SURAT PERNYATAAN DAN KUASA

Yang bertanda tangan dibawah ini : …………………………………………………………..

Nama :
Tempat/Tanggal Lahir :
Pekerjaan :
Alamat :

No. KTP :

Dengan ini memberi kuasa kepada : …………………………………………………………...

Nama :
Tempat/Tanggal Lahir :
Pekerjaan :
Alamat :

No. KTP :

-----------------------------------------------KHUSUS-----------------------------------------------------
-Bertindak untuk dan atas nama saya, untuk menandatangani Akta Pembubaran
Perseorangan Komanditer CV.
Berkedudukan di

Untuk keperluan tersebut diatas, Penerima Kuasa berhak menghadap kepada Notaris
dan/atau Pejabat yang berwenang, memberikan keterangan-keterangan, membuat atau
meminta dibuatkan dan menandatangani akta pembubaran perserorangan, serta melakukan
segala tindakan demi tercapainya maksud pemberian kuasa ini, tidak ada yang di
kecualikan.--------------------------------------------------------------------------------------------------

Demikianlah surat pernyataan dan kuasa ini dibuat serta diberi untuk dapat digunakan
sebagaimana mestinya. -----------------------------------------------------------------------------------

………….,……………………
Penerima Kuasa Pemberi Kuasa

………………… …………………