FORMULIR PENDATAAN / PENDAFTARAN

ANGGOTA
SP KEP SPSI

No. Urut Pendaftaran : …………………………..

Kepada :
Yth. PUK SPKEP SPSI ................
Di –
Tempat
Yang bertanda tangan dibawah ini Saya :

Nama : --------------------------------------------------------------------------------------------------------

Nomor Induk Karyawan/Pekerja : -------------------------------------------------------------------------------------------------------

Tanggal Mulai Bekerja : Tgl Bln Th

Bagian di perusahaan : --------------------------------------------------------------------------------------------------------

Unit Kerja / Perusahaan : --------------------------------------------------------------------------------------------------------

Alamat Unit Kerja / Perusahaan : --------------------------------------------------------------------------------------------------------

.--------------------------------------------------------------------------------------------------------

Tempat / Tgl Lahir : ............................ Tgl Bln Th

Jenis Kelamin : Pria Wanita

Agama : ..........................................................................................................................

Pendidikan Terakhir : SD SLTP SLTA AKADEMI SARJANA *

Status Perkawinan : L D/J K0 K1 K2 K3

Sektor Lapangan Pekerjaan : Kimia Energi Pertambangan Aneka Industri Lain

Alamat Tempat Tinggal : --------------------------------------------------------------------------------------------------------

---------- ----------------------------------------------------------

Peserta Jamsostek : Ya No. KPJ : --------------------------------------------------

Tidak Nama Ibu Kandung : ----------------------------------

Dengan ini saya mengajukan permohonan menjadi anggota Serikat Pekerja Kimia, Energi, dan Pertambangan serta aneka
industri lainnya - Serikat Pekerja Seluruh Indonesia (SP KEP SPSI) PT. .................................................................... tanpa
paksaan dari siapapun dan saya bersedia mematuhi ketentuan / keputusan organisasi antara lain :
1. AD/ART SP KEP SPSI
2. Membayar Uang Pangkal 2% x UMK/UMP* (jika tidak ada UMK)
3. Membayar Iuran Anggota minimal 1% x UMK/UMP* (jika tidak ada UMK)
4. Keputusan-keputusan organisasi

Mengetahui Pemohon,
PUK SPKEP SPSI ------------------------------------------------2014
PT. ---------------------------------------------------

(.................................................) (.............................................)

Note : *Beri tanda V pada kolom tersedia.

FROM : ORG/001/KEP SPSI