Hal : Permohonan Mendayun, 16 Februari 2023

Kepada yth :
Bapak/Ibu Ketua Pengadilan Negeri Baturaja
di_
Baturaja
Dengan hormat,
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : SAMSUL HADI
Tempat Lahir : Mendayun
Umur / Tanggal Lahir : 12 September 1979
Jenis Kelamin : Laki-laki
Tempat Tinggal : Dusun XI Pasundan Desa Mendayun Kec. Madang Suku I OKU Timur
Agama : Islam
Pekerjaan : PNS
Selanjutnya disebut Pemohon;
- Bahwa (Pemohon/anak pemohon) merupakan seorang (laki-laki/perempuan) lahir di Mendayun
pada 12/09/1979 (tgl/bln/thn);
- Bahwa (Pemohon) samsul hadi dan wiwik indriyati yang melangsungkan pernikahan di
mendayun tanggal 17/04/2004;
- Bahwa pada akta kelahiran (Pemohon/anak pemohon) No. 1608CLT1712200900778 tertanggal
17/12/2009 tertulis (Pemohon/anak pemohon) dilahirkan di OKU Timur pada tanggal
14/10/2005 (laki-laki/perempuan), anak ke- 1 Dari pasangan suami isteri Samsul Hadi dan Wiwik
Indriyati Yang dikeluarkan oleh Dinas Kependudukan dan Catatan Sipil Kabupaten OKU Timur
dimana dalam akta tersebut terdapat kesalahan penulisan (nama ayah/ibu, nama anak, tempat
lahir, tanggal/bulan/tahun) pada akta kelahiran (Pemohon/anak pemohon) tersebut dimana
didalam akta tertulis Dua Ribu Tujuh Seharusnya Dua Ribu Lima ;
- Bahwa perbaikan penulisan (nama ayah,ibu, nama anak, tempat lahir, tanggal/bulan/tahun)
yang terdapat di dalam kutipan akta kelahiran tersebut ingin pemohon perbaiki menjadi Dua
Ribu lima;
- Bahwa perbaikan penulisan (nama ayah,ibu, nama anak, tempat lahir, tanggal/bulan/tahun)
yang tertulis pada kutipan akta kelahiran anak pemohon sebagaimana tersebut diatas adalah
dimaksud Dua Ribu lima;
- Bahwa perbaikan penulisan (nama ayah,ibu, nama anak, tempat lahir, tanggal/bulan/tahun)
yang tertulis pada kutipan akta kelahiran anak pemohon sebagaimana tersebut diatas, haruslah
diajukan ke Pengadilan Negeri selaku Instansi yang berwenang untuk memberikan penetapan
yang bersifat letigasi dan mempunyai kekuatan hukum, sehingga dengan demikian maka
perbaikan penulisan tersebut menjadi sah;
- Bahwa penetapan yang dikeluarkan oleh Pengadilan Negeri dalam hal ini Pengadilan Negeri
Baturaja dapat dijadikan dasar bagi Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil Kota Banda Aceh
yang telah mengeluarkan akta kelahiran No. …………………… tertanggal ………………….;
Berdasarkan uraian dan alasan-alasan yang telah Pemohon sebutkan diatas, Pemohon mohon
kepada Ketua Pengadilan Negeri Banda Aceh, untuk memanggil Pemohon mengikuti
persidangan yang akan ditentukan pada suatu hari tertentu, dan selanjutnya berkenan pula
untuk memberikan Penetapan sebagai berikut :
1. Mengabulkan permohonan Pemohon seluruhnya;
2. Memberikan izin kepada Pemohon untuk memperbaiki kesalahan penulisan (nama ayah,ibu,
nama anak, tempat lahir, tanggal/bulan/tahun) pada akta kelahiran (Pemohon/anak
pemohon) No. ………… dari …………… menjadi ……………………………;
3. Memerintahkan kepada DInas Kependudukan dan Pencatatan Sipil Kota Banda Aceh setelah
menerima Salinan penetapan ini membuat catatan pinggir pada register akta pencatatan
sipil dan kutipan akta pencatatan sipil (Pemohon/anak pemohon) kalau akta kelahiran
dikeluarkan oleh Dinas Catatan Sipil luar Banda Aceh;
4. Membebankan kepada pemohon segala biaya-biaya yang timbul karena adanya
permohonan ini;

Demikian permohonan ini diajukan kepada Bapak/Ibu Ketua Pengadilan Negeri Banda Aceh
untuk dapat dikabulkan, atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

Pemohon

(……………………………………….)