LAPORAN BULANAN

INFEKSI MENULAR SEKSUAL

UPK RSU AMAL SEHAT
Kab/Kota SRAGEN
Provinsi JAWA TENGAH
Laki-laki Perempuan
No Variabel Jumla Jumla Total
<1 .5-,14 15-19 20-24 25-49 ≥50 <1 .1-,14 15-19 20-24 25-49 ≥50 WPS PPS
h h
1 Jumlah kunjungan layanan IMS
2 Jumlah pasien baru yang berkunjung
3 Jumlah pasien yang berkunjung
4 Jumlah pasien IMS yang ditemukan
4 Jumlah pasien IMS yang diobat
5 Jumlah kasus IMS yang ditemukan
6 Jumlah kasus IMS yang diobat
7 Jumlah pasien yang di tes sifilis
8 Jumlah pasien sifilis yang diobat
9 Jumlah orang yang di beri kondom
10 Jumlah kondom yang diberikan
11 Jumlah pasien yang dirujuk ke layanan konseling dan test HIV
12 Jumlah bumil yang berkunjung pertama kali (K1) ke ANC
13 Jumlah bumil yang berkunjung pertama kali (K1) ke ANC dan tes sifilis
14 Jumlah bumil yang sifilis
15 Jumlah bumil yang sifilis yang diobat
16 Jumlah pasien yang berkunjung bulan ini yang dirujuk oleh LSM
A PENDEKATAN SINDROM/KLINIS
1 Duh tubuh vagina
2 Duh tubuh uretra
3 Ulkus genital
4 Bubo inguinal
5 Penyakit radang panggul
6 Pembengkakan skrotum
7 Tumbuhan genital/vegetasi
8 Konjungtvits Neonatorum
9 Duh Tubuh Anus
Jumlah
B PENDEKATAN LABORATORIUM
1 Sifilis Dini
2 Sifilis Lanjut
3 Gonore
4 Uretrits Gonore
5 Urethrits Non Gonore
6 Servisits / Proctts
7 LGV
8 Trikomoniasis
9 Herpes Genital
JUMLAH
Lain-lain (BV, Bubo Kondilomata, LGV)
 HA-UPK-2

Bulan
Tahun :
Kelompok Rist
Pasang Pelang Lain2 Total
Waria LSL IDU WBP an Rist gan PS
...............................................................................................
Pimpinan/Kepala/Direktur UPK : ............................................

Nama/tanda tangan/ cap :

..............................................................................................
NIP/ NRPTT. ..........................................................................
 KONSELI
UPK RSI AMAL SEHAT SRAGEN
Kab. / Kota SRAGEN
Provinsi JAWA TENGAH

Laki-laki
No Variabel
<4 5-4 15-19 20-24 25-49 ≥50 Jumlah <4

1 Jumlah orang yang berkunjung bulan ini 0 0 0 0 0 0 0 0

2 Jumlah orang baru yang berkunjung bulan ini 0 0 0 0 0 0 0 0
Jumlah orang yang baru yang berkunjung bulan ini yang dirujuk
3 oleh LSM 00 0 0 0 0 0 0
4 Jumlah orang yang diberi pra tes konseling 0 0 0 0 0 0 0 0
5 Jumlah orang yang ditestng HIV 0 0 0 0 0 0 0 0
6 Jumlah orang yang diberi pasca-test konseling dan menerima hasil
0 0 0 0 0 0 0 0
7 Jumlah orang yang HIV positf 0 0 0 0 0 0 0 0
8 Jumlah ibu hamil yang di test HIV 0
9 Jumlah ibu hamil yang HIV positf dan menerima hasil 0
10 Jumlah ibu hamil yang HIV positf dan menerima hasil
11 Jumlah orang yang HIV positf dirujuk ke PDP (CST) 0 0 0 0 0 0 0 0

12 Jumlah orang yang HIV positf dirujuk ke petugas (staf LSM,

Manager kasus, kader). 0 0 0 0 0 0 0 0
13 Jumlah ibu hamil HIV positf dirujuk ke PDPdan PPIA 0
14 Jumlah orang HIV positf diskrining gejala TB 0 0 0 0 0 0 0 0
15 Jumlah kondom yang diberikan ke klient 0 0 0 0 0 0 0 0
16 Jumlah orang yang diberi pasca tes konseling dan menerima hasil
yang dirujuk LSM 0 0 0 0 0 0 0 0
 LAPORAN BULANAN
HA-UPK-1
KONSELING DAN TESTING SUKARELA (KTS/VCT)

Bulan APRIL
Tahun 2017
Perempuan Kelompok Rist
Total Pasanga Pelangg Total
5-4 15-19 20-24 25-49 ≥50 Jumlah WPS PPS Waria LSL IDU n Rist an PS Lain2

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

SRAGEN, 28 APRIL 2017

DIREKTUR
RSI AMAL SEHAT SRAGEN

dr. H. DUKUT SARWANDI HA,Sp.PD.FINASIM

 L
UPK RSI AMAL SEHAT SRAGEN KONSELING DA
KAB./KOTA SRAGEN
PROVINSI JAWA TENGAH

Laki-laki
No Variabel Jumla
<4 5-14 15-19 20-24 25-49 ≥50 <4
h
1 Jumlah orang yang berkunjung bulan ini 0 0 0 0 0 0 0 0
2 Jumlah orang baru yang berkunjung bulan ini 0 0 0 0 0 0 0 0
3 Jumlah orang yang baru yang berkunjung bulan ini yang dirujuk oleh LSM 00 0 0 0 0 0 0
4 Jumlah orang yang diberi pra tes konseling 0 0 0 0 0 0 0 0
5 Jumlah orang yang ditestng HIV 0 0 0 0 0 0 0 0
6 Jumlah orang yang diberi pasca-test konseling dan menerima hasil 0 0 0 0 0 0 0 0
7 Jumlah orang yang HIV positf 0 0 0 0 0 0 0 0
8 Jumlah ibu hamil yang di test HIV 0
9 Jumlah ibu hamil yang HIV positf dan menerima hasil 0
10 Jumlah ibu hamil yang HIV positf dan menerima hasil 0
11 Jumlah
Jumlah orang
orang yang
yang HIV
HIV positf
positf dirujuk
dirujuk ke
ke PDP (CST)
petugas pendukung (staf LSM, manajer 0 0 0 0 0 0 0 0
12 kasus, kader) 0 0 0 0 0 0 0 0
13 Jumlah ibu hamil HIV positf dirujuk ke PDP dan PPIA O
14 Jumlah orang HIV positf diskrining gejala TB 0 0 0 0 0 0 0 0
15 Jumlah kondom yang diberikan ke klient 0 0 0 0 0 0 0 0
16 Jumlah orang yang diberi pasca tes konseling dan menerima hasil yang dirujuk LSM 0 0 0 0 0 0 0 0

Konseling dan Tes Inisiatf Petuga

Laki-laki
No Variabel
<4 5-14 15-19 20-24 25-49 ≥50 Jumlah <4
1 Jumlah orang yang ditawarkan tes HIV 0 0 0 0 1 2 3 0
2 Jumlah orang yang dites HIV 0 0 0 0 1 2 3 0
3 Jumlah orang yang menerima hasil tes 0 0 0 0 1 2 3 0
4 Jumlah orang yang HIV positf 0 0 0 0 1 0 1 0
5 Jumlah orang yang dirujuk ke konseling lanjutan 0 0 0 0 1 0 1 0
6 Jumlah orang HIV positf dirujuk ke PDP 0 0 0 0 1 0 1 0
7 Jumlah orang HIV positf diskrining gejala TB 0 0 0 0 0 0 0 0
8 Jumlah bumil yang ditawarkan tes HIV 0
9 Jumlah bumil yang ditest HIVdan menerima hasil 0
10 Jumlah bumil yang HIV positf dan menerima hasil 0
11 Jumlah bumil yang mengetahui status HIV pasangannya 0
12 Jumlah bumil Tb yang ditawarkan tes HIV 0
13 Jumlah bumil Tb yang di tes Hiv 0
14 Jumlah bumil Tb yang Hiv positf 0
15 Jumlah bumil sifilis yang di tawarkan tes Hiv 0
16 Jumlah bumil sifilis yang dites Hiv 0
17 Jumlah bumil sifilis yang hiv positf 0
18 Jumlah bumil Hiv positf yang dirujuk ke PDP dan PPIA 0
19 Jumlah kondom yang diberikan Klien 0 0 0 0 20 0 20 0
 LAPORAN BULANAN
HA-UPK-1
KONSELING DAN TESTING SUKARELA (KTS/VCT)

Bulan JUNI
Tahun 2018
Perempuan Kelompok Rist
Total Pasang Pelang Lain2 Total
5 - 14 15-19 20-24 25-49 ≥50 Jumlah WPS PPS Waria LSL IDU an Rist gan PS
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

n Tes Inisiatf Petugas (KTIP)

Perempuan Penyakit Terkait Pasien Wast
Total Toksopl ng Lainn Total
Diare Kandid Derm LGV
5-14 15-19 20-24 25-49 ≥50 Jumlah TB PCP Herpes
iasis atts asmosis Syndr ya
0 1 9 26 0 36 39 8 1 1 0 0 0 0 0 ome0 29 39
0 1 9 26 0 36 39 8 1 1 0 0 0 0 0 0 29 39
0 1 9 26 0 36 39 8 1 1 0 0 0 0 0 0 29 39
0 0 0 1 0 1 2 0 1 1 0 0 0 0 0 0 0 2
0 0 0 1 0 1 2 0 1 1 0 0 0 0 0 0 0 2
0 0 0 1 0 1 2 0 1 1 0 0 0 0 0 0 0 2
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 1 9 25 0 35 35 0 0 0 0 0 0 0 0 0 35 35
0 1 9 25 0 35 35 0 0 0 0 0 0 0 0 0 35 35
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 20 0 20 40 40 20 20 0 0 0 0 0 0 0 80

SRAGEN , 28 JUNI 2018

DIREKTUR RS ISLAM AMAL SEHAT SRAGEN

dr. H. DUKUT SARWANDI HA,Sp.PD,FINASIM

 LAPORAN BULANAN
PENCEGAHAN PENULARAN HIV DARI IBU KE ANAK (PMTCT)

UPK :
Kabupaten/Kota :
Provinsi :

Kelompok Umur (Perempuan)

No Variabel
<15 15-19 20-24 25-49 ≥50

1 Jumlah Ibu Hamil HIV positf yang berkunjung bulan ini

2 Jumlah
ARV
Ibu hamil dengan HIV positf menerima pengobatan

3 Jumlah Ibu Hamil dengan HIV positf yang mendapat Profilaksis

Kotrimoksasol

4 Jumlah Ibu Hamil dengan HIV positf bersalin di :

4.1 Ibu Hamil dengan HIV bersalin melalui Seksio sesarea

5 Jumlah Kondom yang diberikan ke klien

No Bayi - Balita Perempuan Laki-laki

<1 1-4 Jml <1 1-4
6 Jumlah bayi lahir hidup dari ibu HIV positf

7 Jumlah bayi lahir dari ibu HIV positf diperiksa HIV (PCR)

8 Jumlah
positf
bayi lahir dari ibu HIV positf diperiksa HIV (PCR), hasil HIV

9 Jumlah bayi lahir dari ibu HIV positf dan mendapat Profilaksis
Kotrimoksasol

10 Jumlah bayi lahir dari ibu HIV positf dan mendapat Profilaksis ARV

11 Jumlah
(PASI)
bayi lahir dari ibu HIV positf mendapat Penggant Air Susu Ibu

12 Jumlah bayi lahir dari ibu HIV positf yg mendapat ASI eksklusif

13 Jumlah Balita yang lahir dari ibu HIV positf diperiksa HIV

14 Jumlah
positf
Balita yang lahir dari ibu HIV positf diperiksa HIV, hasil hiv

...............................................................
Pimpinan/Kepala/Direktur UPK : .......

Nama/tanda tangan/ cap

.........................................................
NIP/NRPTT. .....................................
 HA-UPK-4
AK (PMTCT)

Bulan :
Tahun :

Perempuan) Kelompok Risiko

Jml WPS IDU Lain2

Laki-laki Total
Jml

.........................................................................
nan/Kepala/Direktur UPK : ..........................

Nama/tanda tangan/ cap :

...................................................................
/NRPTT. .....................................................
 LAPORAN BULANAN
PERAWATAN HIV DAN ART

UPK :
Kab/Kota :
Provinsi :

Laki-laki
No Variabel
<1 1-14 15-19 20-24 25-49 ≥50 Jumlah <1 1-14
1 Masuk dalam perawatan HIV
0
1.1 Jumlah kumulatif orang yang pernah masuk perawatan HIV s/d akhir bulan lalu

1.2 Jumlah orang baru yang masuk (termasuk rujuk masuk ) selama bulan ini

1.3 Jumlah orang yang rujuk keluar perawatan HIV selama bulan ini

1.4 Jumlah kumulatif orang yang pernah masuk perawatan HIV s/d akhir bulan ini

1.5 Jumlah kumulatif ibu hamil yang pernah masuk perawatan HIV s/d akhir bulan lalu
1.6 Jumlah ibu hamil baru yang masuk (termasuk rujuk masuk) selama bulan ini
1.7 Jumlah ibu hamil yang rujuk keluar perawatan HIV selama bulan ini

1.8 Jumlah kumulatif ibu hamil yang pernah masuk perawatan HIV s/d akhir bulan ini

1.9 Jumlah orang yang berkunjung ke perawatan HIV (termasuk ibu hamil) selama bulan ini

2 Memenuhi syarat secara medis untuk ART

2.1 Jumlah kumulatif orang yang memenuhi syarat untuk ART s/d akhir bulan lalu

2.2 Jumlah orang baru yang memenuhi syarat untuk ART selama bulan ini

2.3 Jumlah orang yang rujuk keluar dan memenuhi syarat untuk ART selama bulan ini
2.4 Jumlah kumulatif orang yang memenuhi syarat untuk ART s/d akhir bulan ini
Jumlah kumulatif orang yang memenuhi syarat untuk ART tetapi belum memulai ART s/d
2.5
akhir bulan ini
2.6 Jumlah kumulatif ibu hamil yang memenuhi syarat untuk ART s/d akhir bulan lalu
 Jumlah ibu hamil baru yang memenuhi syarat untuk ART (termasuk rujuk masuk) selama
2.7
bulan ini
2.8 Jumlah ibu hamil yang rujuk keluar dan memenuhi syarat untuk ART selama bulan ini

2.9 Jumlah kumulatif ibu hamil yang memenuhi syarat untuk ART s/d akhir bulan ini
Jumlah kumulatif ibu hamil yang memenuhi syarat untuk ART tetapi belum memulai ART
2.10
s/d akhir bulan ini
3 Masuk dengan ART
3.1 Jumlah kumulatif orang yang pernah memulai ART s/d akhir bulan lalu
3.2 Jumlah orang baru yang memulai ART selama bulan ini
3.3 Jumlah orang dengan ART yang dirujuk masuk bulan ini
3.4 Jumlah kumulatif orang yang pernah memulai ART s/d akhir bulan ini
3.5 Jumlah kumulatif ibu hamil yang pernah memulai ART s/d akhir bulan lalu
3.6 Jumlah ibu hamil baru yang memulai ART selama bulan ini
3.7 Jumlah ibu hamil dengan ART yang dirujuk masuk bulan ini
3.8 Jumlah kumulatif ibu hamil yang pernah memulai ART s/d akhir bulan ini
4 Dampak ART
4.1 Jumlah kumulatif yang dilaporkan meninggal dunia s/d akhir bulan ini
4.2 Jumlah kumulatif yang pasti menghentikan ART s/d akhir bulan ini
4.3 Jumlah kumulatif yang tidak hadir dan lolos follow-up > 3 bulan s/d akhir bulan ini
Laki-laki
No Variabel
<1 1-14 15-19 20-24 25-49 ≥50 Jumlah <1 1-14
1 Masuk dalam perawatan HIV
4.4 Jumlah kumulatif yang dirujuk keluar dengan ART s/d akhir bulan ini
4.5 Jumlah kumulatif orang dengan ART s/d akhir bulan ini
4.5.1. Diantara mereka, jumlah yang masih dengan rejimen lini ke-1 orisinal
4.5.2. Jumlah yang substitusi dalam rejimen lini ke-1
4.5.3. Jumlah Switch ke rejimen lini ke-2
4.6 Jumlah kumulatif ibu hamil yang dilaporkan meninggal dunia s/d akhir bulan ini
4.7 Jumlah kumulatif ibu hamil yang pasti menghentikan ART s/d akhir bulan ini
Jumlah kumulatif ibu hamil yang tidak hadir dan lolos follow-up > 3 bulan s/d akhir bulan
4.8 ini
4.9 Jumlah kumulatif ibu hamil yang dirujuk keluar dengan ART s/d akhir bulan ini
4.10 Jumlah kumulatif ibu hamil dengan ART s/d akhir bulan ini
4.10.1. Diantara mereka, jumlah yang masih dengan rejimen lini ke-1 orisinal
4.10.2. Jumlah yang substitusi dalam rejimen lini ke-1
4.10.3. Jumlah Switch ke rejimen lini ke-2
5 ADHERENCE PENGOBATAN
5.1 Jumlah pasien yang dinilai adherence selama bulan ini
 5.2 Dari yang dinilai adherencenya, derajat adherence pada akhir bulan ini :
5.2.1. < 3 dosis tidak diminum dalam periode 30 hari (> 95%)
5.2.2. 3 - 12 dosis tidak diminum dalam periode 30 hari (80-85%)
5.2.3. > 12 dosis tidak diminum dalam periode 30 hari (< 80%)
6 KOINFEKSI TB-HIV
6.1 Jumlah Odha yang diskrining status TB selama bulan ini
6.2 Jumlah kumulatif koinfeksi TB-HIV s/d akhir bulan lalu
6.3 Jumlah kasus baru koinfeksi TB-HIV selama bulan ini
6.4 Jumlah kumulatif koinfeksi TB-HIV s/d akhir bulan ini
Jumlah kasus baru koinfeksi TB-HIV dan mendapatkan terapi TB dan ARV selama bulan
6.5
ini
7 PROFILAKSIS KOTRIMOKSAZOL
7.1 Jumlah kumulatif orang dengan profilaksis kotrimoksazol s/d akhir bulan lalu
7.2 Jumlah orang yang baru mendapat profilaksis kotrimoksazol selama bulan ini
7.3 Jumlah kumulatif orang dengan profilaksis kotrimoksazol s/d akhir bulan ini
7.4 Jumlah kumulatif ibu hamil dengan profilaksis kotrimoksazol s/d akhir bulan lalu
7.5 Jumlah ibu hamil yang baru mendapat profilaksis kotrimoksazol selama bulan ini
7.6 Jumlah kumulatif ibu hamil dengan profilaksis kotrimoksazol s/d akhir bulan ini
7.7 Jumlah orang yang sedang mendapat kotrimoksazol selama bulan ini
8 JUMLAH KONDOM YANG DIBERIKAN KLIEN
9 PENGOBATAN PENCEGAHAN INH (PP INH)
9.1 Jumlah yangmemenuhi syarat untuk PP INH selama bulan ini
9.2 Jumlah ODHA yang memulai PP INH selama bulan ini (ODHA baru masukperawatan dan
sedang dalam perawatan)
9.2.1 Jumlah yang memulai PP INH di antara ODHA yang baru masuk perawatan bulan ini
 HA-UPK-8A

Bulan :
Tahun :

Perempuan
Total
15-19 20-24 25-49 ≥50 Jumlah

0 0
 Perempuan
Total
15-19 20-24 25-49 ≥50 Jumlah
 Nama Fasyankes : ......................................................

Surat Rujukan Klien Ke LSM

ID Klien ___________________________
Jenis Kelamin ___________________________ Umur : __________ tahun
Alamat ____________________________________________________________
Tipe Klien * ___________________________

Dengan ini klien tersebut di atas dirujuk ke petugas pendamping ODHA dari LSM
Untuk mendapat dukungan psikososial selanjutnya.

Nama LSM ______________________________________________________________

Terima Kasih

Petugas LSM TGL : ________________________

yg menerima rujukan Petugas Fasyankes yg merujuk

(...................................) (................................)

* form REF-01, dikumpulkan dan disimpan oleh petugas LSM

Tipe Klien * : lihat petunjuk pengisian
 Nama Fasyankes : ......................................................

REF-01 Surat Rujukan Klien Ke LSM

ID Klien ___________________________
_________ tahun Jenis Kelamin ___________________________
__________________ Alamat __________________________________________
Tipe Klien * ___________________________

Dengan ini klien tersebut di atas dirujuk ke petugas pendamping ODHA da

Untuk mendapat dukungan psikososial selanjutnya.

____________________ Nama LSM __________________________________________

Terima Kasih

_________________ Petugas LSM

yg menerima rujukan

(...................................)

* form REF-01, dikumpulkan dan disimpan oleh petugas LSM

Tipe Klien * : lihat petunjuk pengisian
...........................................

REF-01

___________
___________ Umur : __________ tahun
____________________________________________
___________

e petugas pendamping ODHA dari LSM

______________________________________________

TGL : ________________________
Petugas Fasyankes yg merujuk

(................................)
 LAPORAN BULANAN
PERAWATAN HIV DAN ART
Lembar 2 - laporan

UPK : .............................................................................................................................
Kabupaten/ Kota : .............................................................................................................................
Provinsi : .............................................................................................................................
Nama penanggung jawab Unit Perawatan : .............................................................................................................................
Periode Laporan : bulan ........................................ Tahun ........................................................
Tanggal terima laporan : .............................................................................................................................

8. REJIMEN ART DEWASA DAN ANAK SAMPAI DENGAN AKHIR BULAN

Rejimen Dewasa Anak
LINI I
ZDV+3TC+NVP (300/150/200)
ZDV+3TC+EFV (300/150/600)
d4T+3TC+NVP (30/150/200)
d4T+3TC+EFV (30/150/600)
TDF+3TC+NVP (300/150/200)
TDF+3TC+EFV (300/150/600)
TDF+FTC+NVP (300/200/200)
TDF+FTC+EFV (300/200/600)
PEDIATRIK
ZDV+3TC+NVP (100/150/200)
ZDV+3TC+EFV (100/150/200)
d4T+3TC+EFV (30/150/200)
d4T+3TC+NVP triple FDC junior (12/60/100)
d4T+3TC dual FDC + EFV (12/60/200)
REJIMEN ALTERNATIF / LINI II
ABC+3TC+NVP (300/150/200)
ABC+3TC+EFV (300/150/600)
TDF+3TC+LPV/r (300/150/200/50)
TDF+FTC+LPV/r (300/200/200/50)
d4T+3TC+LPV/r (30/150/200/50)
ZDV+3TC+LPV/r (300/150/200/50)

Total Pasien = jumlah pasien dengan ART s/d akhir bulan ini
0
0
d4T/3TC/NVP Triple FDC Junior
d4T/3TC Dual FDC
Keterangan Penggunaan FDC junior (12/60/100)
Tablet yg
Jumlah Tablet yg diperluka Jumlah
Berat badan (kg) pasien diperlukan/ n/ bln pasien
anak hari (b x anak
c x 30)

a b c d b
3-5.9 1 0
6-9.9 1.5 0
10-13.9 2 0
 14-19.9 2.5 0
20-24.9 3 0
>25 Menggunakan regimen dewasa Menggunakan reg
Jumlah tab yang diperlukan 0
Jumlah tab yang diperlukan + buffer 2 bulan 0
Jumlah pasien anak yang mendapat d4T/3TC dual FDC inisiasi selama bulan ini:

9. STOK OBAT
Apakah stok obat ARV habis selama bulan ini?
Apakah stok obat IO habis selama bulan ini?

Selisih
Stok obat Stok obat Stok obat fisik stok
yang yang yang obat
Stok obat pada
diterima dikeluarka kadaluars dengan
Nama obat Merek awal bulan (tablet)
bulan ini n bulan ini a bulan ini pencatata
(A)
(tablet) (tablet) (tablet) n bulan ini
(B) (C) (D) * (tablet)
(E) *

Zidovudine (ZDV) 100mg REVIRAL

Zidovudine (ZDV) 100mg

ZDV(100):
Merek
Lain++++
Lamivudine (3TC) 150mg HIVIRAL
Lamivudine (3TC) 150mg EPIVIR
Lamivudine (3TC) 150mg HEPTAVIR
Lamivudine (3TC) 150mg LAMIVIR
Lamivudine (3TC) 150mg
3TC(150):
Merek
Lain++++
Stavudine (d4T) 30mg STAVIRAL
Stavudine (d4T) 30mg STAVIR
Stavudine (d4T) 30mg VIROSTAV
Stavudine (d4T) 30mg ZERIT
Stavudine (d4T) 30mg
d4T(30):
Merek
Lain++++
Efavirenz (EFV) 200mg EFAVIR

Efavirenz (EFV) 200mg

EFV(200):
Merek
Lain++++
Efavirenz (EFV) 600mg AVIRANZ
Efavirenz (EFV) 600mg SUSTIVA
Efavirenz (EFV) 600mg EFAVIREN
Z
Efavirenz (EFV) 600mg EFAVIR2
Efavirenz (EFV) 600mg STOCRIN
 Efavirenz (EFV) 600mg
EFV(600):
Merek
Lain++++
Nevirapine (NVP) 200mg NEVIRAL
Nevirapine (NVP) 200mg NEVIPAN
Nevirapine (NVP) 200mg NEVIMUNE
Nevirapine (NVP) 200mg NEVIREX
Nevirapine (NVP) 200mg
NVP(200):
Merek
Lain++++
Didanosine (ddI) 100mg VIDEX
Didanosine (ddI) 100mg DIDANOSI
NE

Didanosine (ddI) 100mg

ddI(100):
Merek
Lain++++
Tenofovir (TDF) 300mg VIREAD
Tenofovir

Tenofovir (TDF) 300mg

TDF(300):
Merek
Lain++++
Abacavir (ABC) 300mg ZIAGEN
Abacavir (ABC) 300mg ABAC

Abacavir (ABC) 300mg

ABC(300):
Merek
Lain++++
Lopinavir/ritonavir (LPV/r) 200/50mg
ALUVIA
Lopinavir/ritonavir (LPV/r) 200/50mg
KALETRA

Lopinavir/ritonavir (LPV/r) 200/50mg

LPV/r(200/
50): Merek
Lain++++
Zidovudine (ZDV)+Lamivudine (3TC)
300/150mg DUVIRAL
Zidovudine (ZDV)+Lamivudine (3TC)
300/150mg ZIDOLAM
Zidovudine (ZDV)+Lamivudine (3TC)
300/150mg AVOCOM

Zidovudine (ZDV)+Lamivudine (3TC)

300/150mg ZDV(300)+
3TC(150):
Merek
Lain+++
Stavudine (d4T) +Lamivudine (3TC)
30/150mg COVIRO
Stavudine (d4T) +Lamivudine (3TC)
30/150mg LAMIVIR
 Stavudine (d4T) +Lamivudine (3TC)
30/150mg d4T(30)+3
TC(150):
Merek
Lain+++
Stavudine (d4T) +Lamivudine (3TC)
+Nevirapine (NVP) 30/150/200mg TRIOMUN
E
Stavudine (d4T) +Lamivudine (3TC)
+Nevirapine (NVP) 30/150/200mg
TRIVIO
Stavudine (d4T) +Lamivudine (3TC)
+Nevirapine (NVP) 30/150/200mg
NEVILAST

Stavudine (d4T) +Lamivudine (3TC)

+Nevirapine (NVP) 30/150/200mg d4T(30)+3
TC(150)+N
PV(200):
Merek
Lain++
Tenofovir (TDF) +Emtricitabine (FTC)
300/200mg EMTRIVA

Tenofovir (TDF) +Emtricitabine (FTC)

300/200mg TDF(300)+
FTC(200):
Merek
Lain+++
d4T+3TC Ped Dual FDC(12/60)

d4T+3TC Ped Dual FDC(12/60)

d4T(12)+3
TC(60)
Ped Dual
FDC:
Merek
Lain+++
d4T+3TC+NVP Ped Triple FDC
(12/60/100)

d4T+3TC Ped Dual FDC(12/60)

d4T(12)+3
TC(60)+N
VP(100)
Ped Triple
FDC:
Merek
Lain++

Kepada Yth :
1. Dirjen Bina Upaya Kesehatan cq Direktur BUK Rujukan
2. Dirjen PP&PL, cq Direktur PPML
3.Kepala Dinas Kesehatan Provinsi .........
4. Kepala Dinas Kabupaten/ Kota ..............
Nama Petugas Pembuat Laporan RR dan
FARMASI --------------------
No. Telp/ HP (Petugas RR dan FARMASI) --------------------
Email Petugas RR dan FARMASI --------------------

kode dengan * memerlukan keterangan

khusus, mohon diisi di bagian NB
 HA-UPK-8B

Lembar 2 - laporan bulanan ART

...........................................................................
...........................................................................
...........................................................................
...........................................................................
..........................................
...........................................................................

Rejimen lain Dewasa Anak

0

0 0

d4T/3TC Dual FDC Junior (12/60)

Tablet yg
Tablet yg
diperluka
diperluka
n/ bln
n/
(b x c
hari
x 30)

c d
1 0
1.5 0
2 0
 2.5 0
3 0
Menggunakan regimen dewasa
0
0

Revisi Keteranga
Tanggal Jumlah n Revisi
Stok obat Perkiraan
Kadaluars Order oleh
pada akhir Stok obat Jumlah Jumlah
a dalam 6 oleh Subdit /
bulan ini pada akhir obat yang obat yang Keteranga
Bulan
(tablet) bulan ini diperluka diminta n selisih K Subdit / Dinkes
Mendatan Dinkes
(F) = (botol) n (botol) dan J
g dan
(A+B)- (G) (botol) (K) *
Jumlahny
(C+D)+E (J)
a (botol)

0
0
0
0 0
0

0
0
0
0 0
0

0
0
0
0 0
0

0
0
0
0 0 0
0

0
0
0

0 0 0 0
0
 0 0 0

0
0
0
0 0 0 0
0

0
0

0
0 0
0
0

0
0
0
0 0 0 0
0

0
0
0
0 0 0 0
0

0 0 0 0
0
0

0
0 0 0
0
0

0
0 0
 0 0
0
0

0
0 0

0
0

0
0
0 0 0
0

0
0
0
0
0 0 0 0

0
0
0
0 0 0 0

............................ , ..........................................
Pimpinan/Kepala/Direktur/UPK ...........
...............................................................................
NIP/NRPTT. ............................................................
 LAPORAN KOHORT
mengenai dampak pengobatan ARV

Nama RS: ..................................

Untuk kohort yang memulai ART menurut bulan/tahun:

pada awal terapi kemudian hasilnya setelah 6 bulan dengan Kohort 6 bln- 12 bln- 24 bln-
ART, 12 bulan dengan ART, 24 bulan dengan ART ……… ……… ………

M Mulai ART di klinik ini - kohort orisinal

RM Rujuk Masuk Tambahkan +
RK Rujuk Keluar Kurangi -
S Jumlah kohort sekarang
H Dengan rejimen lini pertama orisinal
I Dengan rejimen lini pertama lain (Substtusi)
J Dengan rejimen lini ke-2 (Swtich)
Stop
Meninggal dunia
Gagal Follow-up
Proporsi kohort yang hidup dan dengan ART
(H + I + J) / S
Proporsi CD4 > 200
Status fungsional
A Proporsi Kerja
B Proporsi Ambulatori
C Proporsi Berbaring

Jumlah orang yang mengambil ARV setap bulan

selama 6 bulan
Jumlah orang yang mengambil ARV setap bulan
selama 12 bulan
Jumlah orang yang mengambil ARV setap bulan
selama 24 bulan

Kepada Yth.:
1. Dirjen Bina Upaya Kesehatan cq Direktur BUK Rujukan
2. Dirjen PP&PL, cq Direktur PPML
3. Kepala Dinas Kesehatan Provinsi ………………
4. Kepala Dinas Kabupaten/Kota …………………………
N KOHORT
pengobatan ARV
HA-UPK-9

kohort ditetapkan menurut bulan tahun ketika

mereka memulai ART

dilanjutkan untuk masing2 kohort bulanan

Kohort 6 bln- 12 bln- 24 bln- Kohort 6 bln- 12 bln- 24 bln-

……… ……… ……… ……… ……… ……… ………

..................... , .....................................
Pimpinan/Kepala/Direktur UPK .....................................................

................................................................................
NIP/ NRPTT . ..........................................
 LAPORAN BULANAN
HA-UPK-13
BAHAN dan ALAT

UPK RS ISLAM AMAL SEHAT SRAGEN Bulan JUNI

Kabupate
SRAGEN Tahun 2018
Prov JAWA TENGAH

Stock Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah

Nama Merk Tanggal Awal yang yang yang
No JENIS BARANG akhir
Dagang Kadaluarsa bulan diterima dipakai rusak/ bulan
ini bulan ini bulan ini kadaluarsa

A. REAGEN HIV
1 . HIV Tipe I SD 22/08/2018 201 201 39 0 162
2 . HIV Tipe II INTEC 25/08/2018 51 51 2 0 49
3 . HIV Tipe III ONCO JULI2018 51 51 2 0 49
4
5
B. ALAT dan REAGEN CD4
1
2
3
4
5
C. ALAT dan REAGEN PCR DNA
1
2
3
4
5
D. ALAT dan REAGEN PCR RNA (VIRAL LOAD)
1
2
3
4
5
E. REAGEN IMS
1.
2.
3.
4.
5
6.
F. OBAT IMS
1. Cefixime 400 mg + Azitromisin 1000mg
2. Ciprofloxacin 500 mg
3. Tiamfenikol 500 mg
4. Doksisiklin 100 mg
5. Metronidazol 500 mg
6. Kotrimazol vag tab 500 mg
7. Nystatin vag.tab 100.000 u
8. Benzatin penisilin 2,4 jt.u
9. Aciclovir 200 mg

Jumlah Jumlah Jumlah

Stock
Nama yang yang Jumlah
Tanggal Awal yang
No Jenis Barang Merk diterim dipakai rusak/ akhir
Kadaluarsa bulan
Dagang a bulan bulan ini kadaluar bulan
ini ini sa

G. OBAT INFEKSI OPORTUNISTIK

1 Cotrimoksasol 400/80 mg
2 Cotrimoksasol forte 800/160 mg
3 Sulfadiazin 500 mg tab
4 Phyrimetamine 25 mg tab
5 . Folinic Acid 200 mg
6 Amphotericin B 50 mg
7 Fluconazole 200 mg
8 Prednisolone 5 mg
9 Clindamicin 150 mg/4 ml ampul
10 Clindamicin 150 mg
11 Clindamicin 300 mg
12 Amoxicillin+clavulanic acid iv 1,2 g
13 Amoxicillin+clavulanic acid Po 500 mg/125 mg
14 Acyclovir 400 mg
15 Ceftriaxone injection 1 g
16 Rifampisin
17 INH
18 Ethambuthol
19 Pyrazinamide
20 Sreptromisin
H. KONDOM
1.PLEA SURE PLUS PLEA SURE 1-Nov 1999 1999 100 0 1899
2 PLUS
3
I. JENIS SPUIT DAN JARUM SUNTIK
 1. Spuit + jarum suntik 0,5 cc 0 0 0 0 0
2. Spuit + jarum suntik 2,5 cc
3. Spuit + jarum suntik 5 cc
4. Spuit + jarum suntik 10 cc
J. ALAT PENDUKUNG LAINNYA
1. Vacum tube
2. Cryo tube
3. Hand Gloves
4. Alcohol swab
5. Holder
6. Tourniquet
7. Needle + holder
8. Safety box
9. Automatic micropipet Uk. 60
10. Automatic micropipet Uk. 61

SRAGEN, 28 JUNI 2018

DIREKTUR RS ISLAM AMAL SEHAT SRAGEN

dr. H. DUKUT SARWANDI HA,Sp.PD.FINASIM

 LAPORAN BULANAN
BAHAN DAN ALAT
(KONDOM)
UPK RSI AMAL SEHAT
Kabupaten/ KotSRAGEN
Provinsi JAWA TENGAH

NoJenis Barang Nama Merk Dagang Tanggal Kadaluarsa Stock bulan ini Jumlah diterima bulan inI

1 KONDOM PLEA SURE PLUS 1/11/2019 1999 1999

catatan
* UPK terdiri dari layanan :
1. PTRM, 2. IMS, 3. KT, 4. PDP, 5. PPIA
 HA-UPK-13
ULANAN
N ALAT
OM)
Bulan JUNI
Tahun 2018

Jumlah dipakai bulan ini Jmlah yang rusak Jumlah akhir bulan Keterangan

100 0 1899

SRAGEN ,28 JUNI 2018

DIREKTUR RS ISLAM AMAL SEHAT SRAGEN

dr.H. DUKUT SARWANDI HA.,Sp.PD.FINASIM

 KASUS HIV AIDS YANG DITEMUKAN
RS ISLAM AMAL SEHAT SRAGEN
BULAN JUNI 2018

NO KODE/ JENIS KELAMIN UMUR WN FAKTOR STATUS DITEMUKAN/DILAPORKAN TANGGAL TEMPAT TINGGAL TETAP
1 INISIAL L P RISIKO HIDUP MATI OLEH DIAGNOSA DITEGAKKAN LAP Dk, Rt/Rw, Ds/Kel Kecamatan Kab/Kota
1 NOVI870709 P 31 WNI HETROSEX HIDUP VCTRSIAS 06/10/2018 II/06/2018 WERU 05/02 WIDODAEN NGAWI
SIDOLAJU

WIDODAREN

NGAWI

2 SIGI79 L 39 WNI HETROSEK HDP VCTRSIAS 14-06-2018 14-06-2018 KENATAN GONDANG SRAGEN
12/- BUMIAJI
GONDANG
SRAGEN
NO KODE/ JENIS KELAMIN UMUR WN FAKTOR STATUS DITEMUKAN/DILAPORKAN TANGGAL TEMPAT TINGGAL TETAP
1 INISIAL L P RISIKO HIDUP MATI OLEH DIAGNOSA DITEGAKKAN LAP Dk, Rt/Rw, Ds/Kel Kecamatan Kab/Kota

0 0

SRAGEN ,28 J
DIREKTUR RS ISLAM AM

dr.H.DUKUT SARWANDI
V AIDS YANG DITEMUKAN
M AMAL SEHAT SRAGEN
BULAN JUNI 2018

PEKERJAAN KETERANGAN Kategori

Total
(mati) HIV AIDS
IRT HIDUP 1
RJ RSIAS

BURUH HDP RJKCST 1

RSUDSRAGEN
 PEKERJAAN KETERANGAN Kategori
Total
(mati) HIV AIDS

2 0 2

SRAGEN ,28 JUNI 2018

DIREKTUR RS ISLAM AMAL SEHAT SRAGEN

dr.H.DUKUT SARWANDI HA,Sp.PD.FINASIM