1

Malili, 23 agustus 2016

Hal : Permohonan Pembatalan untuk Perbaikan
Kesalahan dalam Akte Kelahiran
An. RITA RAMADHANI

Kepada Yth :
Ketua / Hakim
Pengadilan Negeri Malili
Di Malili

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan dibawah :
NADIA; lahir di Pangkep, umur 26 Tahun / 31 Desember 1990, Kebangsaan
Indonesia,Jenis Kelamin Perempuan,Agama Islam, Pekerjaan Mengurus
Rumah Tangga, tempat tinggal Jl. Lure Dusun Mallusetasi Balantang,
Kecamatan Malili, Kabupaten Luwu Timur Selanjutnya disebut sebagai
Pemohon
Dengan ini Pemohon yang merupakan orang tua kandung dari RITA
RAMADHANI mengajukan permohonan Pembatalan untuk perbaikan Akte Kelahiran
anak Pemohon kepada Ketua Pengadilan Negeri Malili agar berkenan memberikan
Penetapan Pembatalan untuk perbaikan Akte kelahiran Anak Pemohon dengan
alasan-alasan sebagai berikut:
- Bahwa Pemohon NADIA dan AMIR adalah sepasang suami istri yang sah menikah
di Malili pada Tanggal 22 Nopember 2000 sesuai dengan Kutipan Akta Nikah No.
57/27.B/2000;
-

Bahwa dari hasil perkawinan tersebut dikaruniai 4 (empat) orang anak dan salah
satunya bernama RITA RAMADHANI lahir di Balantang tanggal 09 Agustus 2010
sesuai dengan Kutipan akta kelahiran Anak pemohon No.7324-LT-23072013-0004
tanggal 23 Juli 2013, bahwa ternyata dalam akte kelahiran tersebut terdapat
perbedaan dengan data yang sebenarnya sehingga pemohon ingin memperbaiki
Bulan kelahiran anak pemohon sesuai dengan surat Keterangan Lahir dari
Poskesdes Balantang tanggal 21 Juli 2016;

- Bahwa Pemohon bermaksud memperbaiki Bulan kelahiran anak pemohon semula

bernama RITA RAMADHANI lahir di Balantang tanggal 09 Agustus 2010 sesuai
Kutipan akte Kelahiran di perbaiki dan ditulis Kembali Menjadi RITA RAMADHANI
lahir di Balantang tanggal 09 Juli 2010 sesuai dengan data yang sebenarnya
seperti surat keterangan Lahir dari Poskesdes Balantang tanggal 29 Juli 2016;
- Bahwa permohonan ini dimaksudkan untuk memenuhi persyaratan dalam
mengubah / perbaikan kesalahan dalam Bulan Kelahiran pada Kutipan Akta
Kelahiran pada Dinas Pencatatan Sipil oleh karena diwajibkan adanya suatu
Penetapan dari Pengadilan Negeri.

Berdasarkan alasan-alasan tersebut di atas Pemohon memohon kepada

Ketua atau Hakim Pengadilan Negeri Malili yang memeriksa dan memutus perkara
permohonan ini kiranya berkenan memberikan Penetapan sebagai berikut:
1 Mengabulkan Permohonan Pemohon untuk seluruhnya;
2 Membatalkan demi Hukum Kutipan Akta Kelahiran Anak Pemohon No.7324-LT23072013-0004 tanggal 23 Juli 2013, atas Nama RITA RAMADHANI agar
dilakukan perbaikan seperlunya untuk itu;
3 Memerintahkan kepada dinas kependudukan dan catatan sipil untuk sekedar perlu
membuat catatan pinggir, menarik dan mencabut Akta kelahiran dan Kutipan Akta
Kelahiran atas Nama RITA RAMADHANI dan melakukan perbaiakn kesalahan
dalam pencatatan data sesuai dengan data yang sebenarnya;
4 Memerintahkan kepada dinas kependudukan dan catatan sipil untuk menerbitkan
Akta pencatatan sipil yang baru atas Nama RITA RAMADHANI lahir di Balantang
pada tanggal 09 Juli 2010 anak ke- 4 (empat) Perempuan dari ibu NADIA dan ayah
AMIR oleh karena dalam akte kelahiran sebelumnya RITA RAMADHANI terjadi
kesalahan pencatatan yang tidak sesuai dengan data sebenarnya;
5 Menetapkan bahwa semua biaya yang timbul dalam permohonan ini di tanggung
oleh Pemohon;

PEMOHON

NADIA