SURAT PERMOHONAN PENCABUTAN LAPORAN

Surabaya 03 maret 2020

Perihal : Menarik / Mencabut Laporan

Lampiran :1 ( Rangkap )
Kepada

Yth. Kapolres Tanjung Perak ( KP3 )

Di
Tempat

Dengan Hormat
Yang bertanda tangan di bawah ini:
NIK : 35718156005680004
Nama : Sri Julaidah
Tempat Tanggal Lahir : Surabaya, 20 mei 1968
Alamat : Dusun Sidorukun, Desa Dupak RT / RW
009 / 001, Kecamatan Krembangan, Surabaya
Pekerjaan :Mengurus Rumah Tangga

…………………………………………………………..MENERANGKAN………………………………………………………………………
Bahwa dengan ini saya mengajukan permohonan pencabutan dan
atau menarik kembali laporan polisi yan telah saya laporkan ke
Polres Tanjung Perak, Surabaya pada bulan februari tanggal 27
tahun 2020.terkait atas tuduhan pelanggaran pasal 82 ayat ( 1)
undang – undang perlindungan anak.
Atas permohonan yang saya ajukan, dengan ini saya selaku pihak
korban mencabut dan atau menarik kembali Laporan Polisi yang
telah saya laporakan ke Polres Tanjung Perak Surabaya, di
karenakan pihak terlapor telah meminta maaf dan bersedia
mengganti rugi atas kerugian Materiil dan in Materiil,
sehingga pihak pelapor ( saya yang bertanda tangan di atas )
sepakat untuk menyelesaikan persoalan ini secara damai dan
kekeluargaan, maka saya anggap perkara ini sudah tuntas dan
saya berjanji tidak akan melanjutkan perkara ini sampai
tingkat pengadilan.
Demikian surat permohonan pencabutan laporan polisi ini saya
buat dalam keadaan sadar, sehat jasmani dan rohani dan tanpa
ada unsur paksaan dari pihak manapun, atas terkabulnya
permohonan ini saya ucapkan terimakasih.

Pelapor

Sri Julaidah