FORMULIR PENDAFTARAN
KEPESERTAAN KEGIATAN DPP LSM LIRA
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : .......................................................................................
Jabatan : .......................................................................................
Alamat : ......................................................................................
......................................................................................
Email : ......................................................................................
1. Bersedia membayar Biaya Kepesertaan sebesar Rp. 1.000.000,-/Peserta (Include 5 kali Makan,
4 kali Coffe Break, Penginapan 2 Malam (Room Bersama) dan Tiket Masuk Taman Mini Indo-
nesia Indah (TMII). Ada undian berhadiah HP dan hiburan lainnya.
2. Pembayaran Hendaknya dilakukan paling lambat tanggl 10 November 2016. Pembayaran
ditransfer ke Rekening Lumbung Informasi Rakyat Bank BCA Norek : 5800-140-007.
Bukti pembayaran dikirimkan ke DPP Lira melalui Faxcimile : (021) 83792544 atau cara lainnya.
3. Kepada DPW dan DPD mohon disipkan sumbangan game/permainana untuk meramaikan
kegiatan.
4. Untuk keterangan teknis dapat berkoordinasi dengan Ketua Panitia, Harti Hartijah, Wakil Ketua
Panitia, Tuti Tukiyati (081285400052) serta Ketum Pemuda Lira, Indra Lesmana
(...............................................................)
Peserta Diisi Oleh Panitia Untuk Undian