SURAT GUGATAN Bengkulu, (23/November/2022)

Kepada
Yth. Ketua Pengadilan
Tata Usaha Negara Bengkulu.
di-.
Jln. RE. Martadinata No.01
Bengkulu

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ………..................
Kewarganegaraan : ……………………
Tempat tinggal : .............................
Pekerjaan : .............................
Domisili elektronik/email : .............................
Dalam sengketa ini telah memberikan kuasa khusus kepada :
1. FULAN, S.H.,M.H.
2. FULANTO, S.H.
3. FULANI, S.H*)
Ketiganya1 berkewarganegaraan Indonesia, pekerjaan Advokat/Pengacara
pada Kantor Advokat dan Konsultan Humum  “............. dan Rekan” beralamat
di Jl. .......... Kelurahan....... Kecamatan/Distrik.......... Kabupaten/Kota............
Provinsi.........., berdasarkan surat kuasa khusus Nomor: ........, tertanggal
........., domisili elektronik: .......@......com;

Dalam sengketa ini telah memberikan kuasa secara insidentil kepada FULAN
kewarganegaraan Indonesia, pekerjaan ......... bertempat tinggal di Jl. ..........
Kelurahan....... Kecamatan/Distrik.......... Kabupaten/Kota............ Provinsi..........,
berdasarkan surat ijin Kuasa Insidentil Ketua Pengadilan Tata Usaha Negara
Jayapura Nomor: ........, tertanggal ........., domisili elektronik: .......@......com;2

1
Dapat juga menyebutkan kesemuanya
2
Jika menggunakan Kuasa Insidentil
1
Selanjutnya disebut sebagai PENGGUGAT / PARA PENGGUGAT3;

Mengajukan Gugatan Tata Usaha Negara Terhadap:

Nama Jabatan : ………..................

Tempat Kedudukan : ……………………
Domisili elektronik/email : .............................(Jika Diketahui)

Selanjutnya disebut sebagai TERGUGAT

I. OBJEK SENGKETA :
Bahwa yang menjadi Objek Sengketa dalam perkara a quo adalah.............4

II. DASAR GUGATAN

A. Kewenangan Pengadilan Tata Usaha Negara:
1. Uraian tentang kewenangan Pengadilan Tata Usaha Negara
berdasarkan ketentuan dalam Undang-Undang Peradilan Tata Usaha
Negara dan Undang-Undang Administrasi Pemerintahan (sesuai
ketentuan Pasal 47 Jo Pasal 50 UU Nomor 5 Tahun 1986 tentang
Peratun).
2. Uraian bahwa sengketa yang diajukan adalah sengketa tata usaha
negara sebagaimana dimaksud dalam ketentuan Pasal 1 angka 10
Undang-Undang Nomor 51 Tahun 2009 tentang Perubahan Kedua
Atas Undang-Undang Nomor 5 Tahun 1986.
3. Uraian tentang Objek Sengketa memenuhi unsur Pasal 1 angka 9
Undang-Undang Nomor 51 Tahun 2009 tentang Perubahan Kedua
Atas Undang-Undang Nomor 5 Tahun 1986 Jo Pasal 1 angka 7 dan
Pasal 87 Undang-Undang 30 Tahun 2014 tentang Administrasi
Pemerintahan.
4. Uraian bahwa Pejabat yang menerbitkan objek sengketa merupakan
Tergugat sebagaimana dimaksud dalam ketentuan Pasal 1 angka 12
Undang-Undang Nomor 51 Tahun 2009 tentang Perubahan Kedua
Atas Undang-Undang Nomor 5 Tahun 1986.
3
Jika Penggugat lebih dari 1 maka identitas semua Penggugat wajib dituliskan secara
berurutan menggunakan abjad angka bukan huruf.
4
Penulisan objek sengketa dimulai dengan Judul Objek Sengketa, Nomor Objek Sengketa,
Tanggal Objek Sengketa dan Perihal Objek Sengketa, serta Nama yang dituju oleh Objek
Sengketa (Jika dituliskan)
2
 Berdasarkan uraian tersebut diatas maka sengketa a quo merupakan
kewenangan Pengadilan Tata Usaha Negara ..... untuk memeriksa,
memutus dan menyelesaikannya;

B. Kepentingan Penggugat Yang Dirugikan:

1. Uraian tentang kerugian (materiil maupun immateriil) yang dialami
oleh Penggugat/ Para Penggugat akibat diterbitkannya objek sengketa
(lihat Pasal 53 ayat (1) Undang-Undang Nomor 9 Tahun 2004 tentang
Perubahan atas Undang-Undang No. 5 Tahun 1986 tentang Peradilan
Tata Usaha Negara)
2. Uraian tentang kerugian lainnya (Jika perlu)

C. Tenggang Waktu:
1. Uraian tentang sejak kapan dan dari siapa Penggugat/Para
Penggugat mengetahui terbit/adanya Objek Sengketa.
2. Uraian tentang Upaya Administratif (Keberatan dan/atau Banding
Administratif) yang dilakukan oleh Penggugat/Para Penggugat setelah
mengetahui adanya Objek Sengketa sebagaimana dijelaskan dalam
Pasal 75 Undang-Undang Nomor 30 Tahun 2014 tentang Administrasi
Pemerintahan Jo. Pasal 1 angka 7 Peraturan Mahkamah Agung
Republik Indonesia Nomor 6 Tahun 2018 tentang Pedoman
Penyelesaian Sengketa Administrasi Pemerintahan Setelah
Menempuh Upaya Administratif .5 (Pengajuan Upaya Adminsitratif
disesuaikan dengan peraturan dasar penerbitan objek sengketa
sesuai dengan Pasal 3 Perma Nomor 6 Tahun 2018)
3. Uraian tentang tenggang waktu Tergugat dalam menanggapi Upaya
Administratif yang dilakukan oleh Penggugat/Para Penggugat
(ada/tidaknya jawaban dari Tergugat/Pejabat yang berwenang) 6
sebagaimana dalam Pasal 77 dan Pasal 78 Undang-Undang Nomor
30 Tahun 2014 tentang Administrasi Pemerintahan atau Peraturan
Dasar yang mengatur terkait Upaya Administratif.

5
Lampirkan Bukti tanda terima upaya administratif.
6
Penting untuk diperhatikan syarat tenggang waktu badan/pejabat TUN dalam
menjawab/menyelesaikan upaya administratif yang diajukan
3
 4. Uraian tentang gugatan diajukan masih dalam tenggang waktu
pengajuan gugatan, sebagaimana dimaksud ketentuan Pasal 5
Peraturan Mahkamah Agung Republik Indonesia Nomor 6 Tahun
2018 tentang Pedoman Penyelesaian Sengketa Administrasi
Pemerintahan Setelah Menempuh Upaya Administratif; (Jika sengketa
yang didaftarkan merupakan sengketa yang tidak menggunakan
upaya administratif sebagaimana diatur dalam Surat Edaran
Mahkamah Agung Nomor 10 Tahun 2020 maka penghitungan
tenggang waktu didasarkan pada Pasal 55 Undang-Undang Nomor 5
Tahun 1986).

III. ALASAN GUGATAN:

1. Uraian tentang Kronologis siapa penggugat dan apa hubungan hukum
dengan objek sengketa.
2. Uraian tentang kronologis penerbitan Objek Sengketa (Jika Penggugat/
Para Penggugat mengetahuinya).
3. Uraian tentang peraturan perundang-undangan yang dilanggar oleh
Tergugat dalam menerbitkan objek sengketa (Nama Peraturan
Perundang-Undangan) No....tahun... tentang...., Pasal... (bunyinya...)
gambaran tindakan Tergugat yang melanggar peraturan perundang-
undang tersebut dengan penerbitan objek sengketa.
4. Uraian tentang Asas-asas umum pemerintahan yang baik yang dilanggar
Tergugat dalam menerbitkan objek sengketa.

IV. PETITUM/TUNTUTAN:
Bahwa berdasarkan seluruh rangkaian uraian tersebut maka Penggugat/
Para Penggugat mohon kepada Ketua Pengadilan Tata Usaha Negara
Jayapura Cq. Hakim Pemeriksa Perkara a quo untuk memberikan putusan
dengan amar sebagai berikut:
1. Mengabulkan Gugatan Penggugat untuk seluruhnya.
2. Menyatakan batal atau tidak sah KTUN berupa................(copy dari objek
sengketa/romawi I).

4
 3. Mewajibkan kepada Tergugat untuk mencabut KTUN berupa................
(copy dari objek sengketa/romawi I).
4. Mewajibkan kepada Tergugat untuk menindaklanjuti permohonan yang
diajukan oleh Penggugat / Para Penggugat sesuai ketentuan Peraturan
Perundang-Undangan yang berlaku. (Disesuaikan dengan perkara yang
didaftarkan).
5. Mewajibkan kepada Tergugat untuk merehabilitasi harkat, martabat serta
kedudukan Penggugat seperti semula atau dalam kedudukan yang
sejenis/setara sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan yang
berlaku.7
6. Menghukum Tergugat untuk membayar biaya perkara yang timbul dalam
sengketa ini.

Hormat Kami,
Kuasa Hukum
Penggugat/Para Penggugat8,

..............................................

Catatan:
1. Jika ada Permohonan Penundaan Pelaksanaan Objek Sengketa maka
diajukan Permohonan secara terpisah dengan gugatan atau dapat dimuat
dalam gugatan. (Pasal 67 Undang-Undang Peratun Jo. Pasal 65 Undang-
Undang Administrasi Pemerintahan)
2. Gugatan wajib dituliskan halaman gugatan

7
Khusus sengketa Kepegawaian
8
Jika Kuasa Hukum Penggugat lebih dari satu maka semua kuasa hukum dapat membubuhkan
tanda tangan atau bisa salah satu saja
5
3. Gugatan menggunakan : Ukuran Kertas A4, Jenis font / Huruf: Arial, Ukuran
font / Huruf: 12 , Spasi : 1,5 cm , Margin: Kiri 4 cm, Kanan 2 cm, Atas 3,
Bawah 3 cm