan bahwa saya dengan itikad baik telah menguasai sebidang tanah yang terletak di:

Jalan : Jl. Yahim BTN Purwodadi

Nama Tempat : Yaba
RT / RW : 02 / 04 Kelurahan Dobonsolo
Distrik : Sentani
Kabupaten : Jayapura
N.I.B :
Status Tanah : Tanah Adat Seluas ………
Dengan huruf (
Dipergunakan unuk : Membangun Rumah Tempat Tinggal

Batas-batas tanah :

Sebelah Utara :
Sebelah Timur :
Sebelah Selatan :
Sebelah Barat :

Bidang tanah adat tersebut saya peroleh dari Bapak Yansen Felle sejak tahun 2022, yang sampai saat ini
saya kuasai secara terus menerus, tidak dijadikan / menjadi jaminan suatu hutang dan tidak dalam sengketa.

Surat Pernyataan ini saya buat sebenarnya dengan penuh rasa tanggung jawab dan saya bersedia untuk
mengangkat sumpah bila diperlukan. Apabila ternyata pernyataan ini tidak benar, saya bersedia dituntut di
hadapan pihak-pihak yang berwenang.

Sentani, Juni 2022

Yang Membuat Pernyataan,

MUHAMAD ABAS

Saksi-saksi :
1. Nama : LODEWEYEK FELLE 2. Nama : YOSIS FELLE
Umur : 58 Tahun Umur : 54 Tahun
Pekerjaan : Aparatus Sipil Negara Pekerjaan : Aparatur Sipil Negara
Alamat : Jl. Yahim – Sentani Alamat : Jl. Yahim – Sentani

Tanda Tangan : ……………… Tanda Tangan : …………………

Mengetahui, telah dicatat dalam daftar

LURAH KELURAHAN DOBONSOLO, Nomor :
Tanggal :

YUNUS PANGKALI
Pembina
Nip. 19690603 199603 1 006
 TURUT MENJADI SAKSI

1. Nama : YOSIS FELLE

Tanda Tangan : ………………………

Jabatan Adat : AKHONA

2. Nama : YUSAK FELLE

Tanda Tangan : ………………………

Jabatan Adat : AKHONA

3. Nama : OBAJA FELLE

Tanda Tangan : …………………………

Jabatan Adat : AKHONA

CATATAN HUKUM (CATATAN YURIDIS) :

 UNTUK BIDANG TANAH INI, BILA MANA TERNYATA SUDAH ADA PELEPASAN HAK
ATAS TANAH SEBELUMNYA SEBAGAI BUKTI KEPEMILIKAN HAK ATAS TANAH
YANG SAH MENURUT HUKUM, SERTIFIKAT HAK ATAS TANAH PIHAK LAIN, ATAU
SEDANG DALAM SENGKETA DI PENGADILAN, MAKA SURAT PERNYATAAN
PENGUASAAN FISIK BIDANG TANAH (SPORADIK) INI BATAL DEMI HUKUM, DAN
KEPADA PIHAK-PIHAK YANG DIRUGIKAN DAPAT MENGADAKAN KLAIM KEPADA
PIHAK YANG MERUGIKAN BERDASARKAN PERATURAN PERUNDANG-UNDANGAN
YANG BERLAKU.

MENGETAHUI DAN MENGESAHKAN :

Dan telah dicatat dalam daftar
Nomor :
Tanggal :

KEPALA DISTRIK SENTANI