FORMULIR GUGATAN SEDERHANA

[tanggal]

Kepada Yth.
Ketua Pengadilan Agama/Mahkamah Syar’iyyah ........
di –
.............

Dengan hormat hormat.

yang bertandatangan di bawah ini:
Richarddani Nawipa,SH, pekerjaan advoked/konsultan hukum, beralamat Kantor di
……………., berdasarkan surat kuasa tertanggal……….., bertindak selakuk kuasa
hukum dfari :
Nama : ……………………………bin/
binti………………………………………..
NIK : ……………………………………………………………………………
…
Umur : ……………………………………………………………………………
…
Agama : ……………………………………………………………………………
…
Pekerjaan : ……………………………………………………………………………
…
Pendidika : ……………………………………………………………………………
n …
Alamat : ……………………………………………………………………………
…
No. Telp. : ……………………………………………………………………………
…
E-mail : ……………………………………………………………………………
…
Selanjutnya disebut sebagai Penggugat;

melawan
 Nama : ……………………………bin/
binti………………………………………..
NIK : ……………………………………………………………………………
…
Umur : ……………………………………………………………………………
…
Agama : ……………………………………………………………………………
…
Pekerjaan : ……………………………………………………………………………
…
Pendidika : ……………………………………………………………………………
n …
Alamat : ……………………………………………………………………………
…
No. Telp. : ……………………………………………………………………………
…
E-mail : ……………………………………………………………………………
…
sebagai Tergugat;

Saya/ Penggugat dengan ini menyatakan bahwa Tergugat telah melakukan: [ingkar
janji (wanprestasi ) sebagai berikut :

 Ingkar Janji:
a. Kapan perjanjian Anda tersebut dibuat (hari, tanggal, bulan dan tahun)?
----------------------------------------------------------------------------------------------------------
--------------------------------
b. Bagaimana bentuk perjanjian tersebut?
 Tertulis
 Tidak Tertulis

c. Apa yang diperjanjikan di dalam perjanjian tersebut?
----------------------------------------------------------------------------------------------------------
 --------------------------------

d. Apa yang dilanggar oleh Tergugat?
----------------------------------------------------------------------------------------------------------
--------------------------------

e. Berapa kerugian yang Anda derita?
----------------------------------------------------------------------------------------------------------
--------------------------------

f. Uraian lainnya (jika ada):
----------------------------------------------------------------------------------------------------------
--------------------------------

Dengan alat bukti-bukti sebagai berikut:

BUKTI SURAT:
1. ...............................
Keterangan singkat:
---------------------------------------------------------------------------------------------------------
---------------------------------------------------------------------------------------------------------
---------------------------------------------------------------------------------------------------------
---------------------------------------------------------------------------------------------------------
---------------------------------------------------------------------------------------------------------
---------------

2. ..............................
Keterangan singkat:
---------------------------------------------------------------------------------------------------------
---------------------------------------------------------------------------------------------------------
---------------------------------------------------------------------------------------------------------
---------------------------------------------------------------------------------------------------------
 ---------------------------------------------------------------------------------------------------------
---------------

3. .....................
Keterangan Singkat :
---------------------------------------------------------------------------------------------------------
---------------------------------------------------------------------------------------------------------
---------------------------------------------------------------------------------------------------------
---------------------------------------------------------------------------------------------------------
---------------------------------------------------------------------------------------------------------
---------------

BUKTI SAKSI:
1. (Nama) ...... bin/binti ......, (Umur) ..... tahun, (Agama) ....., (Pekerjaan) ......,
(Pendidikan)....., bertempat tinggal di Jalan ...., No. .... RT/RW .....,
Kelurahan ....., Kecamatan ......, Kotamadya/Kabupaten ......, Provnisi ......;
Keterangan Singkat:
---------------------------------------------------------------------------------------------------------
---------------------------------------------------------------------------------------------------------
---------------------------------------------------------------------------------------------------------
---------------------------------------------------------------------------------------------------------
---------------------------------------------------------------------------------------------------------
---------------
2. (Nama) ...... bin/binti ......, (Umur) ..... tahun, (Agama) ....., (Pekerjaan) ......,
(Pendidikan)....., bertempat tinggal di Jalan ...., No. .... RT/RW .....,
Kelurahan ....., Kecamatan ......, Kotamadya/Kabupaten ......, Provnisi ......;
Keterangan Singkat:
---------------------------------------------------------------------------------------------------------
---------------------------------------------------------------------------------------------------------
---------------------------------------------------------------------------------------------------------
---------------------------------------------------------------------------------------------------------
---------------------------------------------------------------------------------------------------------
---------------
BUKTI LAINNYA:
1. .......................
Keterangan singkat :
---------------------------------------------------------------------------------------------------------
---------------------------------------------------------------------------------------------------------
---------------------------------------------------------------------------------------------------------
---------------------------------------------------------------------------------------------------------
---------------------------------------------------------------------------------------------------------
---------------
2. .......................
Keterangan singkat :
---------------------------------------------------------------------------------------------------------
---------------------------------------------------------------------------------------------------------
---------------------------------------------------------------------------------------------------------
---------------------------------------------------------------------------------------------------------
---------------------------------------------------------------------------------------------------------
---------------
3. ......................
Keterangan Singkat:
---------------------------------------------------------------------------------------------------------
---------------------------------------------------------------------------------------------------------
---------------------------------------------------------------------------------------------------------
---------------------------------------------------------------------------------------------------------
---------------------------------------------------------------------------------------------------------
---------------

Berdasarkan segala uraian yang telah Penggugat kemukakan di atas, Penggugat

mohon kepada Ketua Pengadilan Agama/Mahkamah Syar’iyyah ..... untuk
memanggil para pihak yang bersengketa pada suatu persidangan yang telah
ditentukan untuk itu guna memeriksa, mengadili dan memutus gugatan ini, dan
selanjutnya berkenan memutus dengan amar sebagai berikut:

1. Mengabulkan gugatan Penggugat seluruhnya;

2. Menyatakan demi hukum perbuatan Tergugat (Wanprestasi atau Perbuatan
Melawan Hukum) kepada Penggugat;
3. Menghukum Tergugat untuk ..................................;
4. Membebankan kepada Tergugat untuk membayar biaya perkara ini;

Atau apabila Pengadilan Agama/Mahkamah Syar’iyyah ....... berpendapat lain

mohon putusan yang seadil-adilnya.

Demikian atas dikabulkannya gugatan Penggugat ini, Penggugat mengucapkan

terima kasih. Wassalamu’alaimum Wr. Wb.

Hormat Penggugat,

Ttd

(............... bin/binti ...............)