Unit Lantas

KEPOLISIAN DAERAH ACEH
RESOR PIDIE
SEKTOR PADANG TIJI
JL.BANDA ACEH- MEDAN KM 99 PADANG TIJI
PROJUSTITIA
BERITA ACARA PINJAM PAKAI BARANG BUKTI
Pada hari ini Jumat tanggal 23 Juli 2000 sepuluh pukul 11.00 wib oleh Saya :--------------------------
--------------------------------------------------------- E.B.SIMBOLON,SH.-----------------------------------------------------------
Pangkat Bripka Nrp 76010660 jabatan Kaposlantas Padang Tiji telah menyerahkan Pinjam Pakai Barang Bukti laka
lantas Sehubungan dengan telah terjadinya laka lantas pada hari Selasa 20 Juli 2010 pkl 14.40 wib di jalan
Negara Banda Aceh - Medan KM 100 - 101, Ds.Kumbang Gogo Kec.Padang Tiji Kab.Pidie, antara sepmor
Astrea Grand BL 3597 PZ yang dikemudikan ARBI YUSUF, 55 Thn, Tani, Ds.Tuha Gogo Kec.Padang
Tiji Kab.Pidie dengan mopen L300 BL 1555 NL yang dikemudikan M.SALEH, 32 Thn, Pengemudi,
Ds.Kuta Pangwa Kec.Trienggadeng Kab.Pidie Jaya, mengakibatkan ARBI YUSUF mengalami luka patah
pada kaki kiri, sedangkan kedua kendaraan tersebut mengalami rusak ringan. Barang bukti tersebut
diserahkan kepada Pemiliknya berupa 1(Satu) Unit sepeda motor Astrea Grand BL 3597 PZ, No.rangka:
MH1NE000RRK164475, No.Mesin: NEE-1164672 dalam keadaan lengkap yang diterima oleh :
Nama : MAHMUD
Umur : 48 Thn
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Ds.Tuha Gogo Kec.Padang Tiji Kab.Pidie
Serah terima dilaksanakan dimapolsek Padang Tiji yang disaksikan oleh :------------------------------------------------------
1. Nama : RAMLI
U mu r : 47 Thn
Pekerjaan : Sekdes
Alamat : Ds.Tuha Gogo Kec.Padang Tiji Kab.Pidie
2. Nama : SYAHRIAL
Pekerjaan : Polri
Alamat : Aspol Padang Tiji.
Barangbukti tersebut diserahkan kepada pemiliknya untuk dirawat dan

diperbaiki.---------------------------------------------
Demikianlah berita acara pinjam pakai barang bukti ini buat dengan sebenarnya atas kekuatan sumpah
dan jabatan saat ini ditanda tangani pada hari Jumat tanggal 23 Juli 2010 pkl 11.00 wib di Padang Tiji.
Yang Menerima Yang Menyerahkan

Kaposlantas
MAHMUD E.B.SIMBOLON,SH
BRIPKA NRP 76010660
Saksi-Saksi:
1. R A M L I 1. (……………………….)
2. SYAHRIAL 2. (……………………….)
SURAT PERNYATAAN
Saya yang bertanda tangan dibawah ini : --------------------------------------------------------------------
Nama : SALAMAH .SAg

Umur : 42 Thn
Pekerjaan : Guru (PNS)
Alamat : Blang Galang Ds Mancang Kec.Pidie Kab.Pidie
Disebut : Pihak Penanggung jawab/Pemilik Sepmor Honda NF 125 TR
BL 6360 PAB
---------- Sehubungan dengan telah terjadinya laka lantas pada hari Senin 14 Februari 2011 pkl 06.20 wib di
jalan Negara Banda Aceh - Medan KM 90, Ds. Pasar Paloh Kec.Padang Tiji Kab.Pidie, antara Sepmor
Honda NF 125 TR BL 6360 PAB yang dikendarai oleh SALAMAH.SAg ,42 Thn,Guru (PNS) , Blang
Galang Ds.Mancang Kec.Pidie Kab.Pidie ( Disebut Pihak Penanggung jawab/Pemilik Sepmor Honda NF
125 TR ), yang datang dari arah Sigli menuju Banda Aceh,sesampainya di tikungan Ds.Pasar Paloh
Kec.Padang Tiji Kab. Pidie tiba-tiba hilang kendali sehinga terjadilah kecelakaan laka Tunggal yang
mengakibatkan tertabraknya satu pejalan kaki atas nama SUKRI,56 Thn, Jualan ,Ds.Geuleutong Peudaya
Kec.Padang Tiji Kab.Pidie mengalami Patah tangan sebelah kanan, dan setelah itu menabrak rak mie warung
milik Sdra SYAHRIL,45 Thn ,Swasta ,Ds.Pasar Paloh Padang Tiji Kec.Padang Tiji Kab.Pidie dan
pengendara kendaraan Honda Sepmor NF 125 TR BL 6360 PAB SALAMAH.SAg ,42 Thn, Guru (PNS) ,
Blang Galang Ds.Mancang Kec.Pidie Kab.Pidie tersebut mengalami patah bahu sebelah kiri,luka robek
dimuka sebelah kiri sedangkan kaki patah sebelah kanan dan sepmor mengalami kerusakan pada Bodi
Sebelah kiri dan lampu depan pecah.
Atas kejadian tersebut Saya selaku Pihak Penanggung jawab/Pemilik Sepmor BL 6360 PAB
dengan pernyataan Saya sebagai berikut :
1. Pihak Saya / Pihak Penanggung jawab/Pemilik Sepmor Honda NF 125 TR BL 6360 PAB
mengakui akibat kelalaian mengakibatkan terjadinya laka Lantas yang mangakibatkan
An.SUKRI, 56Thn, Jualan, Ds.Geuleutong Peudaya Kec.Padang Tiji Kab. Pidie
2 Saya selaku Pihak mopen L300 BL 1065 AN bersedia menanggung sepenuhnya dan bertanggung
jawab atas segala kekurangan biaya perobatan Penumpang yang luka SAMSUARDI, serta
menganggap sehubungan dengan masalah ini telah selesai, tanpa ada paksaan dari pihak mapun,
serta tidak menuntut ganti rugi kepada pihakmanpun.
3. Jika dikemudian hari Saya melanggar pernyataan ini, Saya bersedia dituntut dan membayar
semua biaya ganti rugi yang diakibatkannya, sesuai dengan hukum yang berlaku.
-------------Demikianlah Surat Pernyataan ini Saya buat dengan sebenarnya, tanpa ada paksaan dari pihak
manapun, dibuat dan ditanda tangani pada hari Senin tanggal 20 September 2010 pukul 18.00 wib di
Padang Tiji.
Saya Yang Membuat Pernyataan :

Pihak Penanggung jawab/Pemilik Mopen L300 BL 1065 AN
SAMSUL
RESOR PIDIE
SEKTOR PADANG TIJI
JL.Tgk Chik Ditiro No.13 Sigli Kode Pos 24112
PROJUSTITIA
LAPORAN POLISI
NO. POL : LP / 129 / IX / 2007 LL
------- Pada hari ini Jumat tanggal 28 bulan September 2000 Tujuh sekira pukul 17.00 wib, oleh
Saya :---------------------
---------------------------------------------------------------- SAMSUL
BAHRI.--------------------------------------------------------
Pangkat Bripka Nrp 74090060 yang ditugaskan pada kantor Polisi tersebut telah menerima berita polsek Padang Tiji,
tentang terjadinya kecelakaan Lalu Lintas.
1. Hari tanggal dan jamterjadinya kecelakaan / Pada hari Jumat Tanggal 28 September 2007 sekira pukul
kejadian 16.30 wib.
2. Nama Tempat Kecelakaan Lalu Lintas Dijalan umum Banda Aceh –Medan Km 95-96 Ds.Leuen
Kec.Padang Tiji Kab.Pidie.
3. Pokok-Pokok Kejadian : Laka Tunggal mobil Pick Up Daihatsu Zebra BK-8645-BI

a. Tabrakan antara ……………………………
b. Kendaraan………….Slip / Lepas kendali, dsb
c. Jenis kendaraan yang terlibat. 2 (dua) orang mengalami luka-luka
d. Korban
Dan Sebagainya.
4. Identitas Pengemudi yang tersangkut Pengemudi mobil Pick Up Daihatsu Zebra BK-8645-BI
( Nama, Umur, Jenis Kelamin, Pekerjaan, SIM, Nama RIKO JAMORA, 31 Thn, Lk, Pengemudi, SIM A,
Alamat dsb ) Jl.Kapten Muslim Gg.Solo No.6 Kel Helvetia Tengah
Medan Helvetia Sumut.
5. Keadaan jasmani dan rohani pengemudi / Pengemudi mobil Pick Up Daihatsu Zebra BK-8645-BI dan
penumpang dsb setelah kecelakaan. satu orang penumpang mengalami luka-luka.
6. Keadaan cuaca, jalan dsb. Jalan lurus beraspal, dua arah, cuaca hujan lebat, sore hari
serta arus lalin sepi.
7. Gambar posisi kendaraan di TKP Terbalik menyamping.
8. Identitas kendaraan yang terlibat Kendaraan tersebut diatas dapat memperlihatkan STNK
( STNK, STCK, STUK,dsb )
9. Identitas Saksi ( Nama, Umur, Jenis Kelamin, 1. MUHAMMAD BIN IDRIS, 37Thn, Jualan, Ds.Keupula
Pekerjaan, Alamat ) Kec.Padang Tiji Kab.Pidie
10. Akibat Tabrakan : 1. Pengemudi mobil pick up Daihatsu Zebra BK-8645-BI

NamaRIKO JAMORA, 31 Thn, Lk, Pengemudi, SIM A,
a. Korban Manusia ( Nama, Umur, Jenis Jl.Kapten Muslim, Gg.Solo No.6 Kel.Helvetia Tengah
Kelamin, Pekerjaan, Alamat ) Medan Helvetia Sumut ( LK ).
b. Mati, Luka Berat dsb. 2. Penumpang mobil pick up Daihatsu Zebra BK-8645-BI
Nama HENDRA VILO, 26 Thn, Wiraswasta, Jl.Perkutu I
No.224 Kel.Kenangan Baru Kec.Percut Sei Tuan Deli
Serdang Sumut.
11. Kerusakan Benda / Materil dsb. Kendaraan tersebut diatas mengalami kerusakan berat pada
bagian depan.
12. Kerugian dinilai dengan uang kira-kira. Ditaksir Rp.5.000.000,- ( Lima Juta Rupiah )
13. Keterangan singkat akibat terjadinya kecelakaan Ketika mobil pick up Daihatsu Zebra BK-8645-BI dating
Laulintas. dari arah medan menuju Banda Aceh dengan kecepatan agak
tinggi, setiba disekitar TKP setelah melintasi jembatan,
mobil tersebut slip dan tergelincir karena badan jalan licin
dan cuaca hujan, kemudian hilang kendali dan masuk ke
paret sebelah kanan badan jalan.
14. Kesimpulan sementara. Karena tidak hati-hatinya pengemudi mobil pick up

Daihatsu Zebra BK-8645-BI , melaju dengan kecepatan
agak tinggi saat badan jalan licin dan cuaca hujan.
15. Barang-bukti yang disita. Satu unit kendaraan tersebut diatas.
16. Orang yang ditangkap / ditahan. Nihi l
------- Demikianlah Laporan Polisi ini dibuat dengan sebenarnya mengingat sumpah dan jabatan kemudian ditutup dan
di tanda tangani di Sigli pada hari, tanggal dan bulan serta tahun seperti diatas. ------------------------------------------------
Yang Membuat Laporan
Diketahui Oleh :
KASAT LANTAS POLRES PIDIE SAMSUL BAHRI
BRIPKA NRP 74090060
HAMIDI,SH
AKP NRP 68090121
RESOR PIDIE
SEKTOR PADANG TIJI
Sket : Gambar laka lantas yang terjadi pada hari

selasa tanggal 28September 2007 sekira
pukul 16.30 wib dijalan umum Banda
Aceh-Medan Km 95-96 Ds.Leuen
Kec.Padang Tiji Kab.Pidie. Laka Tunggal
Mobil pick up Dauhatsu Zebra BK-8645-
BI, akibat kejadian tersebut 2 (Dua) orang
mengalami luka-luka.
-----------------------------------------------------
Skala : 1 : 200
KETERANGAN GAMBAR :
U : Penunjuk Arah Utara

X : Titik Tabrak ( Key Point )
TL : Tiang Listrik sebagai patokan
A : Bayangan mobil pick up Daihatsu Zebra
BK-8645-BI sebelum kejadian.
A1 : Posisi mobil pick up Daihatsu Zebra
BK-8645-BI saat tergelincir.
BK-8645-BI setelah kejadian.
C–C : Lebar badan jalan 6,00 ( Enam -
koma Nol Nol ) meter.
KETERANGAN JARAK
TL - P : 3,60 Meter
P - P1 : 10,00 Meter
P1 - A2 : 8,20 Meter
P1 - P2 : 8,00 Meter
P2 - X : 3,60 Meter
------- Demikianlah Sket gambar TKP kecelakaan lalu lintas ini dibuat dengan sebenarnya mengingat sumpah dan
jabatan kemudian ditutup dan di tanda tangani di Sigli pada hari, tanggal dan bulan serta tahun seperti diatas.
--------------
Diketahui Oleh :
BRIPKA NRP 74090060
HAMIDI,SH
AKP NRP 68090121

RESOR PIDIE
SEKTOR PADANG TIJI
Sket : Gambar laka lantas yang terjadi pada hari

selasa tanggal 28September 2007 sekira
pukul 16.30 wib dijalan umum Banda
Aceh-Medan Km 95-96 Ds.Leuen
Kec.Padang Tiji Kab.Pidie. Laka
Tunggal Mobil pick up Dauhatsu Zebra
BK-8645-BI, akibat kejadian tersebut 2
(Dua) orang mengalami luka-luka.
------------------------------------------------
--
Skala : 1 : 200
KETERANGAN GAMBAR :
U : Penunjuk Arah Utara

X : Titik Tabrak ( Key Point )
TL : Tiang Listrik sebagai patokan
A : Bayangan mobil pick up Daihatsu Zebra
BK-8645-BI sebelum kejadian.
BK-8645-BI saat tergelincir.
A2 : Posisi mobil pick up Daihatsu
Zebra
BK-8645-BI setelah kejadian.
C–C : Lebar badan jalan 6,00 ( Enam
-
koma Nol Nol ) meter.
KETERANGAN JARAK
TL - P : 3,60 Meter
P - P1 : 10,00 Meter
P1 - A2 : 8,20 Meter
P1 - P2 : 8,00 Meter
P2 - X : 3,60 Meter
------- Demikianlah Sket gambar TKP kecelakaan lalu lintas ini dibuat dengan sebenarnya mengingat sumpah dan
jabatan kemudian ditutup dan di tanda tangani di Sigli pada hari, tanggal dan bulan serta tahun seperti diatas.
--------------
Diketahui Oleh :
BRIPKA NRP 74090060
HAMIDI,SH
AKP NRP 68090121
SURAT PERDAMAIAN
Kami masing – masing Pihak yang bertanda tangan dibawah ini :
1. Nama : CHANDRA RUSDA

Umur : 32 Thn
Pekerjaan : Pengemudi
Alamat : Gampong Blang asan Kec. Kota Sigli Kab. Pidie
Disebut : Pihak Pertama (Pihak Penanggung Jawab Ranmor R4 jenis
Mitsubishi L-300 BL-1819-AN)
2. Nama : MAIMUDIN
Um u r : 47 Tahun
Pekerjaan : Petani
Alamat : Gampong Crueng Tanjong Kec. Padang Tiji Kab. Pidie
Disebut : Pihak Kedua (Pihak Penanggung Jawab/Abang Pengendara
Ranmor R2 jenis Yamaha Vega ZR BL-5141-PAC)
Sehubungan dengan telah terjadinya laka lantas pada hari Jum’at Tanggal 24 Januari 2014 sekira
pkl 19.30 wib, di jalan Umum Banda Aceh – Medan, Gampong Crueng Tanjong Kec. Padang Tiji Kab.Pidie, antara
Ranmor R4 jenis Mitsubishi L-300 BL-1819-AN yang dikemudikan oleh CHANDRA RUSDA, 32 Thn, Pengemudi,
Gampong Blang asan Kec. Kota Sigli Kab. Pidie bertabrakan dengan Ranmor R2 jenis Yamaha Vega ZR
BL-5141-PAC yang dikendarai oleh M IMAM, 37 Thn, petani, Gampong Crueng Tanjong Kec. Padang Tiji Kab.
Pidie berboncengan dengan MUSAFIR, 31 Thn, Petani, Gampong Crueng Tanjong Kec. Padang Tiji Kab. Pidie dan
NIGRAN EL MAZI, 7 Thn, pelajar, Gampong Crueng Tanjong Kec. Padang Tiji Kab. Pidie, akibat kejadian
kecelakaan tersebut pengendara Ranmor R2 jenis Yamaha Vega ZR BL-5141-PAC mengalami terkilir pinggang, luka
lecet pada bagian kaki dan tangan dan ke Dua boncengannnya mengalami luka – luka lecet, serta kedua kenderaan
tersebut mengalami kerusakan dan telah diamankan di Polsek padang Tiji. -----------------------------------------------------
Atas kejadian tersebut Kami Kedua Pihak telah sepakat damai secara kekeluargaan dan adat Gampong
dengan pernyataan Kami sebagai berikut :
1. Pihak pertama bersedia menanggung biaya perobatan BL-5141-PAC sebesar Rp.500.000,- (Lima
Ratus Ribu Rupiah) kepada pihak kedua.
2. Pihak pertama bersedia menanggung biaya perbaikan Ranmor R2 jenis Yamaha Vega ZR
BL-5141-PAC kepada pihak kedua.
3. Kedua belah pihak dengan senang hati dan ikhlas menerima hasil kesepakatan tersebut diatas.
4. Setelah Surat Perdamaian ini kami perbuat dan kami tanda tangani ,maka kami Kedua belah Pihak
menganggap perkara ini telah selesai dan tidak saling tuntut menuntut lagi di kemudian hari
sehubungan dengan perkara tersebut diatas,
Demikianlah Surat Pernyataan Damai ini kami perbuat dan kami tanda tangani di hadapan para saksi-saksi
Kedua Pihak pada hari Senin tanggal 27 Januari 2014 sekira pukul 13.00 wib di Padang Tiji.
Pihak Kedua Pihak Pertama
MAIMUDDIN CHANDRA RUSDA
Saksi-saksi :
1.) RIDWAN (perwakilan CV BAHTERA) 1. (……………………)
2.) NIDHAM 2. (……………………)
Mengetahui :
KEUCHIK GAMPONG PANTE CRUNG
KEC.PADANG TIJI KAB.PIDIE
JUNAIDI
SURAT PERDAMAIAN
1. Nama : ABDUL HALIM

Umur : 33 Thn
Pekerjaan : Pedagang
Alamat : Dusun Mesjid Kec. Lhoksukon Kab. Aceh utara
Disebut : Pihak Pertama (Pihak Penanggung Jawab Ranmor R2 jenis
Yamaha Vixion BL-5280-IX)
2. Nama : MUKHTAR BASRI

Um u r : 47 Tahun
Pekerjaan : Petani
Alamat : Gampong Leuhop paloh Kec. Padang Tiji Kab. Pidie
Disebut : Pihak Kedua (Pihak Penanggung Jawab/Paman Pejalan kaki
An.MUKLIS BIN ZAINI)
Sehubungan dengan telah terjadinya laka lantas pada hari Sabtu Tanggal 26 September 2015, sekira
pkl 09.30 wib, di jalan Umum Banda Aceh – Medan, Gampong Pasar paloh Kec. Padang Tiji Kab.Pidie, antara
Ranmor R2 jenis Yamaha Vixion BL-5280-IX yang dikendarai oleh ABDUL HALIM, 33 Thn, Pedagang, Dusun
Mesjid Kec. Lhoksukon Kab. Aceh utara bertabrakan dengan pejalan kaki An. MUKLIS BIN ZAINI,35
Thn,Wiraswasta, Gp Leuhop paloh Kec. Padang Tiji Kab. Pidie, akibat kejadian kecelakaan tersebut pengendara
Ranmor R2 jenis Yamaha Vixion BL-5280-IX sehat jasmani dan rohani sedangkan Pejalan kaki An.MUKLIS BIN
ZAINI lecet dibibir dan bahu kanan terkilir, serta kenderaan tersebut mengalami kerusakan dan telah diamankan di
Polsek padang Tiji. -----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
1. Pihak pertama bersedia menanggung biaya perobatan sebesar Rp.50.000,- (Lima puluh Ribu Rupiah)
kepada pihak kedua.
2. Pihak pertama bersedia menanggung biaya perbaikan Ranmor R2 jenis Yamaha Vixion
BL-5280-IX sendiri.
Kedua Pihak pada hari Sabtu tanggal 26 September 2015 sekira pukul 11.00 wib di Padang Tiji.
MUKTAR BASRI ABDUL HA;LIM
Saksi-saksi :
1.) SAFRIZAL 1. (……………………)
2.) ZULFIKRI 2. (……………………)
Mengetahui :
KEUCHIK GAMPONG LEHOP PALOH
ISHAK
SURAT PERDAMAIAN
1. Nama : T. NALOEN ( Pengemudi Toyota Avanza )
Umur : 25 Thn
Pekerjaan : Pelajar/Mahasiswa
Alamat : Ds. Alue Beurawe Kec. Langsa Kota Kab.Kodya Langsa
Disebut : Pihak Pertama ( Penanggung Jawab / Pemilik Toyota Avanza
BK 1132 LA)
2. Nama : RUSNI HASBALLAH (Pemilik Kios )

Um u r : 50 Tahun
Alamat : Gampong Leuhob Paloh Kec. Padang Tiji Kab.Pidie
Disebut : Pihak Kedua
Sehubungan dengan telah terjadinya laka pada hari Senin Tanggal 05 Mei 2014 Pkl 04.00 Wib di Jalan
Umum Banda Aceh-Medan, dalam Wilayah Gampong Leuhob Paloh Kec. Padang Tiji Kab.Pidie, antara mobil minibus
Toyota Avanza Nopol BK 1132 LA , warna hitam metalic, nomor mesin DA95171, nomor rangka MHFFREK35K008484,
yang dikemudikan oleh T. NALOEN, Umur 25 thn, pekerjaan Pelajar/Mahasiswa , Alamat Ds. Alue Beurawe Kec.
Langsa Kota Kab. Kodya Langsa, dari arah Medan menuju Banda Aceh tiba-tiba hilang kendali dan mobil oleng
kesebelah kiri jalan sehingga menabrak Kios dan pagar beton sehingga kios dan pagar beton rusak dan Mobil tersebut
telah diamankan di Polsek padang Tiji.------------------------------------------------------------------------------------------------------------
tanpa adanya paksaan dari pihak mananpun, dengan kesepakatan sebagai berikut :
1. Pihak Pertama dan Pihak Kedua mengakui akibat kelalaian mengakibatkan terjadinya
kecelakaan dimana mobil Toyota Avanza BK 1132 LA, menabrak kios dan pagar beton.
2. Pihak Pertama bersedia mengganti kerugian akibat kecelakaan tersebut kepada pihak kedua.
3. Pihak pertama bersedia membayar sebesar Rp. 6.500.000 ( Enam Juta Lima Ratus Ribu Rupiah )
kepada pihak ke dua.
4. Untuk Pembayaran Tahap Pertama akan dibayar Rp..5.000.000,- (Lima Juta Rupiah), sedangkan sisanya
Rp. 1.500.000,- ( Satu Juta Lima Ratus Ribu Rupiah) Akan dibayarkan 4 (empat) hari kemudian dan
apabila tidak dibayarkan akan dibayar/ditanggung oleh Suhendra (penaggung jawab pihak pertama), 23
Thn,Pelajar/mahasiswa,Gp.Pasar Paloh Kec.Padang Tiji Kab.Pidie.
6. Apabila Pihak Pertama dan penaggung jawab tidak memenuhi hasil kesepkatan tersebut diatas, maka
akan dituntut dengan hukum yang berlaku di Negara Kesatuan Republik Indonesia.
menganggap perkara ini telah selesai dan tidak saling tuntut menuntut lagi di kemudian hari sehubungan
dengan perkara tersebut diatas.
Kedua Pihak pada hari Selasa tanggal 05 Mei 2014 sekira pukul 12.10 wib di Padang Tiji.
RUSNI HASBALLAH T. NALOEN

Saksi-saksi :
1. SUHENDRA ( Saksi Pihak Pertama ) 1. (……………………)
2. TGK. M.ALI ( Saksi Pihak ke Dua ) 2. (……………………)

Mengetahui :
KEUCHIK GAMPONG LEUHOB PALOH
ISHAK USMAN
SURAT SERAH TERIMA

1. Nama : TGK SYARWANUDDIN ISMAIL ( Wali Pengendara Avanza )
Umur : 40 Thn
Pekerjaan : Ustadz / Mubaligh
Alamat : Ds. Jurong Binjee Kec. Simpang Mamplam Kab. Bireuen
B 1018 TZE )
2. Nama : MURSALIN (Pemilik rumah)

Um u r : 19 Tahun
Alamat : Gampong Pante Crung Tanjong Kec. Padang Tiji Kab.Pidie
Sehubungan dengan telah terjadinya laka pada hari Senin Tanggal 15 Oktober 2012 Pkl 23.30 Wib di
Jalan Umum Banda Aceh-Medan, dalam Wilayah Gampong Pante Crung Tanjong Kec. Padang Tiji Kab.Pidie, antara
mobil minibus new Toyota avanza 1.3G AT Nopol B 1018 TZE, warna hitam, nomor mesin DK92188, nomor rangka
MHKM1BB3JCK004919, yang dikemudikan oleh Muhammad Ikhsan, Umur 17 thn, pekerjaan Pelajar, alamat Ds.
Bandar Kec. Kota Juang Kab. Bireuen, dari arah Banda Aceh menuju Lhokseumawe tiba-tiba hilang kendali dan mobil
oleng kesebelah kanan jalan hingga menabrak beton selokan dan dinding sumur rumah warga hingga roboh. Mobil
tersebut telah diamankan di Polsek padang Tiji.------------------------------------------------------------------------------------------------
tanpa adanya paksaan dari pihak mananpun, dengan persyaratan sebagai berikut :
kecelakaan dimana mobil Toyota Avanza B 1018 TZE, menabrak dinding sumur.
3. Pihak pertama bersedia membayar sebesar Rp. 1.040.000 ( Satu Juta Empat Puluh Ribu Rupiah )
Kedua Pihak pada hari Selasa tanggal 16 Oktober 2012 sekira pukul 10.40 wib di Padang Tiji.
MURSALIN TGK SYARWANUDDIN ISMAIL

Saksi-saksi :
1. Junizar Z ( Saksi Pihak Pertama ) 1. (……………………)
2. Husni ( Saksi Pihak ke Dua ) 2. (……………………)

Mengetahui :
JUNAIDI
Perihal : Permohonan Pinjam Rawat

Barang Bukti Laka Lantas Sigli, 23 April 2011
Kepada
Yth KEPALA KEPOLISIAN RESOR PIDIE
di
Sigli
1. Nama : ISMAIL BIN IBRAHIM

Umur : 28 Thn
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Ds.Leuhop Paloh Kec Padang Tiji Kab Pidie
Disebut : Pihak Pertama (Pihak Penanggung jawab/Pemilik R2
Ranmor Honda Supra xBL-5206-PH)
2. Nama : LUKMAN ISMAIL

Um u r : 32 Tahun
Pekerjaan : Sawata
Alamat : Desa Pasar Paloh Kec Padang Tiji Kab Pidie
Disebut : Pihak Kedua (Pihak Penanggung jawab/Pemilik R2
Ranmor Honda Astrea Grend BL-5304-LH)
Sehubungan dengan telah terjadinya laka lantas pada hari Sabtu 05 Maret 2011 pkl 21.30 wib di
jalan Umum Banda Aceh – Medan, Desa Drien Teungoh Kec.Padang Tiji Kab.Pidie, antara Ranmor R2
Honda Supra BL-5206-PH yang dikenderai oleh KHAIRUL bertabrakan dengan Ranmor R2 Honda
Astrea Grend BL-5304-LH yang dikenderai oleh JAFARUDDIN, akibak kejadian kecelakaan tersebut
kedua pengendara mengalami luka ringan dan kedua kenderaan tersbut mengalami kerusakan serta telah
diamankan diPolsek padang
Tiji.--------------------------------------------------------------------------------------------
Atas kejadian tersebut diatas yang sedang ditangani Sat lantas Polres Pidie, Kami Kedua Pihak
telah sepakat damai secara kekeluargaan dan adat Gampong ( surat perdamaian terlampir ) kemudian dengan
surat ini kami datang kehadapan Bapak Kapolres Pidie memohon pinjam rawat kedua unit barang bukti
tersebut diatas dengan pernyataan Kami sebagai berikut :
1. Barang bukti tersebut saya pinjam untuk diperbaiki dan dirawat kembali.
2. Barang bukti tersebut tidak boleh dijual/pindah tangan sebelum perkara ini selesai.
3. Kapan diperlukan barang buktitersebut oleh penyidik/penyidik pembantu polres Pidie,
kamisanggup menghadirkan kembali sesuai permintaan/panggilan.
4. Apabila saya tidakdapat memenuhi janji kami tersebut diatas maka kami bersedia diproses
sesuai dengan hukum yang berlaku.
Demikianlah Surat Permohonan Pinjam rawat barang bukti ini kami perbuat dengan sebenarnya,
dengan besar harapan terkabul hendaknya dan atas bantuan Bapak Kapolres Pidie, kami mengucapkan
terima kasih.
Hormat Kami Pemohon
LUKMAN ISMAIL ISMAIL BIN IBRAHIM
Saksi – Saksi :
1. BAHAGIA 1. ( …………………….)
2. MUSLEM M JAFAR 2. (……………………..)
SURAT PERDAMAIAN
1. Nama : DAHLIAN A
Umur : 52 Thn
Pekerjaan : WIRASWASTA
Alamat : Jl..Merdeka Utama Kec Muara Dua.Kab Kota Lhoksemawe
Disebut : Pihak Pertama (Pihak Penanggung Jawab/Pemilik Mobil
MItshubisi jenisL300 minibus BL-1773-NB)
2. Nama : M.IRSAD
Um u r : 52 Tahun
Pekerjaan : Sopir
Alamat : Lr.TGajah Dusun DatuKemili Kec BEBESEN Kab Aceh Tengah
Disebut : Pihak Kedua (Pihak Penanggung Jawab/Suami Pengendara
Sepmor Yamaha Jupiter MX BL-3636-PU)
Sehubungan dengan telah terjadinya laka lantas pada hari Jum’at Tanggal 16 Oktrober 2011 pkl 12.00
wib di jalan Umum Banda Aceh – Medan, Kec Muara Tiga Kab.Pidie, antara Sepmor Jupiter MX BL-3636-PU
yang dikenderai oleh NURMI,48 thn,Swasta,Gampong Suka Mulia Saree Kec. Lembah Seulawah yang menabrak
bagian Body sebelah kiri Mobil Kijang kapsul BL-999-KI yang dikemudikan oleh MUKTAR MAHMUD , akibat
kejadian kecelakaan tersebut pengendara Sepmor Jupiter BL-3636-PU mengalami luka lecet pada bagian badan,
kepala dan patah pada bagian lutut dan tangan sebelah kanan serta kedua kenderaan tersebut mengalami kerusakan dan
telah diamankan di Polsek padang Tiji.------------------------------------------------------------------------------------------------
5. Pihak pertama bersedia menanggung biaya perobatan dan perbaiki Sepmor Jupiter MX BL-3636-PU
sebesar Rp.7.000.000,- (Tujuh Juta Rupiah) kepada pihak kedua.
Kedua Pihak pada hari Minggu tanggal 09 Oktober 2011 sekira pukul 12.00 wib di Padang Tiji.
ABDULLAH MUKTAR MAHMUD
Saksi-saksi :
1.) KASIRAN K 1. (……………………)

2.) 2. (……………………)
SURAT PERDAMAIAN
1. Nama : DAHLIAN A
Umur : 53 Thn
Alamat : Jln.Smerdeka Utama Kec Muara Dua Kab Kota Lhokseunawe.
Disebut : Pihak Pertama (Pihak Penanggung Jawab/Pemilik Mobil L-300
minibus BL-1773-NB)
2. Nama : M.IRSYAD
Um u r : 53 Tahun
Alamat : LR.T Gajah Dusun Datu Kemili Kec Bebesen Kab.A.Tengah
Disebut : Pihak Kedua (Pihak Penanggung Jawab/Pemilik Mobil L-300
minibus BL-1760-AB)
Sehubungan dengan telah terjadinya laka lantas pada hari sabtu Tanggal 17 Desember 2011 pkl 02.30 wib
di jalan Umum Banda Aceh – Medan, Kec Padang Tiji Kab.Pidie KM 99 ,antara Mobil L-300 minibus BL-1773-
NB dengan Mobil L-300 minibus BL-1760-AB, akibat kejadian kecelakaan tersebut kedua Mobil L-300 tersebut
mengalami kerusakan dan tidak ada korban pada saat kejadian tersebut.-------------------------------------------------------
a. Pihak pertama bersedia menanggung biaya perbaiki Mobil L-300 minibus BL-1760-AB sebesar
Rp1.400.000,- (Satu jutaempat Ratus ribu Rupiah ) kepada pihak kedua.
dengan perkara tersebut diatas,
Kedua Pihak pada hari Minggu tanggal 18 Desember 2011 sekira pukul 18.00 wib di Padang Tiji.
M.IRSYAD DAHLIAN A
Saksi-saksi :
1.) KHAIRUL 1. (……………………)

2.) BVANBANG SUNGKONO 2. (……………………)
SURAT PERNYATAAN DAMAI
1. Nama : MARWAN
Umur : 35 Thn
Alamat : Desa Pasar Kec. Padang Tiji Kab.Pidie
Disebut : Pihak Pertama (Pihak Penanggung Jawab/Pemilik
Daihasu Hijet 1000 BL 8347 PD)
2. Nama : SUGIMIN
Um u r : 50 Thn
Pekerjaan : TNI
Alamat : Ds.Lhoek Igoeh Kec.Tiro/Trusep Kab.Pidie
Disebut : Pihak Kedua (Pihak Penanggung Jawab/Pemilik Sepmor
Honda NF 125 BL 5169 ZF)
Sehubungan dengan telah terjadinya laka lantas pada hari Senin Tanggal 30 Mei 2010 pkl 11.30
wib di Jalan Negara Banda Aceh - Medan, dalam Wilayah Gampong Teungoh Drien Gogo Kec.Padang Tiji
Kab.Pidie, antara Mobil Daihatsu Hijet 1000 BL 8347 PD yang dikemudikan MARWAN, 35 Thn,
Wiraswsta, Ds. Pasar Paloh Kec.Padang Tiji Kab. Pidie dengan Sepmor Honda NF 125 BL 5169 PD yang
dikemudikan FANNY FAHREZI,yang berboncengan dengan M. ICHSAN,17 Thn,Pelajar, Gedoeng-
Gedoeng Kec.Kota Juang Bireun mengakibatkan FANNY FAHREZI mengalami Lutut kiri Terkilir , dan
Sepmor mengalami kerusakan di bagian depan.
Atas kejadian tersebut Kami Kedua Pihak telah sepakat damai secara kekeluargaan dan adat
Gampong dengan pernyataan Kami sebagai berikut :
1. Pihak Pertama dan Pihak Kedua mengakui akibat kelalaian mengakibatkan terjadinya laka
lantas antara Mobil Daihatsu Hijet 1000 BL 8347 PD dengan sepmor Honda NF BL 5169
PD.
2. Pihak Pertama bersedia menanggung segala biaya perbaikan sepmor sebersar
Rp.400.000,- (Empat Ratus Ribu) Rupiah dan biaya perobatan Rp.50.000,- (Lima Puluh
Ribu) Rupiah, sedangkan Mobil Daihatsu Hijet sebagaimana tersebut diatas akan
diperbaiki sendiri.
3. Kami kedua Pihak dengan senang hati menerima keputusan ini dan tidak ada unsur
paksaan dari pihak manapun.
4. Setelah Surat Pernyataan damai ini kami perbuat dan kami tanda tangani ,maka kami
Kedua belah Pihak menganggap perkara ini telah selesai dan tidak saling tuntut menuntut
lagi di kemudian hari sehubungan dengan perkara tersebut diatas, dan apabila dikemudian
hari kami melanggar pernyataan ini, kami bersedia dituntut dan membayar ganti rugi yang
diakibatkannya sesuai hukum yang berlaku.
Demikianlah Surat Pernyataan Damai ini kami perbuat dan kami tanda tangani di hadapan para
saksi-saksi Kedua Pihak pada hari Senin tanggal 30 Mei 2010 sekira pukul 16.00 wib di Pasar Kec.Padang
Tiji Kab.Pidie.
Padang Tiji, 30 Mei 2011

SUGIMIN MARWAN
Saksi – Saksi :
1. M. ICHSAN 1. ( …………………….)
2. AKHYAR 2. (……………………..)

1. Nama : JAFARUDDIN
Umur : 40 Thn
Pekerjaan : Pegawai Negeri
Alamat : Kelurahan Benteng Kec.Kota Sigli Kab.Pidie
Disebut : Pihak Pertama (Pihak Penanggung Jawab/Pemilik Toyota
Kijang BL 513 PL)
2. Nama : MUSLIADI
Um u r : 27 Thn
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Ds.Lamjame Kec.Jaya baru Kab.Kota Banda Aceh
Disebut : Pihak Kedua (Pihak Penanggung Jawab/Pemilik Toyota
Kijang UF811 BL 312 AK)
Sehubungan dengan telah terjadinya laka lantas pada hari Kamis Tanggal 21 April 2011 pkl
11.30 wib di Jalan Negara Banda Aceh - Medan, Ds Kupula Tanjong Kec.Padang Tiji Kab.Pidie, antara
Mobil Minibus Toyota Kijang Kapsul BL 312 PL yang dikemudikan MUSLIADI, 27 Thn, Swasta, Ds
Lamjame Kec.Jaya Baru Kodya B.Aceh yang menuju dari arah Banda Aceh-Sigli menabrak sisi kiri
Body Mobil Toyota Kijang Kapsul BL 513 PL yang dikemudikan JAFARUDDIN, 40 Thn, Pegawai
Negeri, Benteng Kec.Kota Sigli Kab.Pidie,yang datang dari arah Sigli-Banda Aceh, setibanya di Ds
Kupula Tanjong pada saat itu ingin membelokkan mobilnya kearah kanan sehingga terjadinya tabrakan dan
MUDLIADI, 27 Thn, Swasta, Ds Lamjame Kec.Kota Sigli Kab.Pidie mengalami Kaki Terkilir dan
JAFARUDDIN, 40 Thn, Pegawai Negeri, kelurahan Benteng Kec.Kota Sigli Kab.Pidie mengalamiluka
lecet pada tangan dan kaki kiri.
lantas antara Mobil Toyota Kijang Kapsul BL 513 PL dengan Toyota Kijang Kapsul
UF811 BL 312 AK
2. Pihak Pertama bersedia menanggung biaya perbaikan Mobil pihak kedua sebesar Rp
12.000.000,- ( Dua Belas Juta Rupiah )
3. Kami kedua Belah Pihak dengan senang hati menerima keputusan ini dan tidak ada unsur
paksaan dari pihak manapun.
4. Setelah Surat Pernyataan damai ini kami perbuat dan kami tanda tangani ,maka kami
Kedua belah Pihak menganggap perkara ini telah selesai dan tidak saling tuntut menuntut
lagi di kemudian hari sehubungan dengan perkara tersebut diatas, dan apabila dikemudian
hari kami melanggar pernyataan ini, kami bersedia dituntut dan membayar ganti rugi yang
saksi-saksi Kedua Pihak pada hari Sabtu tanggal 07 Mei 2011 sekira pukul 16.00 wib di Pasar Kec.Padang
Tiji Kab.Pidie.
Padang Tiji, 07 Mei 2011

MUSLIADI JAFARUDDIN
Saksi – Saksi :
1. LUKMAN HASYIM 1. ( …………………….)

2. 2. (……………………..)

1. Nama : MUKTAR AMIN

Umur : 46 Thn
Alamat : Dusun Geudong Sagoe Kec. Kota Juang Kab.Bireun.
Disebut : Pihak Pertama (Pihak Penanggung Jawab/Pemilik Suzuki
Escudo BK 1303 TJ)
2. Nama : DR. MUNAWAR

Um u r : 31 Thn
Pekerjaan : Dokter
Alamat : Ds.lampeudeu Baroh Kec.Pidie Kab.Pidie
Disebut : Pihak Kedua (Pihak Penanggung Jawab/Pemilik
ToyotaYaris BL 952 J)
Sehubungan dengan telah terjadinya laka lantas pada hari Jum’at Tanggal 10 September 2010
pkl 11.30 wib di Jalan Negara Banda Aceh - Medan, Gampong Tuha Gogo Kec.Padang Tiji Kab.Pidie,
antara Mobil Minibus Toyota Avanza BL 542 JB yang dikemudikan ZAKARIA MUDA,SH 45 Thn,
Wiraswasta , Desa Ateuk Kec.Baiturrahman Kodya B.Aceh dengan Sepmor Suzuki Shogun BL 4179 PI
yang dikemudikan NURAINA,yang berboncengan dengan ROSMIATI, 17 Thn, Santri , Ds.Tuha Gogo
Kec.Padang Tiji, mengakibatkan NURAINA dan ROSMIATI mengalami luka lecet pada Tangan dan Kaki
serta Terkilir, dan Mobil Minibus Toyota Avanza mengalami Ringsek.
1 Pihak Pertama dan Pihak Kedua mengakui akibat kelalaian mengakibatkan terjadinya laka
lantas antara Mobil Minibus Toyota Avanza BL 542 JB dengan sepmor Suzuki Shugun BL
4179 PI.
3. Pihak Pertama bersedia menanggung biaya perbaikan sepmor,sedangkan Mobil Minibus
sebagaimana tersebut diatas akan diperbaiki sendiri.
4. Kami kedua Pihak dengan senang hati menerima keputusan ini dan tidak ada unsur paksaan
dari pihak manapun.
5. Setelah Surat Pernyataan damai ini kami perbuat dan kami tanda tangani ,maka kami Kedua
belah Pihak menganggap perkara ini telah selesai dan tidak saling tuntut menuntut lagi di
kemudian hari sehubungan dengan perkara tersebut diatas, dan apabila dikemudian hari kami
melanggar pernyataan ini, kami bersedia dituntut dan membayar ganti rugi yang
saksi-saksi Kedua Pihak pada hari Jumat tanggal 10 September 2010 sekira pukul 16.00 wib di Pasar
Padang Tiji, 10 September 2010
RAZALI ZAKARIA MUDA,

Saksi – Saksi :
1. IBRAHIM,AB 1. ( …………………….)
2. WAHIDIN 2. (……………………..)
SURAT PERNYATAAN
Saya yang bertanda tangan dibawah ini : --------------------------------------------------------------------
Nama :
Umur : Thn
Pekerjaan :
Alamat :
Disebut : Pihak Pertama (Penanggung jawab/pemilik Mopen L300 BL
1065 AN)
Nama :
Umur : Thn
Pekerjaan :
Alamat :
Disebut : Pihak Kedua (Penanggung jawab/Pemilik )
----------Sehubungan dengan telah terjadinya laka lantas pada hari Sabtu 18 September 2010 pkl 22.15 wib di
jalan Negara Banda Aceh - Medan KM 80, Ds.Simpang Beutng Kec.Muara Tiga Kab.Pidie, antara mopen
L300 BL 1065 AN yang dikemudikan MAULIANDA.S, 23 Thn, Pengemudi, Ds.Cot Sutui Kec.Ulim
Kab.Pidie Jaya ( Disebut Pihak Pertama ) dengan Truk Tronton BK 9704 BR yang dikemudikan SYAH
RIZKI, 24 Thn, Karyawan Swasta, Ds.Tibang Kec.Syahkuala Kota Banda Aceh (Disebut Pihak Kedua),
mengakibatkan satu penumpang mopen L300 BL 1065 AN An.SAMSUARDI, 30 Thn, Karyawan Swasta,
Jl.Iskandar Muda N0.186 Kel.Punge Ujong Kec.Muraxa Banda Aceh mengalami luka pada bagian kepala,
sedangkan kendaraan mopen L300 BL 1065 AN tersebut mengalami kerusakann ringsek pada bagian depan
dan Truk Tronton BK 9704 BR rusak pada ringan bagian belakang sebelah kanan.
-----------Atas kejadian tersebut Kami Kedua belah pihak, biaya pengobatan yang kami keluarkan telah
ditanggung oleh bantuan JKA ( Jaminan Kesehatan Aceh ) maka dengan surat ini kami menyatakan bahwa
kami kedua belah pihak tidak akan melakukan atau mengajukan permohonan klem asuransi jasa raharja.
-----------Demikianlah Surat Pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, tanpa ada paksaan dari pihak
manapun, dibuat dan ditanda tangani pada hari Senin tanggal 20 September 2010 pukul 18.00 wib di
Padang Tiji.
Kami Yang Membuat Pernyataan :
_______________ ___________________
Sakai-Saksi:
1.(Pihak Pertama) (...............................)
2.(Pihak Kedua) (..........................)

1. Nama : ISKANDAR
Umur : 32 Thn
Pekerjaan : SUPIR
Alamat : Gampong Pante Crueng Kec.Padang Tiji Kab.Pidie.
Disebut : Pihak Pertama (Pihak Penanggung Jawab/Pemilik Isuzu
Panther BL 8173 PW)
2. Nama : ABDUL HADI

Um u r : 32 Thn
Pekerjaan : POLRI
Alamat : Gampong Reuleut Kec. Kota Juang Kab.Bireun.
Disebut : Pihak Kedua (Pihak Penanggung Jawab/Pemilik Daihatsu
Xenia BA 2884 QE)
Sehubungan dengan telah terjadinya laka lantas pada hari Minggu Tanggal 12 Juni 2010 pkl
11.30 wib di Jalan Negara Banda Aceh – Medan KM 80 Kec. Muara Tiga Kab.Pidie, antara Mobil Isuzu
Panther Pick Up BL 8173 PW yang dikemudikan ISKANDAR, 32 Thn, Sopir , Gampong Pante Crueng
Kec.Padang Tiji Kab.Pidie dengan Mobil Daihatsu Xenia BA 2884 QE yang dikemudikan ABDUL HADI ,
Akibat kejadian tersebut kedua Mobil mengalami Ringsek.
1. Pihak Pertama dan Pihak Kedua mengakui akibat kelalaian mengakibatkan terjadinya laka lantas
antara Mobil Isuzu Panther Pick Up BL 8173 PW dengan Mobil Daihatsu Xenia BA 2884 QE . .
2. Pihak Pertama bersedia menanggung biaya perbaikan Mobil sebanyak Rp.8.000.000 (Delapan Juta
Rupiah),sedangkan Mobil Isuzu Panther Pick Up sebagaimana tersebut diatas akan diperbaiki
sendiri.
3. Kami kedua Pihak dengan senang hati menerima keputusan ini dan tidak ada unsur paksaan dari pihak
manapun.
4. Setelah Surat Pernyataan damai ini kami perbuat dan kami tanda tangani ,maka kami Kedua belah
Pihak menganggap perkara ini telah selesai dan tidak saling tuntut menuntut lagi di kemudian hari
sehubungan dengan perkara tersebut diatas, dan apabila dikemudian hari kami melanggar pernyataan
ini, kami bersedia dituntut dan membayar ganti rugi yang diakibatkannya sesuai hukum yang berlaku.
saksi-saksi Kedua Pihak pada hari Selasa tanggal 28 Juni 2011 sekira pukul 13.00 wib di Pasar Kec.Padang
Tiji Kab.Pidie.
Padang Tiji, 28 Juni 2011
ABDUL HADI ISKANDAR

Saksi – Saksi :
1. BACTHIAR 1. ( …………………….)
2. M.ALI 2. (……………………..)

1. Nama : AHMAD SAYUTI

Umur : 28 Thn
Alamat : Gampong Buloh Reubee Kec.Delima Kab.Pidie.
Sepmor Yahama Jupiter MX BL 3442 PS)
2. Nama : USMAN SALEH

Um u r : 46 Thn
Pekerjaan : Tani
Alamat : Gampong Teungoh Drien Gogo Kec. Pd Tiji Kab.Pidie
Supra Fit BK 6354 UV)
Sehubungan dengan telah terjadinya laka lantas pada hari Jum’at Tanggal 09 September 2010
pkl 16.30 wib di Jalan Negara Banda Aceh – Medan KM 90 di Pasar Kec. Padang Tiji Kab.Pidie, antara
Sepmor Yamaha Jupiter MX BL 3442 PS yang dikenderai oleh AHMAD SAYUTI, 28 Thn, Wiraswasta ,
Gampong Buloh Reubee Kec.Delima Kab.Pidie dengan Sepemor Supra Fit BK 6354 UV yang dikenderai
USMAN SALEH , Akibat kejadian tersebut kedua Sepmor mengalami Rusak Ringan.
antara Sepemor Yamaha Jupiter MX BL 3442 PS dengan Sepmor Supra Fit BK 6354 UV . .
2. Pihak Pertama bersedia menanggung biaya Pengobatan sebanyak Rp.3.000.000 (Tiga Juta Rupiah),
sedangkan kedua Sepmor sebagaimana tersebut diatas akan diperbaiki sendiri.
manapun.
saksi-saksi Kedua Pihak pada hari Senin tanggal 12 September 2011 sekira pukul 13.00 wib di Pasar
USMAN SALEH AHMAD SAYUTI
Saksi – Saksi :
1. SADIKIN 1. ( …………………….)
2. TGK. ABUBAKAR 2. (……………………..)
Mengetahuai :
Keuchik Gampong Teungoh Drien Gogo Kec.Pd Tiji Kab.Pidie
AIYUB BUDIMAN
1. Nama : IPAN MAULANA

Umur : 32 Thn
Alamat : Desa Lheu Blang Kec.Darul Imarah Kab.Aceh Besar
Sepmor Yahama Jupiter MX BL 3035 LV)
2. Nama : M. THAMRIN
Um u r : 55 Thn
Alamat : Gampong PanteCrueng Tanjong Kec. Pd Tiji Kab.Pidie
Vario BL 4383PAD)
Sehubungan dengan telah terjadinya laka lantas pada hari minggu Tanggal 28 Agustus 2011 pkl
18.00 wib di Jalan Negara Banda Aceh – Medan KM 96 di gampong Pante Crueng Tanjong Kec. Padang
Tiji Kab.Pidie, antara Sepmor Yamaha Jupiter MX BL 3035 LV yang dikenderai oleh MARCEL, 22 Thn,
Wiraswasta , Gampong Lheu Blang Kec.Darul Imarah Kab.Aceh Besar dengan Sepemor Vario BL 4383
PAD yang dikenderai KURNIA WATI,21 thn, mahasiswa, gampong Pante Crueng Tanjong Kec. Pd Tiji
Kab.Pidie , Akibat kejadian tersebut kedua Sepmor mengalami Rusak Ringan.
antara Sepemor Yamaha Jupiter MX BL 3035 LV dengan Sepmor Vario BL 4383 PAD.
2. Pihak Pertama bersedia menanggung biaya kerusakan kendaraan pihak kedua, dan untuk biaya
Pengobatan kedua belah pihak di tanggung masing- masing.
manapun.
saksi-saksi Kedua Pihak pada hari Sabtu tanggal 17 September 2011 sekira pukul 13.00 wib di Polsek
Padang Tiji Kec.Padang Tiji Kab.Pidie.
M. THAMRIN IPAN MAULANA
Saksi – Saksi :
1. SAIPUDDIN 1. ( …………………….)
2. UMAR 2. (……………………..)
Mengetahuai :
Keuchik Gampong Pante Crueng Tanjong Kec.Pd Tiji Kab.Pidie
NURDIN H KARIM
SURAT PERDAMAIAN
1. Nama : YUS EFENDI TGK. RAZALI

Umur : 42 Thn
Alamat : Gampong Kumbang Gogo Kec.Padang Tiji Kab.Pidie.
Disebut : Pihak Pertama ( Selaku Pengemudi Ranmor R4 Jenis
L300 Mopen BL 1567 AB )
2. Nama : SURYA FITRIANI

Um u r : 46 Thn
Pekerjaan : IRT
Alamat : Jalan Bakti No.15 Ie Masen Kaye Adang Kec. Syiah Kua
la Kab. Kodya Banda Aceh
Disebut : Pihak Kedua ( Selaku Penanggung Jawab Kepada
Pengemudi Ranmo R4 Jenis Kijang Super BL 471 AD An.
HUSNUL MAHFUD ).
Sehubungan dengan telah terjadinya laka lantas pada hari Rabu Tanggal 08 Nopember 2011 pkl
16.00 wib di Umum Banda Aceh-Medan Desa Simpang Beutong Kec. Muara Tiga Kab.Pidie, antara Ranmor
R4 Jenis Mopen L300 BL 1567 AB yang dikemudikan YUS EFENDI TGK. RAZALI Kontra dengan
Ranmor R4 Jenis Kijang Super BL 471 AD Akibat kejadian tersebut kedua Mobil mengalami Ringsek dan
tidak ada korban jiwa.
Atas kejadian tersebut Kami Kedua belah Pihak telah sepakat damai secara kekeluargaan dan adat
1. Pihak Pertama dan Pihak Kedua masing-masing menanggung sendiri biaya perbaikan Ranmor yang
rusak akibat Kecelakaan tersebut.
3. Kami kedua belah Pihak dengan senang hati menerima keputusan ini dan tidak ada unsur paksaan dari
pihak manapun.
saksi-saksi Kedua Pihak pada hari Rabu tanggal 08 Nopember 2011 sekira pukul 17.00 wib di Simpang
Beutong Kec.Muara Tiga Kab.Pidie.
Simpang Beutong, 08 Nopember 2011
SURYA FITRIANI YUS EFENDI TGK. RAZALI
Saksi – Saksi :
1. ERLINA 1. ( …………………….)
2. ZAKIATUN MUNIKA 2. (……………………..)
SURAT PERDAMAIAN
1. Nama : HASBALLAH,S,Pd
Umur : 50 Thn
Pekerjaan : Guru
Alamat : Gampong Raya Reube Kecamatan Delima Kab.Pidie
Disebut : Pihak Pertama (Pihak Penanggung Jawab/Pemilik Mobil Escudo BL
560 JZ)
2. Nama :JALANI ABDURRAHAMAN

Um u r :35 Tahun
Pekerjaan :Pedagang
Alamat :Gampong Adang Beurabo Kec.Padang Tiji Kab.Pidie
Disebut : Pihak Kedua (Pihak Penanggung Jawab Pengendara Sepmor
Yamaha Jupiter MX BL 6848 LI)
Sehubungan dengan telah terjadinya laka lantas pada hari Minggu Tanggal 15 Januari 2012 pkl 21.00
wib di jalan Umum Banda Aceh – Medan, dalam Wilayah Gampong Kumbang Gogo Kec.Padang Tiji Kab.Pidie, antara
Sepmor Jupiter MX BL 6848 LI yang dikenderai oleh RIDWAN,27 Thn,Tani ,Gampong Adang Beurabo Kec. Padang Tiji
Kab.Pidie, berboncengan dengan HUSAINI, 30 Thn, Wiraswasta, Gampong Adang Beurabo Kec.Padang Tiji Kab.Pidie,
yang menabrak bagian Body sebelah kiri Mobil Escudo BL 560 JZ yang dikemudikan oleh BOY ALFARI FONNA ,
akibat kejadian kecelakaan tersebut pengendara Sepmor Jupiter MX BL 6848 LI mengalami luka Patah Kaki dan
Tangan sebelah Kanan , sedabgkan yang diboncengi mengalami Retak Tulang Kaki, serta kedua kenderaan tersebut
mengalami kerusakan dan telah diamankan di Polsek padang
Tiji.------------------------------------------------------------------------------------------------
lantas antara Sepmor Yamaha Jupiter MX BL 6848 LI dengan Mobil Escudo BL 560 JZ.
2. Pihak pertama dan pihak kedua bersedia menanggung biaya perobatan dan perbaiki Sepmor Jupiter
MX BL 6848 LI dan Mobil Escudo BL 560 JZ secara bersama-sama.
Kedua Pihak pada hari Selasa tanggal 17 Januari 2012 sekira pukul 10.00 wib di Padang Tiji.
JALANI ABDURRAHMAN HASBALLAH,S,Pd
Saksi-saksi :
1. MAHLIL SYAFARI (Keuchik Gp.Raya Reube) 1. (……………………)

2. SAMSUL BAHRI (Tokoh Pemuda Reube) 2. (……………………)
3. TGK.M. NUR.AR (Tgk.Imum Mns.Gp.Adang Beurabo) 3. (……………………)
4. BOIHAKI ALI (Sekdes Gp.Adang Beurabo) 4. (……………………)
Mengetahui :
KEUCHIK GAMPONG ADANG BEURABO
ABDULLAH YUNUS
SURAT PERDAMAIAN
1. Nama : IRWAN. A
Umur : 37 Thn
Alamat : Desa Tanjung Rejo Medan Sunggal
Disebut : Pihak Pertama (Pihak Penanggung Jawab/Pemilik Mobil Toyota
Avanza 1300 G BK 1193 IS)
2. Nama : MUHAMMAD SUFI

Um u r : 25 Tahun
Pekerjaan : Mahasiswa
Alamat : Gampong Cot Kunyet Kec.Padang Tiji Kab.Pidie
Disebut : Pihak Kedua (Pihak Penanggung Jawab Pengendara Sepmor Supra
125 BL 6086 PK)
Sehubungan dengan telah terjadinya laka lantas pada hari Jum’at Tanggal 25 Mei 2012 pkl 14.00 wib di
jalan Umum Banda Aceh – Medan, dalam Wilayah Gampong Pasar Paloh Kec.Padang Tiji Kab.Pidie, antara Mopen
Toyota Avanza BK 1193 IS yang dikemudikan oleh IRWAN.A 36 Thn, Wiraswasta , Desa Rejo Medan Sunggal yang
menabrak Sepmor Supra 125 bagian Depan BL 6086 PK yang dikenderai oleh MUHAMMAD SUFI, 25 Tahun,
Mahasiswa, Gampong Cot Kunyet Kec.Padang Tiji Kab.Pidie akibat kejadian kecelakaan tersebut pengendara Sepmor
Supra 125 BL 6086 PK mengalami Lecet siku Sebelah Kanan dan Kiri serta Lecet Kaki sebelah Kiri , Mobil Toyota
Avanza Mengalami Kerusakan di Bagian Depan,Samping dan Bawah, sedangkan Sepmor Supra 125 mengalami
kerusakan dibagian depan, dan kedua kenderaan tersebuat telah diamankan di Polsek padang
Tiji.------------------------------------------------------------------------------------------------
lantas antara Mobil Toyota Avanza BK 1193 IS dengan Sepmor Supra BL 6086 PK.
2. Pihak pertama bersedia menanggung biaya perobatan , perbaiki Sepmor Supra 125 BL 6086 PK dan
sebanyak Rp. 500.000,-. (Lima Ratus Ribu Rupiah)
Kedua Pihak pada hari Jum’at tanggal 25 Mei 2012 sekira pukul 14.00 wib di Padang Tiji.
MUHAMMAD SUFI IRWAN.A

Saksi-saksi :
1. ANWAR 1. (……………………)
2. ZIKRULLAH 2. (……………………)
Mengetahui :
KEUCHIK GAMPONG COT KUNYET

FAKHRUDDIN
SURAT PERDAMAIAN
1. Nama : BUKHARI
Umur : 52 Thn
Pekerjaan : Tani
Alamat : Gampong Grong-grong Gogo Kecamatan Kab.Pidie
Disebut : Pihak Pertama (Pihak Penanggung Jawab/Pemilik Sepmor Supra X
125 BL 3246 PM)
2. Nama : ISTIGHNA (Adik Kandung Abdullah)

Um u r : 27 Tahun
Alamat : Gampong Tuha Kec.Batee Kab.Pidie
Disebut : Pihak Kedua (Pihak Penanggung Jawab /Pemilik Sepmor Yamaha
Vixion BL 4907 YB)
Sehubungan dengan telah terjadinya laka lantas pada hari Selasa Tanggal 24 Januari 2012 pkl 14.00 wib
di jalan Umum Banda Aceh – Medan, dalam Wilayah Gampong Aron Bunot Gogo Kec.Padang Tiji Kab.Pidie , antara
Sepmor Yamaha Vixian BL 4907 YB yang dikendarai oleh ABDULLAH 30 Thn, Wiraswasta , Gp Tuha. Kec. Kota Batee
Kab.Pidie, yang berboncengan dengan MUKHLIS, 25 Tahun, Wiraswasta,Gp.Tuha Kec.Batee Kab.Pidie yang
menabrak Sepmor Supra X 125 BL 3246 PM yang dikenderai oleh WAHYU ZALMINA,22 Tahun ,Tani,Gp.Grong Gogo
Kec.Padang Tiji Kab.Pidie yang berboncengan dengan MUHAMMAD,25 Tahun,Tani,Gp.Grong-grong Gogo Kec.Padang
Tiji Kab.Pidie dibagian Samping Sepmor Supra X 125 BL 3245 PM akibat kejadian kecelakaan tersebut pengendara
Sepmor Yamaha Vixion BL 4907 YB meninggal dunia, sedangkan Pengendara Sepmor Supra X 125 BL 3246 PM
mengalami Lecet Kaki sebelah Kanan dan yg diboncenginya mengalami Koyak dibagian Kepala dan bagian tubuh lecet-
lecet , serta kedua kenderaan tersebut mengalami kerusakan di bgaian depan, samping dan telah diamankan di Polsek
padang Tiji.------------------------------------------------------------------------------------------------
lantas antara Sepmor Yamaha Vixion BL 4907 YB dengan Sepmor Supra X 125 BL 3246
PM.
2. Pihak pertama bersedia menanggung biaya, perbaiki Sepmor Yamaha Vixion BL 4907 YB sebanyak
Rp. 2.000.000,-. (Dua Juta Rupiah)
Kedua Pihak pada hari Kamis tanggal 09 Februari 2012 sekira pukul 11.00 wib di Padang Tiji.
ISTIGHNA BUKHARI
Saksi-saksi :
1. ABDUL HANAN YUNUS (Keluarga Pihak Pertama) 1. (……………………)
2. AIYUB HUSEN (Sekdes Gp.Tuha Kec.Batee 2. (……………………)

Mengetahui : Mengetahui :
1. KEUCHIK GAMPONG GRONG-GRONG GOGO 2. KEUCHIK GAMPONG TUHA
KEC.PADANG TIJI KAB.PIDIE KEC.BATEE KAB.PIDIE
MUHAMMAD JUNI ZULMAHDI ABDULLAH
Mengetahui :
KEUCHIK GAMPONG LHOK PUUK
KEC.SEUNUDDUN KAB.ACEH UTARA
MUHAMMAD DIA
SURAT PERDAMAIAN
1. Nama : IBRAHIM
Umur : 54 Thn
Pekerjaan : Tani
Alamat : Gampong Perlak Peudaya Kecamatan Kab.Pidie
Disebut : Pihak Pertama (Pihak Penanggung Jawab/Pemilik Sepmor Suzuki
Shugun BL 6559 PK)
2. Nama : MUSLIADI
Um u r : 29 Tahun
Pekerjaan : Relajar/Mahasiswa
Alamat : Gampong Kareung Kec.Batee Kab.Pidie
Disebut : Pihak Kedua (Pihak Penanggung Jawab /Pemilik Sepmor Satria BL
5023 PV)
Sehubungan dengan telah terjadinya laka lantas pada hari Kamis Tanggal 09 Februari 2012 pkl 11.30.
wib di jalan Umum Banda Aceh – Medan, dalam Wilayah Gampong Pasar Kec.Padang Tiji Kab.Pidie, antara Sepmor
Yamaha Suzuki Shogun BL 6559 PK yang dikendarai oleh IBRAHIM 54 Thn, Tani , Gp Perlak Peudaya. Kec. Padang
Tiji Kab.Pidie, yang menabrak Sepmor Satria BL 5023 PV yang dikenderai oleh MUSLIADI,29 Tahun ,Pelajar /
/Mahasiswa,Gp.Kareung Kec.Batee Kab.Pidie dibagian Depan Sepmor Satria BL 5023 PV , dan kedua kenderaan
tersebut mengalami kerusakan di bgaian depan, dan telah diamankan di Polsek padang
Tiji.------------------------------------------------------------------------------------------------
lantas antara Sepmor Suzuki Shugun BL 6559 PK dengan Sepmor Satria BL 5023 PV.
2. Pihak pertama dan Pihak Kedua bersedia menanggung biaya Perobatan dan Perbaikan Sepmor
Masing-masing.
Kedua Pihak pada hari Kamis tanggal 09 Februari 2012 sekira pukul 11.00 wib di Padang Tiji.
MUSLIADI IBRAHIM
Saksi-saksi :
1. NURMALA (Isteri Pihak Pertama) 1. (……………………)

2. RIZAL 2. (……………………)
Mengetahui :
KEUCHIK GAMPONG PASAR PALOH
M. RICO SETIAWAN
SURAT PERDAMAIAN

1. Nama : RAMLI HANAFIAH
Umur : 55 Tahun
Pekerjaan : Nelayan / Perikanan
Alamat : Desa Seuneubok Seumawe Kec, Peulimbang Kab. Bireuen
Disebut : Pihak Pertama (Pihak Penanggung Jawab/Pemilik Sepmor Honda
SupraX 125R BL 5686 ZT )
2. Nama : MARZUKI
Um u r : 50 Tahun
Pekerjaan : Petani/Pekebun
Alamat : Desa Pante Crueng Tanjong Kec.Padang Tiji Kab.Pidie
Disebut : Pihak Kedua (Pihak Penanggung Jawab /Pemilik Sepmor Yamaha
Júpiter MX BL 5067 PU )
Sehubungan dengan telah terjadinya laka lantas pada hari Selasa Tanggal 29 Mei 2012 pkl 13.10 wib di
jalan Umum Banda Aceh – Medan km 99, dalam Wilayah Gampong Pasar Kec.Padang Tiji Kab.Pidie, antara Sepmor
Honda SupraX 125R BL 5686 ZT yang dikendarai oleh Ramli Hanafiah 55 Thn, Nelayan , Desa Seuneubok Seumawe
Kec, Peulimbang Kab. Bireuen , yang bertabrakan dengan Sepmor Yamaha Júpiter MX BL 5067 PU yang
dikenderai oleh Misra ,18 Tahun ,Exsiswa, Desa Pante Crueng Tanjong Kec.Padang Tiji Kab.Pidie, dan kenderaan
SupraX 125R BL 5686 ZT mengalami kerusakan di bgaian depan, dan kedua kendaraan tersebut telah diamankan di
Polsek padang Tiji.------------------------------------------------------------------------------------------------
lantas antara Sepmor SupraX 125R BL 5686 ZT dengan Júpiter MX BL 5067 PU.
2. Pihak pertama dan Pihak Kedua bersedia menanggung biaya Perobatan masing – masing dan Pihak
kedua bersedia menanggung biaya Perbaikan Sepmor pihak pertama sebesar Rp 150.000.
Kedua Pihak pada hari Selasa tanggal 29 Mei 2012 sekira pukul 14.50 wib di Padang Tiji.
RAMLI HANAFIAH MARZUKI

Saksi-saksi :
1. ABDULLAH 1. (……………………)
2. M. YUNUS 2. (……………………)
Mengetahui :
KEUCHIK DESA PANTE CRUENG TANJONG
JUNAIDI WAHAB
SURAT PERDAMAIAN
1. Nama : UMAR (Ayah Kandung Pengendara Sepmor Jupiter MX )
Umur : 40 Thn
Pekerjaan : Dagang
Alamat : Gampong Leuhob Paloh Kecamatan Kab.Pidie
Disebut : Pihak Pertama (Pihak Penanggung Jawab/Pemilik Sepmor Jupiter M
X BL 3767 PY )
2. Nama : SAIFUDDIN (Anak Kandung Pengedara Sepmor Revo)

Um u r : 26 Tahun
Alamat : Gampong Miruk Lam Reudeup Kec.Baitussalam Kab.Aceh Besar
Disebut : Pihak Kedua (Pihak Penanggung Jawab /Pemilik Sepmor Revo BL
5584 JI)
Sehubungan dengan telah terjadinya laka lantas pada hari Selasa Tanggal 29 Mei 2012 pkl 17.00 wib di
depan Kantor Koramil 02 Padang Tiji, dalam Wilayah Gampong Pasar Kec.Padang Tiji Kab.Pidie, antara Sepmor Jupiter
MX BL 3767 PY yang dikendarai oleh NIZA NANTAFANI 16 Thn, Siswa , Gp Leuhob Paloh. Kec. Padang Tiji
Kab.Pidie, yang menabrak Sepmor Revo BL 5584 JI yang dikenderai oleh RUSLI, 45 Tahun ,Tani, Gp.Kambuk Payapi
Kunyet dibagian Samping Sepmor Revo BL 5584 JI akibat kejadian kecelakaan tersebut pengendara Sepmor Revo BL
5584 JI mengalami Koyak dibagian Dahi dan bibir , serta kedua kenderaan tersebut mengalami kerusakan di bgaian
depan, samping dan telah diamankan di Polsek padang
Tiji.------------------------------------------------------------------------------------------------
lantas antara Sepmor Yamaha Jupiter MX BL 3767 PY dengan Sepmor Revo BL 5584 JI
2. .Pihak Pertama dan Pihak Kedua, memerbaiki Sepmornya masing-masing
3. Pihak pertama bersedia menanggung biaya, Pengobatan ke pda pihak Kedua Sebesar Rp. 500.000,-.
(Lima Ratus Ribu Rupiah)
Kedua Pihak pada hari Selasa tanggal 05 Juni 2012 sekira pukul 16.00 wib di Padang Tiji.

SAIFUDDIN UMAR
Saksi-saksi :
1. M. Nur ( Saksi Pihak Pertama ) 1. (……………………)
2. Arifin ( Saksi Pihak ke Dua ) 2. (……………………)

1. KEUCHIK GAMPONG LEUHOB PALOH 2. KEUCHIK GAMPONG KAMBUK PAYAPI KUNYET
KEC.PADANG TIJI KAB.PIDIE KEC.PADANG TIJI KAB.PIDIE
ISHAK SAMSUL BAHRI
SURAT PERDAMAIAN
1. Nama : HAMDANI (Ayah Kandung Pengendara Sepmor Honda Supra )
Umur : 40 Thn
Pekerjaan : Sopir
Alamat : Gampong Leuhob Paloh Kecamatan Kab.Pidie
Supra BL 3974 PM )
2. Nama : M.NASIR
Um u r : 21 Tahun
Pekerjaan : Relajar / Mahasiswa
Alamat : Desa Lancok Kec.Syamtalira Bayu Kab.Aceh Utara
Disebut : Pihak Kedua (Pengendara Sepmor Revo BL 4223 JS)
Sehubungan dengan telah terjadinya laka lantas pada hari Jum’at Tanggal 08 Juni 2012 Pkl 16.00 wib di
depan Jalan Umum Banda Aceh-Medan, dalam Wilayah Gampong Leuhob Paloh Kec.Padang Tiji Kab.Pidie, antara
Sepmor Honda Supra 125 BL 3974 PM yang dikendarai oleh FIKRIANDA, 18 Thn, Siswa , Gp Leuhob Paloh. Kec.
Padang Tiji Kab.Pidie, berboncengan dengan FAUZAN AZIMA,19 Thn, Siswa,Gp.Leuhob Paloh Kec.Pd Tiji Kab.Pidie
yang tertrabrak Sepmor Revo BL 4223 JS yang dikenderai oleh M.NASIR, 21 Tahun ,Pelajar /Masiswa, Gp.Lancok
Kec.Syamtalira Bayu Kab.Aceh Utara dibagian Samping Sepmor Revo BL 4223 JS akibat kejadian kecelakaan
tersebut pengendara Sepmor Revo BL 4223 JS mengalami Luka Lecet di bagian Muka, Tangan dan Kepla ,
sedangkan pengendara Sepmor Honda Supra 125 dan boncenganya mengalami Lecet dibagian punggung, kaki dan
tangan serta kedua kenderaan tersebut mengalami kerusakan ringan di bgaian depan, samping dan telah diamankan di
Polsek padang Tiji.------------------------------------------------------------------------------------------------
lantas antara Sepmor Honda Supra 125 BL 3974 PM dengan Sepmor Revo BL 4223 JS
2. Pihak Pertama dan Pihak Kedua, memperbaiki Sepmornya masing-masing
3. Pihak pertama dan Pihak Kedua menanggung biaya Pengobatan masing-masing

Kedua Pihak pada hari Selasa tanggal 12 Juni 2012 sekira pukul 12.00 wib di Padang Tiji.
M. NASIR HAMDANI
Saksi-saksi :
1. M. Nur ( Saksi Pihak Pertama ) 1. (……………………)
2. Maruba Sitohang ( Saksi Pihak ke Dua ) 2. (……………………)

Mengetahui :
KEUCHIK GAMPONG LEUHOB PALOH
ISHAK
SURAT PERDAMAIAN
1. Nama : NURMALA ( Isteri MAHYUDDIN )
Umur : 35 Thn
Pekerjaan : IRT
Alamat : Gampong Seleungging Beurabo Kecamatan Pd Tiji Kab.Pidie
Supra X 125 BL 6111 AM )
2. Nama : AFDARUL AKBAR

Um u r : 26 Tahun
Pekerjaan : POLRI
Alamat : Lampoh Krueng Kec.Kota Sigli Kab.Pidie
Disebut : Pihak Kedua (Penjalan Kaki)
Sehubungan dengan telah terjadinya laka lantas pada hari Kamis Tanggal 16 Agustus 2012 Pkl 14.30
wib di depan Jalan Umum Banda Aceh-Medan, dalam Wilayah Simpang Beutong Kec.Muara Tiga Kab.Pidie, antara
Sepmor Honda Supra X 125 BL 6111 AM yang dikendarai oleh NURMALA, 35 Thn, IRT, Gp Seulingging Beurabo. Kec.
Padang Tiji Kab.Pidie, , yang menabrak AFDARUL AKBAR (Penjalan Kaki), 26 Tahun, POLRI, Lampoh Krueng
Kec.Kota Sigli Kab.Pidie, akibat kejadian kecelakaan tersebut pengendara Sepmor Supra X 125 BL 6111 AM
mengalami Luka Lecet di bagian Muka, Tangan dan Kepala , sedangkan Penjalan Kaki (AFDARUL AKBAR), 26
Tahun, POLRI,Lampoh Krueng Kec.Kota Sigli Kab.Pidie, mengalami Lecet dibagian punggung, kaki dan tangan ,
Sepmor Supra X 125 BL 6111 AM tersebut mengalami kerusakan ringan di bgaian depan, samping dan telah
diamankan di Pos Lantas Kota Sigli.------------------------------------------------------------------------------------------------
lantas antara Sepmor Honda Supra X 125 BL 6111 AM dengan Penjalan Kaki
An.AFDARUL AKBAR,26 Tahun,POLRI,Lampoh Krueng Kec.Kota Sigli Kab.Pidie
2. Pihak Pertama dan Pihak Kedua, memperbaiki Sepmornya masing-masing
3. Pihak pertama dan Pihak Kedua menanggung biaya Pengobatan masing-masing

Kedua Pihak pada hari Rabu tanggal 29 Agustus 2012 sekira pukul 14.00 wib di Padang Tiji.
AFDARUL AKBAR NURMALA

Saksi-saksi :
1. HAMDANI.R ( Saksi Pihak Pertama ) 1. (……………………)
2. T A H R U ( Saksi Pihak ke Dua ) 2. (……………………)
Mengetahui :
KEUCHIK GAMPONG SEULEUGING BEURABO
MUKHTAR ISMAIL
SURAT PERDAMAIAN
1. Nama : DAHLIAN A
Umur : 53 Thn
Alamat : Jln.Smerdeka Utama Kec Muara Dua Kab Kota Lhokseunawe.
Disebut : Pihak Pertama (Pihak Penanggung Jawab/Pemilik Mobil L-300
minibus BL-1773-NB)
2. Nama : M.IRSYAD
Um u r : 53 Tahun
Alamat : LR.T Gajah Dusun Datu Kemili Kec Bebesen Kab.A.Tengah
Disebut : Pihak Kedua (Pihak Penanggung Jawab/Pemilik Mobil L-300
minibus BL-1760-AB)
Sehubungan dengan telah terjadinya laka lantas pada hari sabtu Tanggal 17 Desember 2011 pkl 02.30 wib
di jalan Umum Banda Aceh – Medan, Kec Padang Tiji Kab.Pidie KM 99 ,antara Mobil L-300 minibus BL-1773-
NB dengan Mobil L-300 minibus BL-1760-AB, akibat kejadian kecelakaan tersebut kedua Mobil L-300 tersebut
mengalami kerusakan dan tidak ada korban pada saat kejadian tersebut.-------------------------------------------------------
a. Pihak pertama bersedia menanggung biaya perbaiki Mobil L-300 minibus BL-1760-AB sebesar
Rp1.400.000,- (Satu jutaempat Ratus ribu Rupiah ) kepada pihak kedua.
dengan perkara tersebut diatas,
Kedua Pihak pada hari Minggu tanggal 18 Desember 2011 sekira pukul 18.00 wib di Padang Tiji.
M.IRSYAD DAHLIAN A
Saksi-saksi :
1.) KHAIRUL 1. (……………………)

2.) BVANBANG SUNGKONO 2. (……………………)
SURAT PERDAMAIAN

1. Nama : IMRAN
Umur : 52 Thn
Alamat : Desa Pulo Sarok Kecamatan Singkil Kab.Aceb Singkil
Disebut : Pihak Pertama (Pihak Penanggung Jawab/Pemilik Mopen Toyota
Avanza BL 1112 YY )
2. Nama : M. JAFAR
Um u r : 34 Tahun
Alamat : Gampong Teungoh Peudaya Kec.Padang Tiji Kab.Pidie
Disebut : Pihak Kedua (Pihak Penanggung Jawab Mobar Truck Mitsubishi BL
8904 AA )
Sehubungan dengan telah terjadinya laka lantas pada hari Senin Tanggal 10 September 2012 Pkl 09.30
wib di depan Jalan Umum Banda Aceh-Medan, dalam Wilayah Gampong Jok Tanjong Kec.Padang Tiji Kab.Pidie,
antara Mopen Toyota Avanza BL 1112 YY yang dikemudikan oleh IMRAN, 52 Thn, Wiraswasta , Desa Pulo Sarok
Kec.Sigkil Kab.Aceh Singkil, dengan Mobar Truck Mitsubishi BL 8904 AA, yang dikemudikan oleh M. JAFAR, 34 Tahun.
Pengemudi, Gampong Teungoh Peudaya Kec. Padang Tiji Kab.Pidie, akibat kejadianm Laka-Lantas tersebut Mopen
Avanza BL 1112 YY mengalami Ringsek Body disebelah kiri, sedangkan Mobar Truck Mitsubishi BL 8904 AA
mengalami kerusakan Palang bagian depan, dan dalam kejidain tersebut tidak ada korban jiwa., dan kedua Mobil
tersebut telah diamankan di Polsek Padang Tiji.------------------------------------------------------------------------------------------------
lantas antara Mopen Toyota Avanza BL 1112 YY dengan Mobar Truck Mitsubishi BL 8904
AA.
2. Pihak Pertama dan Pihak Kedua, telah sepakat memperbaiki Mobilnya masing-masing
Kedua Pihak pada hari Senin tanggal 10 September 2012 sekira pukul 11.00 wib di Padang Tiji.
M, JAFAR I M R A N
Saksi-saksi :
1. MUJNI,SP ( Saksi Pihak Pertama ) 1. (……………………)
2. RAHMAD ISKANDAR ( Saksi Pihak ke Dua ) 2. (……………………)
SURAT SERAH TERIMA

1. Nama : TGK SYARWANUDDIN ISMAIL ( Wali Pengendara Avanza )
Umur : 40 Thn
Pekerjaan : Ustadz / Mubaligh
Alamat : Ds. Jurong Binjee Kec. Simpang Mamplam Kab. Bireuen
B 1018 TZE )
2. Nama : MURSALIN (Pemilik rumah)

Um u r : 19 Tahun
Alamat : Gampong Pante Crung Tanjong Kec. Padang Tiji Kab.Pidie
Sehubungan dengan telah terjadinya laka pada hari Senin Tanggal 15 Oktober 2012 Pkl 23.30 Wib di
Jalan Umum Banda Aceh-Medan, dalam Wilayah Gampong Pante Crung Tanjong Kec. Padang Tiji Kab.Pidie, antara
mobil minibus new Toyota avanza 1.3G AT Nopol B 1018 TZE, warna hitam, nomor mesin DK92188, nomor rangka
MHKM1BB3JCK004919, yang dikemudikan oleh Muhammad Ikhsan, Umur 17 thn, pekerjaan Pelajar, alamat Ds.
Bandar Kec. Kota Juang Kab. Bireuen, dari arah Banda Aceh menuju Lhokseumawe tiba-tiba hilang kendali dan mobil
oleng kesebelah kanan jalan hingga menabrak beton selokan dan dinding sumur rumah warga hingga roboh. Mobil
tanpa adanya paksaan dari pihak mananpun, dengan persyaratan sebagai berikut :
kecelakaan dimana mobil Toyota Avanza B 1018 TZE, menabrak dinding sumur.
3. Pihak pertama bersedia membayar sebesar Rp. 1.040.000 ( Satu Juta Empat Puluh Ribu Rupiah )
Kedua Pihak pada hari Selasa tanggal 16 Oktober 2012 sekira pukul 10.40 wib di Padang Tiji.
MURSALIN TGK SYARWANUDDIN ISMAIL

Saksi-saksi :
1. Junizar Z ( Saksi Pihak Pertama ) 1. (……………………)
2. Husni ( Saksi Pihak ke Dua ) 2. (……………………)

Mengetahui :
JUNAIDI
SURAT PERDAMAIAN
1. Nama : TGK.MUHAMMAD JAZULI
Umur : 31 Thn
Pekerjaan : Santri
Alamat : Desa Pelandok Baroh Kecamatan Tringgadeng Kab.Pijay
Disebut : Pihak Pertama (Pihak Penanggung Jawab / Pengendara Sepmor
Jupiter MX BL 5303 PAB)
2. Nama : DESI MARSITA

Um u r : 30 Tahun
Pekerjaan : PNS
Alamat : Desa Teungoh Drien Gogo Kec.Padang Tiji Kab.Pidie
Disebut : Pihak Kedua (Pengendara Sepmor Vega ZR BM 5432 OT)
Sehubungan dengan telah terjadinya laka lantas pada hari Rabu Tanggal 14 November 2012 Pkl 10.15
Wib di Jalan Umum Banda Aceh-Medan, dalam Wilayah Gampong Teungoh Drien Gogo Kec.Padang Tiji Kab.Pidie,
antara Sepmor Jupiter MX BL 5303 PAB yang dikendarai oleh Tgk Muhammad Jazuli, 31 Thn, Santri , Gp Peulandok
Baroh. Kec. Tringgadeng Kab.Pijay, yang Menabrak Sepmor Vega ZR BM 5432 OT yang dikenderai oleh DESI
MARSITA, 30 Tahun ,PNS, Gp.Teungoh Drien Gogo Kec. Padang Tiji Kab.Pidie, yang berboncengan dengan REKA
ASRITA, 28 Tahun , Pelajar, Desa Suka Jaya Kec.Muara Tiga Kab.Pidie, dibagian Belakang Sepmor Vega ZR BM
5432 OT akibat kejadian kecelakaan tersebut pengendara Sepmor Vega ZR BM 5432 OT mengalami Luka Lecet di
Bagian Kepala , Muka, Tangan , Paha dan Lecet di bagian badan sedangkan pengendara Sepmor Jupiter MX 5303
PAB mengalami Lecet dibagian Tangan dan Paha serta kedua kenderaan tersebut mengalami kerusakan ringan di
bgaian depan, samping , Belakang dan telah diamankan di Polsek padang
Tiji.------------------------------------------------------------------------------------------------
lantas antara Sepmor Honda Jupiter MX BL 5303 PAB dengan Sepmor Vega ZR BM 5432
OT
2. Pihak Pertama dan Pihak Kedua, memperbaiki Sepmornya masing-masing.
3. Pihak Pertama Membantu biaya Pengobatan Sampai 75 %, dan 25 % lagi ditanggung Pihak Kedua
sehubungan dengan perkara tersebut diatas.
Kedua Pihak pada hari Rabu tanggal 14 November 2012 sekira pukul 17.00 wib di Padang Tiji.
DESI MARSITA TGK.MUHAMMAD JAZULI

Saksi-saksi :
1. ADNAN ( Saksi Pihak Pertama ) 1. (……………………)
2. NASIRIN ( Saksi Pihak ke Dua ) 2. (……………………)

SURAT PERDAMAIAN
1. Nama : MUHAMMAD YUNUS

Umur : 50 Thn
Alamat : Gampong Meuluem Kec. Samalanga Kab.Bireun
Disebut : Pihak Pertama (Pihak Penanggung Jawab/Pemilik Mobil Kijang
Inova BL 210 AD)
2. Nama : ABDULLAH IBRAHIM

Um u r : 45 Tahun
Alamat : Gampong Tuha Kec.Batee Kab.Pidie
125 BL 3385 PM)
Sehubungan dengan telah terjadinya laka lantas pada hari Selasa Tanggal 11 Desember 2012 pkl 11.00
wib di jalan Umum Banda Aceh – Medan, dalam Wilayah Gampong Mesjid Gogo Kec.Padang Tiji Kab.Pidie, antara
Mopen Kijang Inova BL 210 AD yang dikemudikan oleh MUHAMMAD YUNUS 50 Thn, Wiraswasta , Gampong
Meuluem Kec.Samalanga Kab.Bireun yang menabrak Sepmor Supra 125 BL 3385 PM yang dikenderai oleh UMAR
ALAMSYAH, 52 Tahun, Wiraswasta, Desa Rungkum Kec.Batee Kab.Pidie akibat kejadian kecelakaan tersebut
pengendara Sepmor Supra 125 BL 3385 PM mengalami Lecet di Pelupuk Mata serta Lecet Kaki sebelah Kiri , Mobil
Kijang Inova Mengalami Kerusakan di Bagian Depan, sedangkan Sepmor Supra 125 mengalami kerusakan dibagian
Belakang.--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Atas kejadian tersebut Kami Kedua Pihak telah sepakat menyelesaikan persoalan tersebut secara
kekeluargaan dan adat Gampong dengan pernyataan Kami sebagai berikut :
lantas antara Mobil Kijang Inova BL 210 AD dengan Sepmor Supra 125 BL 3385 PM.
2. Pihak pertama bersedia menanggung biaya perobatan, serta memperbaiki Sepmor Supra 125 BL 3385
PM.
menganggap perkara ini telah selesai dan tidak saling tuntut menuntut lagi di kemudian hari.
Kedua Pihak pada hari Selasa tanggal 11 Desember 2012 sekira pukul 14.00 wib di Padang Tiji.
ABDULLAH IBRAHIM MUHAMMAD YUNUS

Saksi-saksi :
1. M. NUR 1. (……………………)
2. M. ALI 2. (……………………)
SURAT PERDAMAIAN
1. Nama : MAIMUN
Umur : 35 Thn
Pekerjaan : Sopir
Alamat : Dusun Lamlumpu Lhok Kec. Peukan Bada Kab.Aceh Besar
Disebut : Pihak Pertama (Pihak Penanggung Jawab/Pengemudi Mobil L 300
BL 1094 AB)
2. Nama : ZIAUL HAG

Um u r : 30 Tahun
Alamat : Desa Lam Isek Kec.Bada Kab.Aceh Besar
Disebut : Pihak Kedua (Pihak Penanggung Jawab Pengendara Sepmor Honda
Vario BL 3336 LAH)
Sehubungan dengan telah terjadinya laka lantas pada hari Senin Tanggal 10 Desember 2012 pkl 19.00
wib di jalan Umum Banda Aceh – Medan, dalam Wilayah Gampong Mesjid Gogo Kec.Padang Tiji Kab.Pidie, antara
Mopen L 300 BL 1094 Ab yang dikemudikan oleh MAIMUN 35 Thn, Sopir , Desa Lamlumpu Kec.Peukan Bada
Kab.Aceh Besar yang menabrak Sepmor Honda Vario BL 3336 LAH yang dikenderai oleh ZAINAL, 25 Tahun,
Mahasiswa , Desa Pulo Sarok Kec.Singkil Kab.Aceh Singkil akibat kejadian kecelakaan tersebut pengendara Sepmor
Honda Vario BL 3336 LAH mengalami Tulang Rusuk Patah dan Lecet-lecet di bagian Kepala , Mobil L 300 Mengalami
Kerusakan di Bagian Depan, sedangkan Sepmor Honda Vario mengalami kerusakan dibagian
Samping.--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
lantas antara Mopen L 300 BL 1094 AB dengan Sepmor Honda Vario BL 3336 LAH.
2. Pihak pertama bersedia menanggung biaya perobatan,Sebesar 1.500.000,-

3. Pihak Pertama dan Pihak Kedua, memperbaiki Kenderaannya masing-masing.
Kedua Pihak pada hari Kamis tanggal 20 Desember 2012 sekira pukul 12.00 wib di Padang Tiji.
ZIAUL HAG MAIMUN

Saksi-saksi :
1. HAJI RAHMAD 1. (……………………)
2. IRWANDI 2. (……………………)
SURAT PERDAMAIAN
1. Nama : HASAN BASRI

Umur : 50 Thn
Pekerjaan : PNS
Alamat : Desa Ie Masen Kec. UIee Kareng Kota Banda Aceh
Disebut : Pihak Pertama
2. Nama : Tgk. Kamal Rusyid MA

Um u r : 50 Tahun
Pekerjaan : Wiraswasata
Alamat : Mutiara Kec.Sawang Kab.Aceh Selatan
X 125 D BL 3778 LR)
Sehubungan dengan telah terjadinya laka lantas pada hari Minggu Tanggal 30 Desember 2012 pkl 08.30
wib di jalan Umum Banda Aceh – Medan, dalam Wilayah Gampong Tuha Gogo Kec.Padang Tiji Kab.Pidie, antara
Mopen Fista Ford BL 57 SA yang dikemudikan oleh HASAN BASRI 50 Thn, PNS , Desa Ie Masen Kec.Ulee Kareng
Kab.Kota Banda yang bertrabrakan dengan Sepmor Supra X 125 D BL 3778 LR yang dikenderai oleh FITRIA
MAULIDA, 22 Tahun, MahasiswI , Desa Tunong Peudya Kec.Padang Tiji Kab.Aceh Pidie akibat kejadian kecelakaan
tersebut pengendara Sepmor Supra X 125 D BL 3778 LR mengalami Terkilir Kaki Sebelah kiri dan Lecet-lecet di bagian
Panggung , Mopen Fista Ford Mengalami Kerusakan di Bagian Samping, pintu depan kanan, kap mesin dan ban depan
sebelah kanan pecah, sedangkan Sepmor Supra X 125 D mengalami kerusakan dibagian depan ,Samping, kap dan
Body ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
1. Pihak Pertama dan Pihak Kedua mengakui akibat kelalaian mengakibatkan terjadinya laka lantas tersebut
2. Pihak pertama membantu biaya perbaikan Sepmor Sebesar Rp.450.000,-

3. Biaya Perobatan Pihak Kedua untuk selanjutnya ditanngung oleh Pihak kedua
Kedua Pihak pada hari Kamis tanggal 03 Januari 2013 sekira pukul 18.00 wib di Padang Tiji.
Pihak Kedua Padang Tiji, 03 Januari 2013

Pihak Pertama
Tgk. KAMAL RUSYIDI MA HASAN BASRI

Saksi-saksi :
1. SUARDI 1. (……………………)
2. AMIR HUSEN 2. (……………………)

RESOR PIDIE
SEKTOR PADANG TIJI
JL.BANDA ACEH- MEDAN KM 99 PADANG TIJI
SURAT SERAH TERIMA
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : ARITA KENAHA

Umur : 46 Thn
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Gampong Tankengon Timur Kec. Laut Tawar
Nik : 1104171006640002
Sehubungan dengan telah terjadinya laka Tunggal pada hari Senin Tanggal 01 Januari 2013 pkl 03.00
wib di jalan Umum Banda Aceh – Medan , KM 99 Kec Padang Tiji, Jenis Mobil AVANZA Tipe G BL-329-BA
yang dikenderai oleh ARITA KENAHA,46 thn,Swasta,Gampong Tankengon Timur Kec. Laut Tawar yang
masuk selokan ditekongan ( Pasar Padang Tiji ) Akibat kejadian tersebut bagian Depan Mobil Hancur dan
pnumpang Mobil mengalami luka lecet pada bagian Lidah dan muka.Mobil tersebut ditarik dengan mobil damtruck
BL-9393-AL, Tujuan Banda Aceh.-----------------------------------------------------------------------------------------------------
Demikianlah Surat ini diperbuat Dipolsek Padang Tiji Agar dapat dipergunakan seperlunya---------------------------------
Padang Tiji, 04 Januari 2013

Mengetahui
YANG MENERIMA KA JAGA REGU “ A”
ARITA KENAHA T.ASWADI

BRIPKA NRP80060221
Saksi-saksi :
1.) MUHIBBUS SABRI 1. (……………………)
2.) PONIRAN 2. (……………………)
SURAT PERNYATAAN
1. Nama : SURYA DARMA,ST

Umur : 32 Thn
Alamat : Dusun Lam U Kec. Lhoknga Kab.Aceh Besar
Disebut : Pihak Pertama.
2. Nama : ZULKIFLI
Um u r : 35 Tahun
Alamat : Gampong Geuleumpang Geuleudieng Kec.Padang Tiji Kab.Pidie
Disebut : Pihak Kedua.
Sehubungan dengan uang pinjaman dari pihak pertama kepada pihak kedua pada hari senin tanggal 04
April 2011, yang berjumlah RP. 170.000.000,- ( seratus tujuh puluh Juta ) Rupiah di padang Tiji
Kab.Pidie..-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
-
1. Pihak Kedua berjanji akan membayar pada tahap pertama sejumlah Rp. 30.000.000,- ( Tiga
Puluh Juta ) Rupiah pada tanggal 15 Februari 2013, dan selanjutnya sisa yang berjumlah Rp.
140.000.000,- ( Seratus Empat Puluh Juta ) Rupiah, akan dilunasi pada tahap kedua tanggal
15 April 2013.
2. Apabila Pihak kedua tidak melunasi pada tanggal tersebut poin pertama, maka pihak kedua bersedia
dituntut sesuai dengan Hukum yang berlaku di Negara Republik Indonesia.
Demikianlah Surat Pernyataan ini kami perbuat dan kami tanda tangani di hadapan para saksi-saksi Kedua
Pihak pada hari Rabu tanggal 23 Januari 2013 sekira pukul 16..30 wib di Padang Tiji.
ZULKIFLI SURYA DARMA,ST
Saksi-saksi :
1. ZULFAHMI 1. (……………………)
2. KAMARULLAH 2. (……………………)
SURAT PERDAMAIAN
1. Nama : SAFRIZAL ABUBAKAR
Umur : 35 Thn
Alamat : Meunasah Abah Lueng Kecamatan Bandar Baru Kab.Pidie Jaya
Supra X BL 6196 PI )
2. Nama : RIDWAN SALEM

Um u r : 39 Tahun
Pekerjaan : Tani
Alamat : Gampong Keupula Tanjong Kec.Padang Tiji Kab.Pidie
Disebut : Pihak Kedua ( Penanggung Jawab / Orang Tua Korban Penjalan
Kaki)
Sehubungan dengan telah terjadinya laka lantas pada hari Senin Tanggal 04 Februari 2013, Pkl 19.30 wib
di Jalan Umum Banda Aceh-Medan, dalam Wilayah Gampong Keupula Tanjong Kec.Padang Tiji Kab.Pidie, antara
Sepmor Honda Supra X BL 6196 PI yang dikendarai oleh JAMALUDDIN, 21 Thn, Pelajar/Mahasiswa, Meunasa Abah
Lueng. Kec. Bandar Baru Kab.Pidie Jaya, yang menabrak : 1.Irfan Bin Ridwan, 12 Thn, Pelajar, Gp.Keupula Tanjong
Kec.Pd Tiji Kab.Pidie (Penjalan Kaki),2.Muliadi Bin Husaini,16 Thn,Pelajar,Gp.Keupula Tanjong Kec.Pd Tiji Kab.Pidie
(Penjalan Kaki),3.Rinaldi Bin Sayuti,12 Thn,Pelajar,Gp.Keupula Tanjong Kec.Pd Tiji Kab.Pidie,akibat kejadian tersebut
pengendara Sepmor Supra X BL 6196 PI mengalami Luka Lecet dibagian Tangan dan Muka , sedangkan ke 3 (Tiga)
Penjalan Kak mengalami Lecet dibagian Kepala dan Terkilir , Sepmor Supra X BL 6196 PI tersebut mengalami
kerusakan ringan di bgaian depan.----------------------------------------------------------------------------------------------------------------
lantas antara Sepmor Honda Supra X BL 6196 PI dengan 3 (Tiga) Penjalan Kaki.
2. Pihak Pertama Bersedia Membantu Biaya Pengobatan Kepada ke 3 (Tiga) Penjalan Kaki
sebesar Rp. 1.000.000,- (Satu Juta Rupiah).
Kedua Pihak pada hari Kamis Tanggal 07 Februari 2013 sekira pukul 11.30 wib di Padang Tiji.
RIDWAN SALEM SAFRIZAL ABUBAKAR

Saksi-saksi :
1. SAIFUL RAWA ( Saksi Pihak Pertama ) 1. (……………………)
2. SAIFUL BAHRI,S.Ag ( Saksi Pihak ke Dua ) 2. (……………………)
Mengetahui :
KEUCHIK GAMPONG KEUPULA TANJONG
RIDWAN SALEM
SURAT PERDAMAIAN
1. Nama : SYUKRI IBRAHIM
Umur : 40 Thn
Pekerjaan : Tukang Kayu
Alamat : Gp.Adang Beurabo Kecamatan Padang Tiji Kab.Pidie
Supra X BL 4510 PR )
2. Nama : MUHAMMAD
Um u r : 50 Tahun
Pekerjaan : Tani
Alamat : Gampong Keupula Tanjong Kec.Padang Tiji Kab.Pidie
Disebut : Pihak Kedua ( Penanggung Jawab Pemilik Sepmor Suzuki Smas BL
4230 PT/ Orang Korban An. Maya Susanti)
Sehubungan dengan telah terjadinya laka lantas pada hari Selasa Tanggal 12 Februari 2013, Pkl 18.00
wib di Jalan Umum Banda Aceh-Medan, dalam Wilayah Gampong Pantee Crung Tanjong Kec.Padang Tiji Kab.Pidie,
antara Sepmor Honda Supra X BL 4510 PR yang dikendarai oleh SYUKRI, 40 Thn, Tukang Kayu, Gp. Adang Beurabo.
Kec. Padang Tiji Kab.Pidie , yang menabrak : Sepmor Suzuki Smas BL 4230 PT , yang dekenderai Oleh : Maya
Susanti, 17 Thn, Siswi, Gp.Keupula Tanjong Kec.Pd Tiji Kab.Pidie ,akibat kejadian tersebut pengendara Sepmor Suzuki
Smas BL 4230 PT mengalami Luka Lecet dan Robek di Lengan , Sepmor Supra X BL 4510 PR dan Sepmor Suzuki
Samas BL 4230 PT tersebut mengalami kerusakan ringan di bgaian depan.-----------------------------------------------------------
lantas antara Sepmor Honda Supra X BL 4510 PR dengan Sepmor Suzuki Smas BL 4230 PT.
2. Pihak Pertama dan Pihak Kedua Memperbaiki Sepmor nya Masing-masing.
3. Untuk Biaya Pengobatan di Tanggung Masing-masing.

Kedua Pihak pada hari Selasa Tanggal 05 Maret 2013 sekira pukul 10.00 wib di Padang Tiji.
MUHAMMAD SYUKRI IBRAHIM

Saksi-saksi :
1. BOIHAKI ALI ( Saksi Pihak Pertama ) 1. (……………………)
2. SOFYAN MAI ( Saksi Pihak ke Dua ) 2. (……………………)
Mengetahui :
KEUCHIK GAMPONG KEUPULA TANJONG
RIDWAN SALEM
SURAT PERDAMAIAN
1. Nama : Drs. ABD. MUTALEB (Ayah Kandung Pengendara Sepmor
Yamaha Jupiter)
Umur : 50 Thn
Pekerjaan : PNS
Alamat : Gampong Krueng Jangko Kecamatan Glumpang Tiga Kab.Pidie
Disebut : Pihak Pertama ( Pihak Penanggung Jawab/Pemilik Sepmor Yamaha
Jupiter MX BL 6149 PAA )
2. Nama : M.NASIR (Ayah Kandung Pengendara Sepmor Honda Supra X 125

Um u r 46 Tahun
Pekerjaan : Sopir
Alamat : Gampong Leuhob Paloh Kec.Padang Tiji Kab.Pidie
Disebut : Pihak Kedua ( Pihak Penanggung Jawab Pengendara Sepmor
Honda Supra X 125 BL 6280 PAC )
Sehubungan dengan telah terjadinya laka lantas pada hari Sabtu Tanggal 09 Nopember 2013 Pkl 14.00
wib di Jalan Umum Banda Aceh-Medan Km 102-103, dalam Wilayah Gampong Kumbang Gogo Kec.Padang Tiji
Kab.Pidie, antara Sepmor Honda Supra 125 BL 6280 PAC yang dikendarai oleh ZULKIFLI BIN M.NASIR, 24 Thn,
Mahasiswa, Gp Leuhob Paloh. Kec. Padang Tiji Kab.Pidie, , diserempet oleh Sepmor Yamaha Jupiter MX BL 6149 PAA
yang dikenderai oleh SALAHUDDIN, 21 Tahun ,Pelajar /Masiswa, Gp. Krueng Jangko Kec.Glumpang Tiga Kab.Pidie,
yang berboncengan dengan MIRNA, 19 Tahun, Mahasiswi, Gampong Tunong Kec.Teupin Raya Kab.Pidie. dibagian
Belakang Sepmor Honda Supra X 125 BL 6280 PAC akibat kejadian kecelakaan tersebut pengendara Sepmor Honda
Supra X 125 BL 6280 PAC mengalami Luka Berat di bagian Kepala, Dada Sebelah Kanan dan setelah beberapa hari di
Rawat di Rumah Sakit Banda Aceh Meninggal Dunia, sedangkan pengendara Sepmor Yamaha Jupiter MX BL 6149
PAA dan boncenganya mengalami Luka Ringan dan Lecet dan kedua kenderaan tersebut mengalami kerusakan ringan
dan telah diamankan di Polsek padang Tiji.------------------------------------------------------------------------------------------------------
1. Pihak Pertama dan Pihak Kedua mengakui akibat kelalaian mengakibatkan terjadinya laka lantas antara
Sepmor Honda Supra X 125 BL 6280 PAC dengan Sepmor Yamaha Jupiter MX BL 6149 PAA
2. Pihak Pertama Bersedia Membantu Biaya Pengobatan Kepada Pihak Kedua Mulai dari Pertama Masuk
Rumah Sakit Sampai dengan 14 Hari Meniggal Korban (Almarhum) dari Total Biaya yang dikeluarkan
Rp. 15.000.000 (Lima Belas Juta) Rupiah Membantu Sebesar 50 % Yaitu Rp. 7.500.000,- ( Tujuh Juta
Lima Ratus Ribu) Rupiah.
3. Pihak Pertama Bersedia Membantu Biaya Perbaikan Sepmor Kepada Pihak Kedua dari Total Biaya
yang dikeluarkan Rp. 2.000.000,- (Dua Juta) Rupaih Membantu Sebesar 50 % Yaitu Rp. 1.000.000,-
(Satu Juta) Rupiah.
4. Untuk Pembayaran Biaya Seperti Yang tersebut Pada Poin Ke Dua dan Poin Ke Tiga Kepada Pihak
Kedua Selambat-lambatnya Akan dibayar Pada Tanggal 05 Januari 2014.
sehubungan dengan kejadian tersebut diatas,
Kedua Pihak pada hari Rabu tanggal 04 Desember 2013 sekira pukul 12.00 wib di Padang Tiji.
M. NASIR USMAN Drs. ABD. MUTALEB
Saksi-saksi :
1. Ramli A.Razak ( Saksi Pihak Pertama ) 1. (……………………)
2. M.Tayeb Ismail ( Ketua Pemuda Gp.Krueng Jangko ) 2. (……………………)
3. Hanif (Sekdes Gp.Leuhob Paloh) 3. (……………………)
4. M.Jamil A.R ( Tuha Peut Gp.Leuhob Paloh ) 4. (……………………)
KEUCHIK GAMPONG KRUENG JANGKO KEUCHIK GAMPONG LEUHOB PALOH
KEC.GLUMPANG TIGA KAB.PIDIE KEC.PADANG TIJI KAB.PIDIE
RAMLI A.RAZAK ISHAK

SURAT PERDAMAIAN
1. Nama : SYAWALUDDIN ( Pengemudi Mitsubishi )
Umur : 32 Thn
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Alamat : Ds. Tanjung Morawa A Kec. Tanjung Morawa Kota Deli Serdang
Disebut : Pihak Pertama ( Penanggung Jawab / Pegemudi Mitsubishi ( BK
9928 MN )
2. Nama : ABDUL MANAF ( Pemilik Rumah )

Um u r : 50 Tahun
Pekerjaan : Tani
Alamat : Gampong Keupula Tanjong Kec. Padang Tiji Kab.Pidie
Sehubungan dengan telah terjadinya laka pada hari Rabu Tanggal 21 Mei 2014 Pkl 09.00 Wib di Jalan
Umum Banda Aceh-Medan, dalam Wilayah Gampong Keupula Tanjong Kec. Padang Tiji Kab.Pidie, antara mobil Truck
Box Mitsubishi Nopol BK 9928 MN , nomor mesin 4D34T-GY9204, nomor rangka MHMFE73P2BK019298, yang
dikemudikan oleh SYAWALUDDIN, Umur 32 thn, pekerjaan Karyawan Swasta , Alamat DsTanjung Morawa A Kec.
Tanjung Morawa Kab. Deli Serdang, dari arah Bnada Aceh menuju Medan tiba-tiba hilang kendali dan mobil oleng
kesebelah kiri jalan sehingga menabrak Rumah dan pagar kawat sehingga rumah dan pagar kawat rusak dan Mobil
tanpa adanya paksaan dari pihak mananpun, dengan kesepakatan sebagai berikut :
kecelakaan dimana mobil Mitsubishi BK 9928 MN, menabrak Rumah dan pagar Kawat.
3. Pihak pertama bersedia membayar sebesar Rp. 3.000.000 ( Tiga Juta Rupiah ) kepada pihak ke dua.
5. Apabila Pihak Pertama tidak memenuhi hasil kesepkatan tersebut diatas, maka akan dituntut dengan
hukum yang berlaku di Negara Kesatuan Republik Indonesia.
Kedua Pihak pada hari Rabu tanggal 21 Mei 2014 sekira pukul 13.00 wib di Padang Tiji.
ABDUL MANAF SYAWALUDDIN

Saksi-saksi :
1. ZARKANI ( Saksi Pihak Pertama ) 1. (……………………)
2. HELMI ( Saksi Pihak ke Dua ) 2. (……………………)

SURAT PERDAMAIAN
1. Nama : Dra. CUTTI KHADIJAH

Umur : 51 Thn
Pekerjaan : PNS
Alamat : Gampong Mesjid Beurabo Kec. Padang tiji Kab.Pidie
Disebut : Pihak Pertama (Pihak Penanggung Jawab/PemilikSepmor Yamaha
RX King No.pol BL 6872 PZ )
2. Nama : ABDURRAHMAN
Um u r : 63 Tahun
Pekerjaan : Sopir
Alamat : Gampong Tunong Peudaya Kec.Padang Tiji Kab.Pidie
Disebut : Pihak Kedua ( Pihak Penanggung Jawab Pengendara Sepmor
Becak )
Sehubungan dengan telah terjadinya laka lantas pada hari Minggu Tanggal 29 Juni 2014 pkl 22.30 wib di
jalan Umum Banda Aceh – Medan, dalam Wilayah Gampong Kumbang Gogo Kec.Padang Tiji Kab.Pidie, antara Sepmor
Yamaha RX King No.pol BL 6872 PZ yang dikendarai oleh SYIFA ULIYA 15 Thn, Pelajar , Gampong Mesjid Beurabo
Kec. Padang tiji Kab.Pidie yang menabrak Sepmor Yamaha RX King Becak dari arah belakang yang dikenderai oleh
ABDURRAHMAN 63 Tahun, Sopir, Gampong Tunong Peudaya Kec.Padang Tiji Kab.Pidie akibat kejadian kecelakaan
tersebut pengendara Sepmor Yamaha RX King No.pol BL 6872 PZ mengalami Lecet tangan, alis sebelah kiri dan
terkilir kaki sebelah kanan , sepmor Yamaha RX King Becak Mengalami luka lecet pada bagian badan dan tangan serta
Kerusakan becak di Bagian Depan dan belakang, sedangkan Sepmor Yamaha RX King No.pol BL 6872 PZ mengalami
kerusakan dibagian depan.----------------------------------------------------------------------------------
lantas antara Sepmor Yamaha RX King No.pol BL 6872 PZ dengan sepmor Yamaha RX King Becak
barang.
2. Pihak pertama bersedia menanggung biaya pengobatan, serta memperbaiki Sepmor becak 100 %
Kedua Pihak pada hari Senin tanggal 14 Juli 2014 sekira pukul 16.00 wib di Padang Tiji.

ABDURRAHMAN Dra. CUTTI KHADIJAH
Saksi-saksi :
1. RAMLI 1. (……………………)
2. M. YUSUF 2. (……………………)

Unit Lantas

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Unit Lantas

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

KEPOLISIAN DAERAH ACEH

BERITA ACARA PINJAM PAKAI BARANG BUKTI

Barangbukti tersebut diserahkan kepada pemiliknya untuk dirawat dan

Yang Menerima Yang Menyerahkan

Saya yang bertanda tangan dibawah ini : --------------------------------------------------------------------

Nama : SALAMAH .SAg

Saya Yang Membuat Pernyataan :

3. Pokok-Pokok Kejadian : Laka Tunggal mobil Pick Up Daihatsu Zebra BK-8645-BI

7. Gambar posisi kendaraan di TKP Terbalik menyamping.

10. Akibat Tabrakan : 1. Pengemudi mobil pick up Daihatsu Zebra BK-8645-BI

14. Kesimpulan sementara. Karena tidak hati-hatinya pengemudi mobil pick up

15. Barang-bukti yang disita. Satu unit kendaraan tersebut diatas.

16. Orang yang ditangkap / ditahan. Nihi l

Yang Membuat Laporan

Sket : Gambar laka lantas yang terjadi pada hari

U : Penunjuk Arah Utara

Yang Membuat Laporan

KEPOLISIAN DAERAH ACEH

Sket : Gambar laka lantas yang terjadi pada hari

U : Penunjuk Arah Utara

Yang Membuat Laporan

1. Nama : CHANDRA RUSDA

Pihak Kedua Pihak Pertama

MAIMUDDIN CHANDRA RUSDA

1.) RIDWAN (perwakilan CV BAHTERA) 1. (……………………)

2.) NIDHAM 2. (……………………)

1. Nama : ABDUL HALIM

2. Nama : MUKHTAR BASRI

Pihak Kedua Pihak Pertama

MUKTAR BASRI ABDUL HA;LIM

1.) SAFRIZAL 1. (……………………)

2.) ZULFIKRI 2. (……………………)

2. Nama : RUSNI HASBALLAH (Pemilik Kios )

Pihak Kedua Pihak Pertama

RUSNI HASBALLAH T. NALOEN

1. SUHENDRA ( Saksi Pihak Pertama ) 1. (……………………)

2. TGK. M.ALI ( Saksi Pihak ke Dua ) 2. (……………………)

SURAT SERAH TERIMA

2. Nama : MURSALIN (Pemilik rumah)

Pihak Kedua Pihak Pertama

MURSALIN TGK SYARWANUDDIN ISMAIL

1. Junizar Z ( Saksi Pihak Pertama ) 1. (……………………)

2. Husni ( Saksi Pihak ke Dua ) 2. (……………………)

Perihal : Permohonan Pinjam Rawat

Yth KEPALA KEPOLISIAN RESOR PIDIE

Kami masing – masing Pihak yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : ISMAIL BIN IBRAHIM

2. Nama : LUKMAN ISMAIL

2. MUSLEM M JAFAR 2. (……………………..)

Pihak Kedua Pihak Pertama

ABDULLAH MUKTAR MAHMUD

1.) KASIRAN K 1. (……………………)

Pihak Kedua Pihak Pertama

1.) KHAIRUL 1. (……………………)

Padang Tiji, 30 Mei 2011

SURAT PERNYATAAN DAMAI

Padang Tiji, 07 Mei 2011

1. LUKMAN HASYIM 1. ( …………………….)

SURAT PERNYATAAN DAMAI

1. Nama : MUKTAR AMIN

2. Nama : DR. MUNAWAR

Padang Tiji, 10 September 2010

Pihak Kedua Pihak Pertama