Surabaya.

16 Maret 2021
Hal : Permohonan Ijin Poligami

Kepada Yth.
Bapak Ketua Pengadilan Agama Kelas IA Surabaya
Di
Surabaya

Assalamu’alaikum Wr. Wb.

Yang bertanda tangan di bawah ini saya :

Nama : Ahmad Dhani

Umur : 35 tahun
Agama : Islam
Pekerjaan : Pengusaha
Pendidikan : S1
Tempat kediaman di : Wonocolo utara RT 003 RW 004 Desa/ kelurahan
Jemurwonosari Kecamatan wonocolo Kabupaten
Surabaya, sebagai Pemohon;

Dengan hormat, Pemohon mengajukan permohonan ijin poligami terhadap :

Nama : Maia Estianty

Umur : 30 tahun
Agama : Islam
Pekerjaan : pengusaha
Pendidikan : S1
Tempat kediaman di : Wonocolo utara RT 003 RW 004 Desa/ kelurahan
Jemurwonosari Kecamatan wonocolo Kabupaten
Surabaya, sebagai Termohon;

Adapun alasan/dalil-dalil permohonan Pemohon sebagai berikut :

1. Bahwa pada tanggal 3 januari 2016, Pemohon telah melangsungkan pernikahan

dengan Termohon yang dicatat oleh Pegawai Pencatat Nikah Kantor Urusan Agama
Kecamatan wonocolo Kabupaten Surabaya sebagaimana ternyata dalam Duplikat/
Kutipan Akta Nikah Nomor 0215/011/I/2016 tanggal 3 januari 2016 ;
2. Bahwa Pemohon hendak menikah lagi (poligami) dengan seorang perempuan :

Nama : Mulan jameela

Umur : 25 tahun
Agama : Islam
Pekerjaan : Pegawai bank
Pendidikan : S1
Tempat kediaman di : JL. Kedinding Tengah VII / 26 Desa/ kelurahan
Tanah kedinding kali Kecamatan Kenjeran
Kabupaten Surabaya;
3. Bahwa Pemohon mengajukan ijin poligami ini karena : Termohon tidak dapat
melahirkan keturunan;
4. Bahwa Termohon menyatakan rela dan tidak keberatan apabila Pemohon menikah
lagi dengan calon isteri Pemohon yang kedua tersebut serta Termohon bersedia
dimadu oleh Pemohon;
5. Bahwa Pemohon sanggup berlaku adil dan mampu memenuhi kebutuhan hidup
isteri-isteri beserta anak-anak Pemohon;
6. Bahwa Pemohon mampu memenuhi kebutuhan hidup Termohon dan anak-anaknya
karena Pemohon bekerja sebagai Pengusaha dan mempunyai penghasilan sebesar Rp
enam puluh juta ( 60.000.000 rupiah) per bulan;
7. Bahwa antara Pemohon, Termohon dan calon isteri Pemohon tidak ada larangan
melakukan perkawinan, baik menurut syariat Islam maupun peraturan perundang-
undangan yang berlaku;
8. Bahwa selama menikah antara Pemohon dengan Termohon telah memperoleh harta
bersama berupa :
a. Mobil
b. Rumah
c. Tanah 45 hektar
d. Emas 60 kg
9. Bahwa Pemohon sanggup membayar seluruh biaya yang timbul akibat perkara ini;

Berdasarkan alasan/dalil-dalil di atas, Pemohon memohon agar Ketua Pengadilan

Agama Surabaya c.q. Majelis Hakim untuk memeriksa dan mengadili perkara ini,
selanjutnya menjatuhkan putusan yang amarnya berbunyi :

PRIMER :
1. Mengabulkan permohonan Pemohon;
2. Memberi ijin kepada Pemohon ( Ahmad Dhani bin Ahmad Jakfar) untuk menikah
lagi (poligami) dengan seorang perempuan bernama mulan jameela binti Muhammad
Jamal;
3. Menetapkan harta berupa :
a. Mobil
b. Rumah
c. Tanah 45 hektar
d. Emas 60 kg
Adalah harta bersama Pemohon dengan Termohon;
4. Membebankan biaya perkara kepada Pemohon;
SUBSIDER :
Mohon putusan yang seadil-adilnya;

Demikian atas terkabulnya permohonan ini, Pemohon menyampaikan terima kasih.

Wassalamu’alaikum Wr. Wb.

Hormat Pemohon,

Ahmad Dhani