PEMERINTAHAN KABUPATEN SRAGEN

DINAS PENANAMAN MODAL DAN PELAYANAN TERPADU SATU PINTU

Jl.Raya Sukowati No.255 Telp. (0271) 892348, 891025 ( Ext. 235 )
SRAGEN

PERMOHONAN IJIN MENDIRIKAN BANGUNAN (IMB)

Nomor : ……………………....................
Kepada Yth.
Bupati Sragen
Lewat,
Kepala DPMPTSP
Di – SRAGEN

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : dr.H. Dukut Sarwandi HA, SpPD, FINASIM
(Untuk atas nama PT. AMAL SEHAT SRAGEN)
Tempat / Tgl Lahir : Sragen / 10 Juni 1966
Pekerjaan : Direktur RS Islam Amal Sehat Sragen
Alamat : JL. Piere Tendean RT 003 RW 004 Nglorog, Sragen
Dengan ini mengajukan permohonan ijin kepada Ibu Bupati Sragen, untuk
mendirikan bangunan : Rumah Sakit ISLAM AMAL SEHAT Sragen.
Dengan uraian kontruksi sebagai berikut :
Pondasi terdiri dari pasangan : Batu
Dinding terdiri dari pasangan : Bata
Rangka / kap terdiri dari : Baja
Atap terdiri dari : Genteng
Lantai terdiri dari : Keramik
Dari as jalan - berjarak - meter.
Bangunan tersebut akan kami dirikan diatas pekarangan hak MILIK SENDIRI.
Atas nama Ny. Hj.Suparmi Untung Wiyono yang terletak dikampung / dukuh Taman
Asri RT/RW 35 / 14, Desa / Kelurahan Kroyo, Kecamatan karangmalang ,
Kabupaten Sragen.
Sebagai pertimbangan Ibu Bupati Sragen, bersama ini kami lampirkan :
1. Fotocopy KTP / identitas diri lainnya,
2. Fotocopy sertipikat / surat keterangan status tanah dari pejabat yang
berwenang,
3. Fotocopy akta pendirian perusahaan bagi yang berbadan hukum,
4. Surat pernyataan tidak keberatan dari tetangga untuk bangunan bertingkat /
bangunan untuk usaha,
5. Fotocopy izin prinsip bagi yang diwajibkan,
6. Fotocopy izin lokasi bagi yang diwajibkan,
7. Dokumen pengelolaan lingkungan dan/ atau kajian analisis dampak lalu lintas
bagi yang diwajibkan,
8. Fotocopy pelunasan PBB tahun terakhir,
9. Perhitungan konstruksi beton/ baja bagi yang diwajibkan,
10. Fotocopy hasil penyelidikan tanah/ sondir bagi bangunan bertingkat lebih dari
2 (dua) lantai,
11. Gambar rencana lengkap rangkap 2 (dua).
Demikian atas terkabulnya permohonan ini kami haturkan terima kasih.
Sragen, 20 September 2018
Mengetahui
Hormat kami, Kepala Desa/Kelurahan Camat
Kroyo Karangmalang

dr.Dukut SHA, SpPD, FINASIM ( ) ( )

 PEMERINTAHAN KABUPATEN SRAGEN
DINAS PENANAMAN MODAL DAN PELAYANAN TERPADU SATU PINTU
Jl.Raya Sukowati No.255 Telp. (0271) 892348, 891025 ( Ext. 235 )
SRAGEN

SURAT PERNYATAAN KEPEMILIKAN TANAH

Yang bertanda tangan dibawah ini kami :

Nama : Ny. Hj. Suparmi Untung Wiyono

Alamat : Kp/Dk Kampung Buaran Kel/Ds Cakung Timur
Kec. Cakung Kabupaten/ Kota Jakarta Timur

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa kami mempunyai tanah

pekarangan atas nama : Ny. Hj. Suparmi Untung Wiyono , tidak keberatan untuk
didirikan bangunan: Rumah Sakit Islam Amal Sehat Sragen oleh :

Nama : dr.H. Dukut Sarwandi HA, SpPD, FINASIM

Alamat : JL. Piere Tendean RT 003 RW 004 Nglorog, Sragen

Dengan ketentuan, asal pemohon menepati/mentaati segala peraturan yang

ditentukan oleh yang berwajib.

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sesungguhnya dan dari
kesungguhan pernyataan ini kami bubuhkan tanda tangan dibawah ini.

Sragen, 20 September 2018

Yang membuat pernyataan Mengetahui

Lurah Desa/Kepala Kelurahan
Kroyo
Materai 6000

Ny. Hj. Suparmi Untung Wiyono ( )

 PEMERINTAHAN KABUPATEN SRAGEN
DINAS PENANAMAN MODAL DAN PELAYANAN TERPADU SATU PINTU
Jl.Raya Sukowati No.255 Telp. (0271) 892348, 891025 ( Ext. 235 )
SRAGEN

SURAT PERNYATAAN PERSETUJUAN TETANGGA

Yang bertanda tangan di bawah ini kami tetangga terdekat dari Saudara :
Nama : dr.H. Dukut Sarwandi HA, SpPD, FINASIM
Alamat : JL. Piere Tendean RT 003 RW 004 Nglorog, Sragen

Yang mendirikan bangunan

1. Sebelah Utara :
2. Sebelah Timur :

3. Sebelah Barat : Gedung RSI Amal Sehat

4. Sebelah Selatan : 1. Ibu Giyono
5. Sebelah Selatan : 2. Ibu F Ngadiyo

Menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa kami tidak keberatan dan menyetujui

akan didirikan bangunan tersebut, asalkan pemohon menepati atau mentaati
segala peraturan yang ditentukan oleh yang berwajib.

Para Tetangga
1. Sebelah Utara 2. Sebelah Timur

3. Sebelah Selatan 4. Sebelah Barat

(Ibu Giyono) (Ibu F. Ngadiyo) Gedung RSI Amal Sehat

Sragen, 20 September 2018

Mengetahui
Lurah Desa / Kepala
Kelurahan
Kroyo

( )
 PEMERINTAHAN KABUPATEN SRAGEN
DINAS PENANAMAN MODALDAN PELAYANAN TERPADU SATU PINTU
Jl.Raya Sukowati No.255 Telp. (0271) 892348, 891025 ( Ext. 235 )
SRAGEN

SURAT PERNYATAAN SUMUR RESAPAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Ny. Hj. Suparmi Untung Wiyono

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Tempat / Tgl Lahir : Solo. 11 Oktober 1954
Alamat : Kampung Buaran RT.008 / 002
Cakung , Jakarta Timur

Dengan ini saya menyatakan bahwa sehubungan dengan permohonan Ijin

Mendirikan Bangunan (IMB) Rumah Sakit Islam Amal Sehat Sragen atas nama
saya yang berlokasi Dk/Kp Taman Asri, Ds/Kel Kroyo, Kec Karangmalang, Kab.
Sragen di atas tanah Hak Milik Nomor 518 atas nama Ny. Hj. Suparmi Untung
Wiyono, saya bersedia membuat sumur resapan sesuai dengan ketentuan yang
berlaku sebagai upaya untuk menjaga kelestarian lingkungan / sumber daya air.

Apabila saya tidak mematuhi atau mengingkari pernyataan ini, saya sanggup untuk
menerima sanksi sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang
berlaku dan ijin dapat ditinjau ulang oleh Pemerintah.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya.

Sragen, 20 September 2018

Yang Menyatakan Mengetahui

Kepala Desa / Kelurahan
Kroyo

Ny. Hj. Suparmi Untung Wiyono ( )

 SURAT PERNYATAAN
MENGGUNAKAN PERENCANA KONSTRUKSI BERSERTIFIKAT

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr.H. Dukut Sarwandi HA, SpPD, FINASIM

Tempat / Tgl Lahir : Sragen / 10 Juni 1966
Pekerjaan : Direktur RS Islam Amal Sehat Sragen
Alamat : JL. Piere Tendean RT 003 RW 004 Nglorog, Sragen
( bertindak atas nama PT. AMAL SEHAT SRAGEN )

Dengan ini menyatakan bahwa :

1. Apabila dikemudian hari di temui dokumen-dokumen yang telah kami

berikan tidak benar dan sah, maka kami bersedia di kenakan sanksi sesuai
dengan ketentuan yang berlaku.
2. Saya bersedia menggunakan penyedia jasa perencanaan dengan data
sebagai berikut :
a. Nama Perusahaan : PT. MEDISAIN DADI SEMPURNA
b. Alamat : Jl. Tumpang Raya No. 50 Semarang
50233
c. Nama Penanggung jawab
Perusahaan : Ir. Lies Herawati, IAI
Perencanaan Arsitektur : Johanes Indrawan Wahyudi, IAI
Nomor Sertifikat Keahlian : 11.101.2.027.11.1158872
Nomor Ijin bekerja Perencana :
d. Nama Penanggung jawab
Perencanaan Struktur : Fuadi Umar Jani, ST
Nomor Sertifikat Keahlian : 1.2.201.2.088.11.1075191
Nomor Ijin Bekerja Perencana :
e. Nama Penanggung jawab
Perencanaan Utilitas : Ir. Sugeng Tirta Atmaja, MT
(Mekanikal / Elektrikal)
Nomor Sertifikat Keahlian : 1.3.301.2.088.11.1039062
Nomor Ijin Bekerja Perencana :

Demikian Surat Pernyataan ini di buat dengan sebenarnya, tanpa ada paksaan
dari pihak manapun juga.

Sragen, 20 September 2018

Pemohon,

dr.H.Dukut Sarwandi HA, SpPD FINASIM

 SURAT PERNYATAAN
MENGGUNAKAN PERSYARATAN POKOK TAHAN GEMPA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr.H. Dukut Sarwandi HA, SpPD, FINASIM

Tempat / Tgl Lahir : Sragen / 10 Juni 1966
Pekerjaan : Direktur RS Islam Amal Sehat Sragen
Alamat : JL. Piere Tendean RT 003 RW 004 Nglorog, Sragen
( bertindak atas nama PT. AMAL SEHAT SRAGEN )

Dengan menyatakan bahwa :

1. Saya bersedia memenuhi persyaratan tahan gempa yang telah di tetapkan

oleh Pemerintah

2. Apabila di kemudian hari ditemui bahwa dokumen-dokumen yang telah kami

berikan tidak benar dan sah, maka kami bersedia di kenakan sanksi sesuai
ketentuan yang berlaku.

Demikian Surat Pernyataan ini di buat dengan sebenarnya, tanpa ada paksaan
dari pihak manapun juga.

Sragen, 20 September 2018

Pemohon,

dr.H.Dukut Sarwandi HA, SpPD FINASIM

 Kepada
Nomor : 866/RSI.AS/IX/2018 Yth. Ketua BKPRD Kabupaten Sragen
Lampiran : 1 berkas
Perihal : Permohonan di -
Rekomendasi SRAGEN

Dengan Hormat,
Berdasarkan Peraturan Bupati Sragen Nomor 13 Tahun 2018 tentang Izin
Pemanfaatan Ruang, bersama ini kami mengajukan rekomendasi izin pemanfaatan
ruang untuk keperluan (izin lokasi/ izin perubahan penggunaan tanah (perubahan
status tanah/ perubahan pemanfaatan tanah) / penetapan lokasi)* dengan keterangan
sebagai berikut :
Keterangan Pemohon :
Nama : dr.H. Dukut Sarwandi HA, SpPD, FINASIM
Alamat : JL. Piere Tendean RT 003 RW 004 Nglorog, Sragen
Pekerjaan : Direktur RS Islam Amal Sehat Sragen
No. Identitas : 3314101006660001
No. Telepon / HP : (0271) 891977
Bertindak untuk dan atas nama : PT. AMAL SEHAT SRAGEN
Keterangan tentang Tanah :
Luas tanah seluruhnya : 1.405 m2
Luas tanah yang dimohon : 1.405 m2
Bukti penguasaan tanah : HM No. 518 Atas Nama Ny.Hj. Suparmi Untung Wiyono
Terletak di Taman Asri RT 35 RW 14
Surat Ukur No. 878/Kroyo/2002 Tanggal 25 Jan 2002
Daftar Isian 208 No. 18393 Tanggal 28 Mei 2018 dan
Daftar Isian 307 No. 35288 Tanggal 28 Mei 2018
Letak tanah : Taman Asri RT.35/14 Desa Kroyo,
Kec Karangmalang Kab. Sragen
Untuk melengkapi permohonan tersebut, bersama ini kami lampirkan :
1. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP);
2. Fotocopy tanda bukti penggunaan hak atas tanah;
3. Fotocopy SPPT PBB tanah yang dimohon tahun terakhir;
4. Fotocopy akte pendirian perusahaan (untuk badan hukum);
5. Fotocopy Kartu Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP)
6. Uraian rencana proyek (proposal) kecuali permohonan untuk rekomendasi
perubahan pemanfaatan tanah;
7. Surat keterangan Surat Keterangan Peruntukan Ruang, kecuali permohonan
untuk rekomendasi perubahan pemanfaatan tanah;
8. Gambar rencana pembangunan.
Apabila permohonan rekomendasi tersebut dikabulkan, maka kami sanggup dan
bersedia memenuhi segala persyaratan-persyaratan yang ditentukan.
Demikian permohonan ini kami buat dengan sebenarnya dan atas perhatian serta
bantuannya disampaikan terima kasih.

Pemohon

dr.H.Dukut Sarwandi HA, SpPD, FINASIM

* Coret yang tidak perlu

 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini saya :

Nama :dr.H. Dukut Sarwandi HA, SpPD, FINASIM

Umur :52 Tahun
Pekerjaan :Direktur RS Islam Amal Sehat Sragen
Bertindak untuk dan atas nama :PT. AMAL SEHAT SRAGEN
Alamat :JL. Piere Tendean RT 003 RW 004 Nglorog,
Sragen
Letak tanah dan tujuan penggunaan / peruntukan ruang adalah sebagai berikut :

Penggunaan tanah saat dimohon : Tanah Lapang

Luas Tanah
Rencana Penggunaan tanah
Luas tanah yang dimohon
Letak tanah yang dimohon
: 1.405 m2
: untuk Bangunan Bertingkat ( Lantai 6)
: 1.405 m2
: Taman Asri RT.35 / 14 Kroyo,
Kec. Karang malang Kab. Sragen

Dengan ini menyatakan bahwa apabila permohonan Izin Lokasi / Izin

Perubahan Penggunaan Tanah / Ijin Penggunaan Pemanfaatan Tanah / Penetapan
Lokasi dikabulkan*, maka saya berjanji untuk melaksanakan pembangunan sesuai
dengan surat Izin yang telah diterbitkan.

Apabila saya tidak mengindahkan / melaksanakan atau menyimpang dari

ketentuan diatas, maka saya bersedia mengembalikan fungsi ruang seperti semula,
serta saya sadar bahwa Rekomendasi yang saya terima tersebut batal demi hukum.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan penuh tanggung jawab, untuk
dipergunakan sebaik-baiknya dan ditanda-tangani di atas materai yang cukup.

Keterangan :
*pilih salah Satu
Sragen, 20 September 2018

Yang membuat pernyataan,

Materai
Rp. 6000,-

dr. H. Dukut Sarwandi HA, SpPD, FINASIM

 SKETSA LOKASI TANAH YANG DIMOHON

Nama Pemohon : dr.H. Dukut Sarwandi HA, SpPD, FINASIM

Luas tanah yang dimohon : 1.405 m2
Letak tanah yang dimohon : Dukuh / Kampung : Taman Asri
RT / RW : 35 / 14
Desa / Kelurahan : Kroyo
Kecamatan : Karang Malang
Kabupaten : Sragen