SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Irfan Fatoni
Tempat tanggal lahir : Indramayu, 4 Juni 1993
NIK : 3212150406930003
Jenis kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Alamat : Dusun pecut RT. 07 RW. 04 Desa Pekandangan jaya Kec/Kab. Indramayu
Pendidikan : Strata 1 Ilmu Hukum
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya
1. Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan
2. Tidak berkedudukan sebagai calon pegawai negeri sipil atau pegawai negeri sipil, prajurit TNI,
POLRI dan siswa ikatan dinas pemerintah
3. Tidak menjadi anggota partai politik
4. Memiliki kualifikasi pendidikan sesuai dengan persyaratan
5. Sehat jasmani rohani
6. Tidak memiliki ketergantungan terhadap natkotika dan obat-obatan terlarang sejenisnya
7. Bersedia menjadi tenaga pendamping KUMKM selama 10 Bulan
Apabila dikemudian ditemukan data yang tidak benar, maka saya bersedia menerima keputusan panitia
membatalkan keikutsertaan saya. Atas perhatiannya saya ucapkan terimakasih.

Indramayu, 21 Februari 2019

Yang membuat pernyataan

Irfan Fatoni, SH