SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ROHMAT
Tempat/Tgl. lahir : Kuningan, 09 – 05 - 1985
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Kmp. Cimerak Rt 001 Rw 005 Desa Sukamaju
Kecamatan Cibibingbin Kabupaten Kuningan

Pada hari ini tanggal Dua Agustus Tahun Dua ribu Sembilan belas kami telah mengadakan
musyawarah bersama para tokoh yang ada dilingkungan kami diantaranya; Tokoh Masyarakat,
Tokoh Pemuda, dan dihadiri pula oleh Kepala Dusun serta Ketua RT/RW. selanjutnya menyetujui
Sdr. Budiyana untuk melaksanakan hajatan dalam rangka Pernikahan anaknya dengan
menyelenggarakan hiburan dangdut DUTA NADA dari Desa Luragung tonggoh Kecamatan
Luragung Kabupaten Kuningan.

Yang akan dilaksanakan pada hari Rabu malam Kamis tanggal 04 September 2019. dengan
kesanggupan sebagai berikut :

1. Tidak akan membakar petasan

2. Tidak mengganggu waktu pelaksanaan ibadah
3. Tidak akan mengadakan perjudian dan minuman keras
4. Sanggup menjaga keamanan dan ketertiban di lingkungan hajatan.

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya dan kepada pihak yang berwajib
agar menjadi tahu dan maklum adanya.

Sukamaju, 02 Agustus 2019

Yang membuat pernyataan

ROHMAT
Menyetujui:

1. Warsad , Kepala Dusun ( ........................................... )

2. Nana Triana fffc, Tokoh

Pemuda ( ........................................... )

3. Nurrohim, Tokoh Agama ( ........................................... )

Mengetahui
Kepala Desa Sukamaju

RISTO SAPUTRA