Perihal : Permohonan Perbaikan Akta Kelahiran

Rangkasbitung, 08 Agustus 2022

Kepada Yth
Ket. Pengadilan Negeri Stabat
Di
Stabat

Dengan hormat,
Yang bertandatangan dibawah ini saya :
Nama : RANI SAPITRI
Tempat/Tgl Lahir : Alur Meranti, 16 Juli 1999
Agama : Islam
Pekerjaan : Belum Bekerja
Alamat : Dusun Alur Meranti, Kelurahan Bukit Mas, Kec. Besitang Kab.Langkat
Selanjutnya disebut sebagai : PEMOHON

Dengan ini pemohon hendak mengajukan permohonan perbaikan akta kelahiran pemohon dengan
alasan - alasan sebagai berikut :
- Bahwa Pemohon Warga Negara Indonesia berdasarkan Kartu Tanda Penduduk Nomor :
1205165607970001 tanggal 11-08-2017 yang dikeluarkan dari Kantor Dinas Kependudukan dan
Pencatatan Sipil Kabupaten Langkat;
- Bahwa Pemohon dilahirkan di Alur Meranti Pada Tanggal 16 Juli 1999 sebagai anak kandung dari
Perkawinan suami/istri (ayah dan ibu kandung Pemohon) masing-masing bernama Pardianto dan Siti
Khadijah berdasarkan kutipan akta Nikah Nomor :187/27/VII/1997 tanggal 21 Agustus 1997 yang di
keuarkan oleh Kantor Urusan Agama Kecamatan Besitang Kabupaten Langkat;
- Bahwa Kelahiran Pemohon Tersebut Telah didaftar dalam daftar kelahiran untuk Warga Negara
Indonesia di Kantor Dinas Kependudukan dan Catatan Sipil Langkat sebagaimana tercatat di Akta
Kelahiran Nomor: 1205-LT-26112013-0035 yang di keluarkan pada tanggal 26 Nopember 2013;
- Bahwa dalam Akta kelahiran tersebut terdapat kekeliruan /salah tulis, yakni bahwa dalam Akta
kelahiran tersebut tertulis bahwa Pemohon Di lahirkan pada Tanggal 16 Juli 1997 sedangkan yang
sebenarnya harus di tulis pada tanggal 16 juli 1999, karena orang tua Pemohon Menikah Pada Tahun
1997;
- Bahwa Pemohon sekarang Sangat Memerlukan Perbaikan Akta Kelahiran Untuk Melamar Pekerjaan,
dan lain-lain. Serta di Izajah Pemohon telah di Tulis Tanggal 16 juli 1999;
- Bahwa untuk memperoleh Perbaikan Akta Kelahiran Pemohon Tersebut Harus ada Penetapan dari
Pengadilan Negeri Langkat;
 - Bahwa sebagai bukti surat –surat, bersama ini di lampirkan fotokopi yang telah disesuaikan dengan
Aslinya dengan di bubuhi materai secukupnya;
1. Kutipan Akta Kelahiran Pemohon Yang salah Nomor : 1205-LT-26112013-0035 yang di keluarkan
pada tanggal 26 Nopember 2013 Berdasarkan ha;-hal tersebut diatas Pemohon dihadapan Ketua
Pengadilan Negeri Stabat kiranya dapat menerima permohonan ini serta menetapkan sebagai
berikut .
2. KTP Pemohon.
3. Kartu Keluarga Pemohon.
4. Surat Keterangan Desa
5. Akta Nikah Orang Tua
6. Izajah Pemohon

Bahwa sebagai saksi , bersama ini dilampirkan fotocopi dari saksi/ orangtua pemohon atas nama:
1. Pardianto.
2. Siti Khadijah.

Berdasarkan hal-hal tersebut diatas, mohon kepada Ketua Pengadilan Negeri Langkatmemeriksa
permohonan Pemohon dan selanjutnya menetapkkan sebagai berikut:
1. Mengabulkan permohonan pemohon;
2. Memberikan ijin kepada pemohon untuk memperbaiki akta kelahiran pemohon Nomor: 1205-LT-
26112013-0035 yang di keluarkan pada tanggal 26 Nopember 2013 yang semula tertulis 16 Juli 1997
dirubah Menjadi 16 Juli 1999
7. Memerintahkan kepada Kepala Kantor Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil Kabupaten Langkat
untuk memperbaiki akta Kelahiran anak pemohon tersebut diatas dalam buku Register yang sedang
berjalan;
8. Membebankan biaya permohonan kepada pemohon.

Demikian permohonan ini dan atas terkabulnya permohonan, pemohon ucapkan terima kasih.

Hormat Pemohon

RANI SAPITRI