Lembaga Konsultan dan Bantuan Hukum

JAYATAMA

SURAT KUASA

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : ANNA SETYANTI, S.Pd

Pekerjaan : Karyawan Swasta
Tempat tinggal : Perum. Bumi Suko Indah Blok EE No. 15, RT 049, RW 011,
Kel./Desa Suko Kec. Sidoarjo.

Selanjutnya disebut sebagai............................................................PEMBERI KUASA

Dengan ini menyatakan memilih kediaman (domisili) hukum di kantor

kuasanya tersebut di bawah ini dan dengan ini memberikan kuasa penuh
dengan hak subtitusi kepada :

MUCHAMMAD FAHMI, S.H. - NOVERY ADITYA FAKHRIZAL, S.H., M.Kn

Para Advokat/Konsultan Hukum dan Pengabdi Hukum dari Lembaga

Konsultan dan Bantuan Hukum Jayatama yang beralamat kantor di Jl. KH.
Abdhul Ghoni 36, kelurahan Sidokepung, Kecamatan Sidoarjo, Kabupaten
Sidoarjo, dalam hal ini bertindak baik secara bersama-sama maupun sendiri-
sendiri, selanjutnya disebut sebagai..........................................PENERIMA KUASA

KHUSUS

Untuk dan atas nama pemberi kuasa bertindak serta sah mendampingi dan
memberikan bantuan hukum terhadap Pemberi Kuasa dalam segala pengurusan
yang berhubungan dengan obyek Mobil Toyota Agya dengan Nomor Polisi
L1778ZG yang saat ini menjadi obyek kredit di ACC Finance yang berkantor di
Jl. Panglima Sudirman No. 24-30, Embong kaliasin, Genteng, kota Surabaya;

Untuk itu Pemberi Kuasa berhak melakukan:

- Mendampingi dan Mewakili pemberi kuasa untuk menghadap, berbicara,
menyusun, menandatangani dan mengirimkan surat-surat dan atau

1-2
Sekertariat: Jl. KH. Abdul Ghoni Nomor 36, Kel. Sidokepung,
Kec. Buduran, Kab. Sidoarjo - Jawa Timur
Telepon: 031 - 99710948
Email: lkbh.jayatama@gmail.com
 Lembaga Konsultan dan Bantuan Hukum
JAYATAMA

permohonan-permohonan kepada intansi atau pejabat yang berkaitan

dengan hal-hal yang dikuasakan;
- Menghadap instansi-instansi baik pemerintah maupun swasta, Polisi,
Jaksa, Hakim, melakukan mediasi dan atau negosiasi, memberikan surat
somasi, menolak bukti-bukti, keterangan-keterangan, saksi-saksi;
- Melakukan perbuatan hukum atau memberikan keterangan-keterangan
yang menurut hukum harus dijalankan atau diberikan oleh seorang
kuasa, serta mengambil langkah-langkah hukum yang dirasa baik dan
perlu untuk membela dan mempertahankan hak serta kepentingan
Pemberi Kuasa selama tidak bertentangan dengan peraturan perundang-
undangan yang berlaku;

SIDOARJO, 18 Mei 2018

PENERIMA KUASA PEMBERI KUASA

MUCHAMMAD FAHMI, S.H. ANNA SETYANTI, S.Pd

NOVERY ADITYA FAKHRIZAL, S.H. M.Kn.

2-2
Sekertariat: Jl. KH. Abdul Ghoni Nomor 36, Kel. Sidokepung,
Kec. Buduran, Kab. Sidoarjo - Jawa Timur
Telepon: 031 - 99710948
Email: lkbh.jayatama@gmail.com