SURAT PERMOHONAN PERBAIKAN NAMA

AKTA KELAHIRAN DAN BUKU NIKAH

Hal. : Permohonan Koreksi dan Perubahan Nama

Pada Akta Kelahiran dan Buku Nikah

Kepada Yth.
Ketua Pengadilan Negeri Lamongan
Di Tempat

Dengan hormat,
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama Lengkap : IBNU SHOHABI
Tempat Tanggal Lahir : LAMONGAN, 07 NOVEMBER 1968
Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
Alamat Lengkap : RT 03 RW 05 WERU PACIRAN LAMONGAN
Agama : ISLAM
Status Perkawinan : KAWIN
Pekerjaan : WIRASWASTA
Nomor Telepon : 0838-2755-4906

Selanjutnya akan disebut sebagai PEMOHON

Dengan ini menyatakan bahwa pemohon mengajukan perbaikan kesalahan

penulisan identitas pada AKTA KELAHIRAN DAN BUKU NIKAH dengan alasan
sebagai berikut :
Pada AKTA KELAHIRAN DAN BUKU NIKAH pemohon tersebut ada
kesalahan ketik atau penulisan pada nama pemohon dimana tertulis pada Akta Kelahiran :
IBNU SUKABI pada Buku Nikah SAKABI, I SOHABI dan yang benar adalah IBNU
SHOHABI
Bahwa dalam surat-surat resmi pemohon antara lain dalam Ijazah, KTP, dan KK
sudah tertulis nama pemohon yang benar yakni IBNU SHOHABI dan nama orang tua
pemohon yakni SAHLI dan SALIMAH
Bahwa para pemohon telah datang ke Kantor Urusan Agama setempat guna
memperbaiki nama pemohon dan nama orang tua pemohon. Akan tetapi disarankan untuk
mendapat ketetapan hukum dari pengadilan Negeri terlebih dahulu
Berdasarkan hal-hal diatas, dengan ini pemohon berharap bahwa Bapak Ketua
Pengadilan Negeri setempat berkenan untuk memeriksa berkas-berkas dari pemohon dan
kemudian menetapkan bahwa :
 Mengabulkan seluruh permohonan yang diajukan oleh pemohon
 Menyatakan sah terkait perbaikan nama pemohon pada Akta Kelahiran
Dan Buku Nikah pemohon di Akta Kelahiran Nomor : 474.1/26.930/1990.
Dan Buku Nikah Nomor: 562/60/X/90
 Mengabulkan permohonan Pemohon
 Memberi izin kepada Pemohon untuk melakukan perbaikan nama
pemohon dari nama IBNU SUKABI, SAKABI, I SOHABI menjadi
nama IBNU SHOHABI
 Memerintahkan kepada Kantor Catatan Sipil Kabupaten Lamongan dan
Kantor Urusan Agama Kabupaten Lamongan atau Petugas Yang
Bersangkutan.

Hormat Saya

IBNU SHOHABI