SURAT PERMOHONAN

Hal : Permohonan …………………………….

………………………………………………….
Tahun Pajak ……………………………..

Yth, BUPATI KUNINGAN

Cq. Kepala Badan Pengelolaan Pendapatan Daerah Kabupaten Kuningan

Yang bertnda tangan dibawah ini :

Nama : ……………………………………………………………………
Alamat : Rt …….. RW ………. Dusun…………………………Desa Sukamaju
Kecamatan Cibingbin Kabupaten Kuningan.
Sebagai Wajib Pajak/Kuasa Wajib Pajak*) atas Objek Pajak :
N.O.P SPPT : ……………………………………………………………………
Alamat : ……………………………………………………………………
Jalan Kampung/Link : ……………………………………………………………………
Rt …….. RW ………. Dusun…………………………Desa Sukamaju
Kecamatan Cibingbin Kabupaten Kuningan.
Tanggal diterima SPPT : ……………………………………………………………………
PBB yang terhutang : Rp. ……………………………………………………………..
(…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..)

Dengan ini mengajukan permohonan keberatan SPPT PBB/Mutasi/Pembetulan/Salinan SPPT/Pengembalian

PBB/Pengurangan PBB/Surat keterangan NJOP*) untuk Pajak Bumi dan Bangunan tahun pajak………………..,
dengan alasan :

1. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
2. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
3. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Bersama ini dilampirkan :

1. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
2. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
3. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
4. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Demikian saya sampaikan untuk dapat dipertimbangkan,

Kuningan , ………………………………… 2022

Pemohon,
Wajib Pajak/Kuasa Wajib Pajak *)

……………………………………………………

Keterangan :
*) Coret yang tidak perlu