Jambi, 10 November 2021

Perihal : Penetapan Ganti Nama KEPADA YTH.

BAPAK KETUA PENGADILAN NEGERI
JAMBI
DI-
JAMBI

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : SELLY KARTIKA SARI
Tempat/Tgl Lahir : Jambi, 01 April 1997
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : URT
Alamat : Jl. Dr Setia Budi RT. 08 Kel. Kasang Kec. Jambi Timur Kota Jambi
Untuk selanjutnya disebut PEMOHON

Bersama ini mengajukan permohonan penetapan ganti nama Anak Pemohon, adapun alasan
Permohon mengajukan permohonan ini adalah sebagai berikut :

 Bahwa Pemohon adalah Warna Negara Indonesia ;

 Bahwa Pemohon telah menikah dengan seorang laki-laki yang bernama RIKI HERMANTO
berdasarkan Kutipan Akta Nikah No. 0203/0014/VII/2019 tanggal 05 Juli 2019 ;
 Bahwa dari pernikahan Pemohon tersebut telah dikaruniai 1 (Satu) orang anak ;
 Bahwa anak pemohon yang bernama “ALGEZA REYMON FIDEIYO” telah mempunyai
akta kelahiran Nomor : 1571-LT-14102020-0010 tanggal 20 Oktober 2020 yang dikeluarkan
oleh Kantor Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil ;
 Bahwa Pemohon ingin mengganti nama anak pemohon tersebut dari nama “ALGEZA
REYMON FIDEIYO” menjadi “MUHAMMAD RIDHO PRATAMA” ;
 Bahwa alasan Pemohon mengganti dengan nama tersebut ialah karena tidak cocok dengan
anak tersebut;
 Bahwa untuk mengganti anama Anak Pemohon tersebut, maka perlu adanya suatu penetapan
dari Pengadilan Negeri yang menyatakan hal tersebut ;
 Bahwa sebgai bahan pertimbangan Bapak / Ibu Hakim, pemohon akan mengajukan bukti
surat-surat dan saksi-saksi yang diperlukan dalam persidangan ;
 Bahwa berdsarkan uraian-uraian tersebut di atas, Pemohon mohon kepada Bapak / Ibu Hakim
kiranya berkenan memeriksa Permohonan Pemohon ini, yang selanjutnya berkenan pula
memberikan penetapan yang amarnya berbunyi sebagai berikut ;

1. Mengabulkan permohonan Pemohon;

2. Memberikan izin kepada Pemohon untuk mengganti nama Anak Pemohon dari nama
“ALGEZA REYMON FIDEIYO” menjadi “MUHAMMAD RIDHO PRATAMA” ;
3. Memeintahkan kepada Kantor Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil Kota Jambi
untuk mendaftarkan pergantian nama Anak Pemohon tersebut dan membuat catatan
pinggir pada buku register yang diperuntukkan untuk itu dan kutipan akta kelahiran Anak
Pemohon, setelah menerima salinan resmi Penetapan ini. ;
4. Membebankan biaya permohonan ini kepada pemohon.;

Demikian Permohonan ini dibuat, atas perkenan Hakim Pemohon ucapkan terima kasih.

HORMAT PEMOHON,
SELLY KARTIKA SARI