Perihal: Dispensasi Nikah

Bengkayang , 01 November 2017

Kepada
Yth. Ketua Pengadilan Agama Bengkayang

Assalamu‘alaikum Wr.,Wb.

Dengan hormat, perkenankanlah saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Kami yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Samsudin bin Durani
Umur : 55 tahun
Agama : Islam
Pekerjaan : Buruh harian lepas
Pendidikan : SD
Alamat : : Jalan Yunus Yakub RT.005 RW.002, Kelurahan Sungai Rasau, Kecamatan
Singkawang Utara, Kota Singkawang, sebagai Pemohon

Selanjutnya disebut sebagai Pemohon

Dengan ini Pemohon mengajukan Permohonan pengangkatan anak dengan alasan / dalil-dalil
sebagai berikut:

Bahwa,Pemohon hendak menikahkan anak kandung Pemohon :

Nama : Okta Herawati binti Samsudin

Umur : 15 tahun (lahir tanggal 10 Oktober 2002)
Agama : Islam
Pekerjaan : Tidak Bekerja
Tempat kediaman : Jalan Yunus Yakub RT.0054 RW. 002, Kelurahan Sungai Rasau, Kecamatan
Singkawang Utara, Kota Singkawang;

dengan calon suaminya :

Nama : Meldi Syafari bin Abduh

Umur : 16 tahun (lahir tanggal 15 Mei 2001)
Agama : Islam
Pekerjaan : Pelajar
Tempat kediaman di : Jalan Haji Bakar RT.009 RW. 004, Kelurahan Semelagi Kecil, Kecamatan
Singkawang Utara, Kota Singkawang;

yang akan dilaksanakan dan dicatatkan di hadapan Pegawai Pencatat Nikah Kantor Urusan Agama
Kecamatan Singkawang Utara, Kota Singkawang;

2. Bahwa, syarat-syarat untuk melaksanakan pernikahan tersebut baik menurut ketentuan hukum
Islam maupun peraturan perundang-undangan yang berlaku telah terpenuhi kecuali syarat usia bagi
anak Pemohon yang belum mencapai umur 16 tahun. Namun pernikahan tersebut sangat mendesak
untuk tetap dilangsungkan karena saat ini anak Pemohon telah hamil 6 bulan akibat dari perbuatan
calon suami anak Pemohon;
3. Bahwa, antara anak Pemohon dan calon suaminya tersebut tidak ada larangan untuk melakukan
pernikahan;

4. Bahwa, anak Pemohon berstatus gadis dan telah akil baliq serta sudah siap untuk menjadi seorang
isteri dan/atau ibu rumah tangga, begitupun calon suaminya sudah siap pula untuk menjadi seorang
suami dan/atau Kepala rumah tangga;

5. Bahwa, keluarga Pemohon dan orang tua calon suami anak Pemohon telah merestui rencana
pernikahan tersebut dan tidak ada pihak ketiga lainnya yang keberatan atas berlangsungnya
pernikahan tersebut;

6. Bahwa,Pemohon telah memberitahukan kehendak pernikahan antara anak Pemohon dengan

calon suaminya ke Kantor Urusan Agama Kecamatan Singkawang Utara, Kota Singkawang, namun
ditolak oleh Kepala KUA Kecamatan tersebut, dengan surat penolakan nomor :
B147/Kua.14.04.3/PW.01/10/2017 tanggal 26 Oktober 2017 dengan alasan anak Pemohon belum
mencapai umur 16 tahun;

7. Bahwa, Pemohon sanggup membayar seluruh biaya yang timbul akibat perkara ini;

Berdasarkan hal-hal tersebut di atas, Pemohon mohon agar Ketua Pengadilan Agama Bengkayang
segera memeriksa dan mengadili perkara ini, selanjutnya menjatuhkan penetapan yang amarnya
berbunyi sebagai berikut :

PRIMAIR

1. Mengabulkan permohonan Pemohon;

2. Menetapkan, memberikan dispensasi kepada anak Pemohon bernama Okta Herawati binti
Samsudin untuk menikah dengan calon suaminya yang bernama Meldi Syafari bin Abduh;

3. Membebankan biaya perkara menurut hukum perundang-undangan yang berlaku;

Subsider :

Atau bilamana Majelis Hakim yang memeriksa perkara ini berpendapat lain, mohon penetapan yang
seadil-adilnya;

Demikian, atas perhatian dan perkenan Yang Terhormat Ketua Pengadilan Agama Bengkayang cq.
Majelis Hakim pemeriksa perkara a quo, diucapkan terima kasih.

Wassalamu’alaikum wr.wb.

Hormat Pemohon

Samsudin bin Durani