Subang, 22 Mei 2023.

Perihal : Permohonan penyelesaian perkara kecelakaan lalu

lintasdi luar pengadilan (keadilan restoratif).

Kepada :

Yth. KAPOLRES SUBANG

di

Polres Subang.

Yang bertanda tangan dibawah ini, Saya : -----------------------------------------------------------------------------------------------

Nama : ILAN WINDADI;-------------------------------------------------------------------------------------

Jenis kelamin : Laki-laki;----------------------------------------------------------------------------------------------
Tempat, tgl lahir : Subang 19 Januari 1993;-------------------------------------------------------------------------
Pekerjaan : Wiraswasta;------------------------------------------------------------------------------------------
Alamat : Kp.Garogo; Rt.006 Rw.003 Ds.Mekarwangi Kec.Pagaden Barat Kab.Subang –
Jawa Barat;------------------------------------------------------------------------------------------
NIK : 3213281901930002.-------------------------------------------------------------------------------
No Tlp/Hp :
Selaku Suami dari Pengendara 1 (satu) Unit Kendaraan Sepeda Motor Honda Beat No.Pol : T-5481-XA .--

Sehubungan dengan telah terjadinya kecelakaan lalu lintas yang terjadi Pada hari Sabtu tanggal 15 April 2023
sekira jam 06.30 Wib di Jalan Raya Pamanukan menuju Subang tepatnya di depan SPBE Jatirawing
Ds.Gunungsari Kec.Pagaden Kab.Subang – Jawa Barat anatara Kendaraan Sepeda Motor Honda Beat No.Pol :
T-5481-XA dikendarai Sdri.CICA NURBAETI bertabrakan dengan Kendaraan Sepeda Motor Honda Scoopy
No.Pol : T-6725-ZA dikendarai Sdr.AZZAM ROBBY RODIYANA, akibata dari laka lantas tersebut kedua
pengendara mengalami luka-luka serta kedua kendaraan mengalami kerusakan.--------------------------------------------

Atas kejadian kecelakaan lalu lintas tersebut saya selaku Penanggung Jawab, memohon kepada Bapak/Ibu untuk
memfasilitasi saya dalam hal penyelesaian perkara tersebut diluar pengadilan (keadilan restoratif) karena kami
sudah sepakat tidak akan saling menuntut sesuai dengan Surat Pernyataan yang telah saya
tandatangani.----------

Demikian surat permohonan ini dibuat dengan sebenarnya dengan akal dan pikiran yang sehat atas segala
pertimbangan dan kebijaksanaan saya ucapkan terima kasih. --------------------------------------------------------------------

Hormat Kami :
Selaku Pemohon

ILAN WINDADI
 Subang, 06 Desember 2021

Perihal : Permohonan penyelesaian perkara kecelakaan lalu

lintasdi luar pengadilan (keadilan restoratif).

Kepada :

Yth. KAPOLRES SUBANG

di

Polres Subang.

Yang bertanda tangan dibawah ini, Saya :

Nama : Prof. Dr. ZUZY ANNA., M.Si Binti. M. ILYAS

Jenis kelamin : Perempuan.
Tempat, tgl lahir : Jakarta, 18 Oktober 1962.
Pekerjaan : Pegawai Negeri Sipil.
Alamat : Jln. Gamelan No 30 Kel Turangga Kec Lengkong Kota Bandung.
NIK :
No Tlp/Hp : 081111323.
Selaku Istri dari Penumpang Kendaraan Jeep Mistsubishi Pajero No.Pol : D-1016-AIP (Sdr. Dr.Ir. YERRY
YANUAR., M.M.)

Sehubungan dengan telah terjadinya kecelakaan lalu lintas yang terjadi Pada hari Jum`at tanggal 25 November
2022 sekira jam 13.30 Wib di Jalan Tol Cipali Km.119.600/B (arah Palimanan menuju Cikopo) masuk wilayah
Ds.Padaasih Kec.Cibogo Kab.Subang – Jawa Barat antara Kendaraan Jeep Mistsubishi Pajero No.Pol : D-1016-
AIP dikemudikan oleh Sdr.ABDUL AZIZ membawa penumpang Sdr. Dr.Ir. YERRY YANUAR., M.M. datang dari
arah Timur/Palimanan menuju arah Barat/Cikopo pada saat melaju di lajur jalan sebalah kanan/lajur cepat oleng
ke kiri menabrak belakang sebelah kiri Kendaraan Truck No.Pol : BK-9460-CE dikemudikan Sdr.SAFEI yang
melaju pada lajur kiri/lambat pada arah yang sama. Akibat Kecelakaan Lalu Lintas tersebut penumpang
Kendaraan Jeep Mistsubishi Pajero No.Pol : D-1016-AIP yaitu Sdr. Dr.Ir. YERRY YANUAR., M.M. meninggal
dunia kemudian dibawa ke RSUD Ciereng Kab.Subang.

Atas kejadian kecelakaan lalu lintas tersebut saya selaku Istri dari Penumpang Kendaraan Jeep Mistsubishi
Pajero No.Pol : D-1016-AIP (Sdr. Dr.Ir. YERRY YANUAR., M.M.), memohon kepada Bapak untuk memfasilitasi
saya dalam hal penyelesaian perkara tersebut diluar pengadilan (keadilan restoratif) karena kami sudah sepakat
tidak akan saling menuntut sesuai dengan Surat Pernyataan yang telah saya tandatangani.

Demikian surat permohonan ini dibuat dengan sebenarnya dengan akal dan pikiran yang sehat atas segala
pertimbangan dan kebijaksanaan saya ucapkan terima kasih. --------------------------------------------------------------------

Hormat Kami :
Selaku Pemohon

........................................