KOP SURAT

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Nomor : .....................................................

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : ------------------------------------------------
Jabatan :------------------------------------------------
-------------------------------------------------
Alamat :------------------------------------------------

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Bertanggung jawab penuh atas penerimaan Dana Bantuan Oprasional Organisasi

Kemasyarakatan yang di berikan oleh Kementerian Agama Kabupaten Dompu Cq. Bimbingan
Masyarakat Islam Kabupaten Dompu sebesar Rp. 8.000.000,- (Delapan Juta Rupiah) untuk
keperluan Oprasional Organisasi

2. Bersedia membuat Laporan penggunaan Dana Bantuan Oprasional Organisasi sesuai dengan
perjanjian kerja yang telah kami sepakatai.

3. Apabila di kemudian hari terdapat kesalahan dan/atau ketidak sesuaian dalam penggunaan
anggaran tersebut, sebagian atau seluruhnya, kami bertanggung jawab sepenuhnya terhadap
Dana dimaksud kami bersedia bertanggung jawab secara penuh dan menyetorkan kembali
kelebihan pembayaran tersebut ke kas negara;

4. Segala akibat yang timbul dari Penerimaan Dana Bantuan Oprasional Organisasi ini menjadi
tanggung jawab kami sepenuhnya.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya.

Dompu, 21 September 2022

Yang Menyatakan,

........................................
 KOP SURAT

SURAT PERNYATAAN KEBENARAN DOKUMEN

Nomor : ............................

Yang bertanda tangan di di bawah ini :

Nama :- ---------------------------------------
Jabatan :- ---------------------------------------
Alamat :- ---------------------------------------
Nomor TLP :- ---------------------------------------

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa semua Data dan Dokumen yang
saya sampaikan dalam rangka Permohonan Dana Bantuan Oprasional Organisasi Pimpinan
Daerah Muhammadiyah Kabupaten Dompu adalah Valid dan Benar.
Apabila dikemudian hari ditemukan penipuan/pemalsuan/penyalahgunaan atas informasi
dan/atau dokumen yang saya sampaikan tersebut, saya bertanggung jawab mutlak secara
hukum dan bersedia dikenakan sanksi hukum sesuai dengan peraturan dan perundang-
undangan yang berlaku.
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Dompu, ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
Yang menyatakan

....................................