Medan, 08 Oktober 2019

Hal : Permohonan Perwalian

Kepada Yth :
Ketua Pengadilan Negeri Medan
Di
Medan

Bahwa saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Netty Affridha Br Karo
Umur : 49 Tahun
Agama : Kristen
Alamat : Jln Jamin ginting no 16 B
Kelurahan Kemenangan tani
kec. Medan tuntungan
kota Medan

(Sebagai Pemohon)

Dengan hormat,
Dengan ini pemohon mengajukan hak perwalian dengan alasan / dalil – dalin sebagai berikut :

1. Bahwa pemohon telah melangsungkan pernikahan dengan seorang laki-laki bernama Selamat
Ginting pada tanggal 03 – 03 – 1990 di Kabanjahe sesuai dengan surat pemberkatan perkawinan
no 7804 digereja GBKP Klasis Kabanjahe
2. Bahwa dalam pernikahan tersebut telah dikaruniai 6 orang anak yang bernama :
1. Evander Mickhael Harapenta Ginting
2. Lavania Miragel Br Ginting
3. Bosta Harry Hagata Ginting
4. Boska Gika Cunanda Ginting
5. Yosua Egy Efrianka Ginting
6. Efrat Ade Permana Ginting
3. Bahwa pada tangal 21 – 08 – 2013 suami pemohon telah meninggal dunia di Medan karena sakit
4. Bahwa setelah suami tersebut meninggal dunia maka hak perwalian (hak asuh ) anak – anak
tersebut berada dibawah pengasuhan pemohon
5. Bahwa oleh karena anak yang no 6 masih dibawah umur (belum cakap melakukan perbuatan
hukum) maka pemohon memandang perlu mengajukan permohonan perwalian atas anak
tersebut
6. Bahwa maksud dan tujuan pemohon mengajukan permohonan perwalian ini adalah untuk
mengurus penjualan sebidang tanah
 7. Bahwa pemohon sanggup membayar seluruh biaya yang timbul dalam penyelesaian perkara ini

Berdasarkan alasan / dalil – dalil diatas, pemohon memohon agar ketua Pengadilan negeri Medan
supaya segera memeriksa dan mengadili perkara ini, selanjutnya menjatuhkan putusan yang amarnya
berbunyi :

PRIMER :

1. Mengabulkan permohonan pemohon

2. Menetapkan pemohon sebagai wali dari anak pemohon yang bernama Efrat Ade Permana
Ginting
3. Membebankan biaya perkara kepada pemohon

SUBSIDER :

Apabila pengadilan berpendapat lain, mohon penetapan yang seadil adilnya

Demikianlah atas terkabulnya permohonan ini, pemohon menyampaikan terimakasih

Hormat saya

Nama Lengkap