Nama: Wahyu Amri Elsam

Kelas : Hes B
Nim : 11000121045

Hal: Dispensasi Nikah Wanita Bau-Bau,17 Oktober 2023

Kepada
Yth. Ketua Pengadilan Agama Tuban
Di
Bau-Bau

Assalamu'alaikum wr. wb.

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya:
Nama : Ijat
Tempat/Tanggal lahir : Bau-Bau 20,Agustus 2000
Umur : 23
NIK : 50742008006208»
No Telepon/Email : 08648483738386
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Agama : Islam;
Warga Negara : Indonesia;
Pekerjaan : Pegawai Swasta
Status Kawin : Belum Kawin
Pendidikan terakhir : S1
Golongan Darah : -
Tempat kediaman di : Bau-Bau
selanjutnya disebut sebagai PEMOHON ;

Dengan ini mengajukan dispensasi nikah dengan alasan sebagai berikut:

1. Bahwa ayah Pemohon bernama Mursid dan ibu Pemohon bernama Mira telah
menikah dan telah dicatat di Kantor Urusan Agama sesuai Kutipan Akta Nikah
Nomor : 122, tanggal 19 dan 1990

1
2. Bahwa ayah Pemohon telah meninggal dunia tanggal 30 September 2005 dan
ibu Pemohon telah meninggal dunia tanggal 2 Januari 2009
3. Bahwa Pemohon hendak menikahkan adiknya yang bernama Hadija umur 16
tahun agama Islam, pendidikan SMA. pekerjaan Belum bekerja alamat Jln
Kabowo 4 Kelurahan lakudo Kecamatan Lakudo Kabupaten Buton;
Dengan calon suaminya bernama Umar umur 17 tahun agama Islam,
pendidikan SMA pekerjaan Mekanik. alamat di Jln Kabowo 1 Kelurahan
Lakudo Kecamatan Lakudo Kabupaten Buton.;
4. Bahwa adik Pemohon kenal dengan calon suaminya sejak 3 tahun yang lalu
pada saat masih SMP, dan telah dilamar sejak 1 Bulan yang lalu. Hubungan
keduanya semakin akrab dan mesra, sehingga ada kekhawatiran akan terjadi
hal-hal yang melanggar ketentuan agama dan peraturan perundang undangan
yang berlaku apabila antara keduanya tidak segera dilangsungkan
pernikahan / bahkan adik Pemohon sudah hamil 4 bulan;
5. Bahwa antara adik Pemohon, dengan calon suaminya tersebut tidak ada
larangan menikah, baik karena hubungan nasab, sepersusuan, maupun
hubungan semenda;
6. Bahwa adik Pemohon tersebut, meskipun belum berusia 19 tahun namun
secara fisik dan mental sudah siap untuk menjadi seorang isteri/ ibu rumah
tangga, begitu pula calon suaminya secara fisik dan mental, bahkan secara
ekonomi telah siap untuk menjadi seorang suami/ kepala rumah tangga, dan
dari pekerjaannya sebagai Mekanik telah mempunyai penghasilan sebesar
5.000,000 (5 Juta) perbulan;
7. Bahwa orang tua/ keluarga dekat pasangan tersebut telah merestui dan
mengijinkan untuk dilangsungkan pernikahan, dan tidak ada pihak ketiga yang
menyatakan keberatan atas rencara pernikahan mereka;
8. Bahwa Pemohon telah memberitahukan kehendak dan rencana pernikahan
antara adik Pemohon dengan calon suaminya tersebut pada Kantor Urusan
Agama Kecamatan Lakudo namun Kantor Urusan Agama yang bersangkutan
menolak untuk melakukan proses pencatatan dengan alasan adik Pemohon
tersebut belum mencapai usia 19 tahun (Surat Penolakan terlampir);
9. Bahwa Pemohon sanggup membayar seluruh biaya yang timbul akibat perkara
ini;

2
Berdasarkan alasan/ dalil-dalil di atas, Pemohon mohon agar Ketua Pengadilan
Agama Tuban Cq. Majelis Hakim yang ditunjuk untuk memeriksa dan mengadili
perkara ini, menjatuhkan penetapan yang amarnya berbunyi sebagai berikut :

1. Mengabulkan permohonan Pemohon ;

2. Memberi dispensasi kepada adik perempuan Pemohon yang bernama Hadijah
untuk menikah dengan seorang laki-laki bernama Umar.;
3. Membebankan biaya perkara kepada Pemohon ;
Atau apabila Pengadilan Agama berpendapat lain, mohon putusan yang seadil-
adilnya ;

Demikian atas terkabulnya permohonan ini, saya ucapkan terima kasih;

Wassalamu’alaikum Wr Wb
Pemohon

…………….