Serang, 15 Oktober 2021

Hal: Permohonan Wali Adhal

Kepada Yth.
Ketua Pengadilan Agama Serang
Cq. Majelis Hakim
Di
Serang

Assalamu’alaikum Wr. Wb.

Saya yang bertandatangan di bawah ini:
Jihan binti Johani Hadi, NIK, 3604236611020005, Lahir di Serang, 26 November 2002,
Umur 19 tahun, Pendidikan SLTA, Islam Agama, Pekerjaan
Karyawan Swasta, Bertempat tinggal di Perum Ciujung Indah Blok
E.3 No.9 RT. 016 RW. 006 Desa Dukuh, Kecamatan Kragilan,
Kabupaten Serang, Provinsi Banten, selanjutnya disebut sebagai
“Pemohon”.

Dengan ini mengajukan permohonan Wali Adhol, adapun tentang permasalahnnya sebagai
berikut:
1. Bahwa, Pemohon bermaksud akan melangsungkan pernikahan dengan seorang laki-
laki pilihan yang bernama:
Nama : Jamsari bin Rudin
NIK : 3604040305960603
Tempat, Tanggal Lahir : Serang, 03 Mei 1996
Umur : 25 tahun
Agama : Islam
Pekerjaan : Guru Honorer
Tempat Kediaman di : Kp. Jakung Pasar RT. 004 RW. 002 Desa Cilowong,
Kecamatan Taktakan, Kota Serang, Provinsi Banten;
2. Bahwa, antara Pemohon dengan calon suami sudah saling mencintai, sehingga
Pemohon berniat untuk melangsungkan pernikahan;
3. Bahwa, Pemohon dan calon suami telah menyampaikan maksud tersebut kepada ayah
kandung Pemohon yang bernama:

1
 Nama : Johani Hadi bin Salikin
Tempat Tanggal Lahir : Serang, 11 September 1977
Umur : 44 tahun
Agama : Islam
Pekerjaan : Buruh
Tempat kediaman di : Kp. Suka Mampir RT. 007 RW. 004 Desa Kramatjati,
Kecamatan Kragilan, Kabupaten Serang, Provinsi Banten;
4. Bahwa, Pemohon statusnya gadis dan calon suami statusnya Jejaka;
5. Bahwa, antara Pemohon dengan calon suami merasa sudah kafaah/Sekufu dan tidak
ada larangan untuk melangsungkan pernikahan serta semua syarat pernikahan telah
terpenuhi;
6. Bahwa, Pemohon dengan calon suami pernah 1 kali datang pada 03 Oktober 2021
menghadap ayah kandung Pemohon yang bernama Johani Hadi bin Salikin agar
bersedia untuk menjadi wali dan menikahkan Pemohon dengan calon suami, namun
wali Pemohon menolaknya dengan alasan karena ada rasa dendam terhadap Ibu
Kandung Pemohon yang pernah melaporkan ayah Kandung Pemohon kepada pihak
yang berwajib ;
7. Bahwa, sehubungan Pemohon dengan calon suami Pemohon akan segera
melangsungkan pernikahan di Kecamatan Kragilan, Kabupaten Serang, Provinsi
Banten, maka Pemohon mohon agar ketua Pengadilan Agama Serang Cq. Majelis
Hakim menetapkan adhalnya wali Pemohon, dan menunjuk Kepala Kantor Urusan
Agama Kecamatan Kragilan, Kabupaten Serang, Provinsi Banten, sebagai wali hakim
dalam pernikahan tersebut;
8. Bahwa Pemohon sanggup membayar biaya perkara;

Bahwa, berdasarkan dalil dan alasan tersebut di atas, maka dengan ini Pemohon memohon
kepada Ketua Pengadilan Agama Serang cq. Majelis Hakim yang memeriksa perkara ini
untuk memberikan penetapan sebagai berikut:

PRIMIAR:
1. Mengabulkan permohonan Pemohon;
2. Menetapkan wali Pemohon yang bernama Johani Hadi bin Salikin sebagai wali
adhal;

2
3. Mengizinkan kepada Pemohon untuk melaksanakan perkawinan dengan calon
suaminya yang bernama Jamsari bin Rudin dengan wali hakim;
4. Menunjuk Kepala Kantor Urusan Agama Kecamatan Kragilan, Kabupaten Serang,
Provinsi Banten, untuk bertindak sebagai wali hakim dalam pelaksanaan perkawinan
Pemohon dengan calon suaminya tersebut;
5. Membebankan biaya perkara ini sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang
berlaku;

SUBSIDER:
Dan apabila Majelis Hakim berpendapat lain, mohon keputusan seadil-adilnya;

Wassalamu’alaikum Wr.Wb.

Hormat Pemohon,

Jihan binti Johani Hadi