Perihai: Permohonan Akta Kematian Kepada: ,

Yth. Bapak Kepala Dinas Kependudukan dan

Pencatatan Sipil Kabupaten Pasuruan
di.

PASURUAN

DATANG SENDIRI / DIKUASAKAN ( Corel yang tidak perlu )

Bersama ini di sampaikan dengan hormat berkas permohonan Akta Kematian untuk dapatnya diterbitkan Akta kematian
untuk keperluan tersebut kami berikan keterangan sebagai berikut. ( Mohon di isi dengan benar dan akurat)

I. PELAPOR/PEMOHON
- Nama : ............................................. ..........................................................................
- Umur : ................ . ....................................................................................................
- Pekerjaan : ................ ....................................................................................................
- Alamat : ........................................................................................................................

- Hubungan dengan yang meninggal dunia : .............................

II. YANG DI LAPORKAN

- Nama : ....................................
- Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan
- Tempat/Tgl. Meninggal Dunia : ............ ......................
- Jam Meninggal Dunia : ...................................
- Alamat : ........................ ..........

- Anak ke

III. SAKSI - SAKSI

SAKSII SAKSI II

Nama Nama
Umur Umur
Pekerjaan Pekerjaan
Alamat Alamat

Tanda Tangan Tanda Tangan

Guna pertimbangan berikut kami lampirkan :

1. Surat Keterangan Kematian Asli dari Dokter / Rumah Sakit/Desa/ Kelurahan
2. Foto kopi KTP'Pemohon / Pelapor dilegalisir
3. Foto kopi KTP yang dilaporkan / Meninggal Dunia dilegalisir
4. Foto kopi Kartu Susunan Keluarga yang di laporkan
5. Foto kopi KTP ke dua orang saksi yang masih berlaku
6. Di isi dengan hurufbalok
7. Foto kopi Akte Lahir / föto kopi Surat Nikah Orang Tua / yang meninggal

Demikian permohonan ini kami buat dengan sebenamya dan jika dikemudian hari data yang kami sampikan tidak benar
kami sanggup dituntut sebagaimana perundang-undangan yang berlaku serta tidak lupa atas terkabulnya permohonan ini
disampaikan terima kasih.

Pasuruan,........................................ 20...
\
Mengetahui:
KEPALA DESA / KELURAHAN PELAPOR/ PEMOHON

( ,) ( )