Kepada Yth.

Ketua Pengadilan Mentok Kep.Bangka Belitung

Belo Laut, Kec. Muntok, Kabupaten Bangka Barat,
Kepulauan Bangka Belitung 33351

Hal : Mohon Cerai Talaq

Assalamu'alaikum wr.wb.

Mempermaklumkan dengan hormat Lani Nopriansyah SH Warganegara Indonesia; status kawin ; lahir
di Palembang, 26-11-1976; Pekerjaan Advokat dengan Nomor Keanggotaan Peradi 92.10192 (dilantik 2015
– hingga saat ini) dan Ridwan SH ; Warganegara Indonesia; lahir di Palembang, 19-08-1969 ; Pekerjaan
Advokat dengan Nomor Keanggotaan Peradi 02.11441 (dilantik 1995 – hingga saat ini), keduanya Advokat
pada Kantor OFFICIUM NOBILE yang beralamat Jalan Rimbo Kemuning Rt.23 Kel.Ario Kemuning Kec.
Kemuning Palembang, yang dapat bertindak sendiri atau bersama-sama berdasarkan kuasa khusus
tertanggal Januari 2023 dari pemberi kuasa :
Nama : FIRMAN NOVAYUDDIN Bin MUKHLIS TONNY
Tempat/Tanggal Lahir : Palembang, 02-11-1985
Pekerjaan : Wiraswasta
Agama : Islam
Warganegara : Indonesia
Alamat :
Pemegang KTP Nomor 1905010211850005
Selanjutnya disebut PEMOHON ;

Adapun Cerai Talaq ditujukan kepada :

Nama : SYLVIA THERESIA Binti FRANGKY RIZALI
Tempat/Tanggal Lahir : Manado, 19- 09-1980
Pekerjaan : Mengurus rumah tangga
Agama :
Islam
Warganegara :
Indonesia
Alamat :
Kampung Sidorejo Rt/Rw 001/001, Kel. Sungai Daeng Kec. Mentok Kabupaten
Bangka Barat Kepulauan Bangka Belitung
Pemegang KTP Nomor 1971035909800002
Selanjutnya disebut TERMOHON.

Bahwa Permohonan ini diajukan berdasarkan hal-hal sebagai berikut :

1. Bahwa Pemohon suami sah Termohon yang akad nikahnya berlangsung di ……, Kab……
Provinsi ……, pada tanggal ……berdasarkan AKTA NIKAH yang dikeluarkan oleh
Pegawai Pencatat Nikah Nomor: 102/02/IV/2012 Tertanggal …… dan setelah akad nikah
Pemohon ada mengucapkan sighat taklik talak yang berbunyi sebagaimana yang tercantum
dalam Kutipan Akta Nikah tersebut;
 2. Bahwa antara Pemohon dan Termohon setelah menikah tinggal di rumah ……. yang
beralamat Kampung Sidorejo Rt/Rw 001/001, Kel. Sungai Daeng Kec. Mentok Kabupaten Bangka
Barat Kepulauan Bangka Belitung sampai dengan Pemohon/Termohon meninggalkan rumah;
3. Bahwa dari pernikahan antara Pemohon dan Termohon telah dikaruniai 2 (dua) orang anak
bernama :
a. FIRSYLIA BELLA AZZAHRA Binti FIRMAN NOVAYUDDIN, perempuan , yang
lahir di Palembang, pada tanggal 26-06- 2010;
b. BIANZOLA KRESNA SILVA Bin FIRMAN NOVAYUDDIN, Laki-laki , yang lahir
di Pangkal Pinang, pada tanggal 17-11- 2014;
4. Bahwa Pemohon dan Termohon semula hidup rukun dan harmonis, akan tetapi keadaan
tersebut berubah ketika Pemohon ingin punya anak lagi dan sikap Termohon mencibir
keinginan tersebut dan bercerita ke pihak lain dengan nada mengina seakan Pemohon hanya
ingin membuat anak tanpa mengurusnya. Kejadia itu diperparah dengan sikap tindak
Termohon yang seringkali tidak menghormati orang tua Pemohon. Bahwa tindakan
Termohon tersebut yang menjadi akar pertengkaran terus menerus Pemohon dan Termohon;
5. Bahwa puncak pertengkaran tersebut terjadi diperkirakan pada awal tahun 2022, dimana
pertengkaran sudah tidak terbendung yang mengakibatkan Termohon/Pemohon
meninggalkan rumah. Sejak saat itu Pemohon dan Termohon sudah berpisah;
6. Bahwa berdasarkan hal-hal yang Pemohon ungkapkan di atas, maka rumah tangga antara
Pemohon dan Termohon sudah tidak mungkin lagi untuk dapat di pertahankan, oleh
karenanya Pemohon telah berketetapan hati untuk mohon Cerai Talaq ke Pengadilan Agama
Mentok;

Berdasarkan kepada apa yang telah diuraikan diatas, maka dengan ini Pemohon memohon kepada
Ketua Pengadilan Agama Mentok Cq. Majelis Hakim untuk memanggil Pemohon dan Termohon
agar hadir di muka persidangan, memeriksa, mengadili perkara dan menjatuhkan putusan sebagai
berikut:
1. Mengabulkan Permohonan Pemohon;
2. Memberikan Izin Kepada Pemohon FIRMAN NOVAYUDDIN Bin MUKHLIS TONNY
untuk menjatuhkan talak satu Raj’i terhadap Termohon SYLVIA THERESIA Binti
FRANGKY RIZALI;
4. Membebankan biaya perkara menurut hukum yang berlaku;
Atau apabila Ketua Pengadilan Agama Kelas Mentok Cq.Majelis Hakim berpendapat lain, mohon
putusan seadil-adilnya;

Demikian atas terkabulnya Permohonan ini, Pemohon sampaikan terimakasih

Wassalamu’alaikum Wr Wb.

Palembang, Januari 2023

Hormat Pemohon,
Kuasa Hukum,

LANI NOVRIANSYAH, SH RIDWAN, SH