Hal: Cerai Talak Lamongan, 20 Januari 2024

Kepada
Yth. Ketua Pengadilan Agama Lamongan
Di Jl. Panglima Sudirman No. 738B
Lamongan

Assalamu'alaikum wr. wb.

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya:
Nama : Mohamad Samsul Hadi
Tempat/Tanggal lahir : Banyuwangi, 22 Juni 2003
Umur : 20 tahun
NIK : 3510022206030002
Nomor HP : 081336635006
Agama : Islam
Pekerjaan : Pedagang
Pendidikan terakhir : SLTA
Tempat kediaman di : Dusun Kedungagung RT 003 RW 003 Desa Sambirejo
Kecamatan Bangorejo Kabupaten Banyuwangi
Selanjutnya disebut sebagai PEMOHON

Dengan ini mengajukan cerai talak terhadap:

Nama : Oktaviani Ahda Nur Rohmah
Tempat/Tanggal lahir : Lamongan, 12 Oktober 2003
Umur : 20 tahun
Agama : Islam
Pekerjaan : Guru
Pendidikan terakhir : SLTA
Tempat kediaman di : Jl. Sunan Ampel 119 RT 001 RW 013 Kelurahan Babat
Kecamatan Babat Kabupaten Lamongan
Selanjutnya disebut sebagai TERMOHON

Berdasarkan dalil-dalil sebagai berikut :

1. Bahwa Pemohon telah melangsungkan pernikahan dengan Termohon pada
tanggal 20 November 2022, di hadapan Pejabat Pencatat Nikah KUA Kecamatan
Babat Kabupaten Lamongan, sesuai Kutipan Akta Nikah Nomor: 58/45/III/2022,
tanggal 20 November 2022;
2. Bahwa sebelum menikah status Pemohon adalah Jejaka, dan status Termohon
adalah Perawan;
3. Bahwa setelah menikah, Pemohon dan Termohon tinggal di rumah/kediaman
orangtua Termohon di Jl. Sunan Ampel 119 RT 001 RW 013 Kelurahan Babat
Kecamatan Babat Kabupaten Lamongan selama 1 tahun 2 bulan;
4. Bahwa selama menikah, Pemohon dan Termohon (Qobla dukhul, dan tidak
dikaruniai anak);
5. Bahwa pada mulanya rumah tangga Pemohon dan Termohon berjalan harmonis,
namun sejak bulan Februari tahun 2023. Pemohon dan Termohon terjadi
perselisihan dan pertengkaran secara terus menerus disebabkan:
 Termohon selalu menolak ketika Pemohon meminta untuk dilayani;
 Termohon selalu menaruh curiga hingga cemburu berlebihan terhadap
Pemohon;
  Termohon juga bersikap tidak patuh dan selalu mengindahkan bila disuruh
Pemohon untuk membantu dalam bekerja sebagai pedagang;
6. Bahwa akibat perselisihan dan pertengkaran tersebut, maka sejak bulan Maret
tahun 2023. Pemohon pergi meninggalkan tempat kediaman orangtua Termohon.
Pemohon saat ini bertempat tinggal di rumah orangtua Pemohon di Dusun
Kedungagung RT 003 RW 003 Desa Sambirejo Kecamatan Bangorejo Kabupaten
Banyuwangi, sehingga berpisah tempat tinggal selama 10 bulan;
7. Bahwa adanya perselisihan dan pertengkaran tersebut mengakibatkan rumah
tangga Pemohon dan Termohon tidak ada kebahagiaan lahir dan batin dan tidak
ada harapan untuk kembali membina rumah tangga;
8. Bahwa pihak keluarga telah berusaha mendamaikan Pemohon dan Termohon
namun tidak berhasil;
9. Bahwa berdasarkan fakta-fakta di atas, maka permohonan Pemohon telah
memenuhi ketentuan Pasal 19 Peraturan Pemerintah No. 9 Tahun 1975 jo. Pasal
116 Kompilasi Hukum Islam;
10. Bahwa Pemohon sanggup membayar biaya perkara ini.

Berdasarkan dalil-dalil tersebut di atas, Pemohon mohon kepada Ketua

Pengadilan Agama Lamongan untuk memanggil para pihak, memeriksa dan
mengadili serta menjatuhkan putusan yang amarnya berbunyi sebagai berikut:
Primer :
1. Mengabulkan permohonan Pemohon ;
2. Memberi ijin kepada Pemohon (Mohamad Samsul Hadi) untuk menjatuhkan talak
satu roj'i terhadap Termohon (Oktaviani Ahda Nur Rohmah) di depan sidang
Pengadilan Agama Lamongan;
3. Membebankan biaya perkara kepada Pemohon ;
Subsider :
Atau apabila Pengadilan Agama Lamongan berpendapat lain, mohon putusan yang
seadil-adilnya ;
Demikian atas terkabulnya permohonan ini, saya ucapkan terima kasih;

Wassalamu'alaikum wr. wb.

Pemohon,

Mohamad Samsul Hadi