FORMULIR SURVEI INFORMASI LAIN

BADAN PERTANAHAN NASIONAL

KOORDINAT (TM3°) KANTOR PERTANAHAN
PENGAMATAN
NO. TITIK
KABUPATEN/ KOTA…………………………
X Y ZONE

FORMULIR SURVEI PEMETAAN TEMATIK

Nomor : ………………………… Tahun : …………………………

I. IDENTITAS PEMOHON
Sosial Ekonomi Pemilik/Pemohon
Nama : ……………………………………………………………
 Jenis Kelamin (Pria/Wanita*) *)coret yang tdk perlu
 Mata Pencaharian……………………………………….. Alamat : ……………………………………………………………
 Status Perkawinan (Kawin/Belum*) *)coret yang tdk perlu
 Jumlah Anggota Keluarga………………………………
 Pendapatan perbulan (Rp)…………………………….. II. LOKASI
 Pengeluaran rata-rata perbulan (Rp)………………….
 Pendidikan terakhir……………………………………… Alamat Bidang Tanah : ……………………………………………………………
 Agama/Kepercayaan...……………………………………
 Jumlah Anggota Keluarga………………………………. …………………………………………………………….
 Kelompok Etnis…………………………………………… …………………………………………………………….
 Lain-lain…………………………………………………….
Keberadaan Infrastruktur
Nomor Induk Bidang (NIB) : ……………………………………………………………
Kondisi Fisik Bangunan/rumah ……………………………………………………………
 Permanen
 Semi Permanen Kelurahan : ……………………………………………………………
 Tidak Permanen Kecamatan : ……………………………………………………………
Infrastruktur sekitar
 Jaringan Jalan Kabupaten/Kota : ……………………………………………………………
 Jaringan Listrik
 Jaringan Air Minum Kabupaten/Kota : ……………………………………………………………
 Jaringan Telepon Koordinat Lokasi : Lintang………………………Bujur……………………...
 Saluran Air
 Saluran pipa/minyak
 Saluran gas
 Lain-lain........................................................................ III. KETERANGAN SURVEI
Kualitas Lingkungan Petugas Survei : ……………………………………………………………
 Longsor Surat Tugas : Tanggal : ……………… Nomor : ………………………
 Banjir
 Gempa Bumi Tanggal Survei : ……………………………………………………………
 Tsunami Tanda Tangan : ……………………………………………………………
 Gunung meletus
 Kebakaran
 Polusi (suara/udara/air)
 Industri IV. SKET LOKASI/FOTO LOKASI
 Lain-lain……………………………….
Sket Lokasi Foto Lokasi

Mengetahui,
Kepala Seksi Survei, Pengukuran dan Pemetaan U
Kantor Pertanahan Kabupaten/Kota……

(Nama…………………………..)
NIP……………………………..

PENGAMATAN
NO. TITIK
X Y
Perumahan/ Perkampungan
 Rumah Tinggal
 Rumah Toko
 Rumah Kantor
 Rumah Adat
 Apartemen
 Rumah Susun
 Lapangan olahraga
jenis……………………………….
 Kompleks olahraga
jenis………………………………
 Kuburan/ pemakaman
 Kuburan Islam
 Kuburan Kristen
 Kuburan Hindu/ Budha
 Pemakaman Pahlawan
 Pemakaman khusus…………
 ………………………………….
Taman
 Jalur hijau
 Hutan Kota
 Taman kota
 ………………………….
 Pasar semi permanen
 Pasar permanen
 Pasar khusus
 Pusat perbelanjaan/ mall
 Pertokoan
 Hotel/ motel/ penginapan
 Rumah makan/ restoran
 Bioskop/ theatre
 Tempat rekreasi
 Hiburan khusus
 Lembaga keuangan/ bank sebutkan…………………..
 Lembaga keuangan/ non bank sebutkan………………
 Lembaga Jasa Usaha lainnya Sebutkan………………….
 Kantor/ perusahaan swasta
 Terminal umum/ bis
 Stasiun kereta api
 Pelabuhan laut
 Bandar udara
 Terminal khusus
 Lapangan/ tempat parker
 …………………………….
FORMULIR SURVEI PENGGUNAAN TANAH FORMULIR SURVEI PEMANFAATAN TANAH
KOORDINAT (TM3°)
KOORDINAT (TM3°)
PENGAMATAN
NO. TITIK
ZONE X Y ZONE
Tanah tidak ada bangunan Tanah Industri/ Pergudangan
Pemanfaatan Tanah *)
 Sawah irigasi sebutkan……………………  Aneka makanan & minuman
 Sawah tadah hujan  Aneka sandang/ tekstil  Pemanfaatan Pertanian Tanah Basah
 Sawah pasang surut  Aneka pengolahan kayu & bahan bangunan  Pemanfaatan Pertanian Tanah Kering
 Ladang/ Tegalan jenis tanaman…………  Aneka kimia/serat, farmasi  Pemanfaatan Pembibitan/Penangkaran
 Kebun Campuran jenis …………………..  Industri logam  Pemanfaatan Sarana Penunjang Pertanian
 Kebun jenis………………………………..  Industri mesin dan listrik
 Perkebunan  Industri grafik  Pemanfaatan Perikanan
 Tanah kosong sudah ada peruntukannya  Industri strategis  Pemanfaatan Peternakan
 Tanah kosong belum ada peruntukannya  Industri kerajinan kecil  Pemanfaatan Penggembalaan
 Semak  Industri minyak gas  Pemanfaatan Pertanian Lainnya Jenis………….
 Hutan jenis tanaman………………………….  Perbengkelan militer  Pemanfaatan Sarana Hiburan
 Peternakan jenis ternak………………………  Perbengkelan kepolisian  Pemanfaatan Sarana Olah Raga
 Peternakan ternak besar jenis……………….  Perbengkelan sipil  Pemanfaatan Sarana Perdagangan
 Peternakan unggas jenis……………………..  Pergudangan umum  Pemanfaatan Sarana Persewaan
 Kolam/ empang jenis………………………….  Pergudangan khusus  Pemanfaatan Sarana Telekomunikasi
 Tambak jenis …..………………………………  Depo minyak gas
 …………………………………………………...  Instalasi listrik  Pemanfaatan Sarana Jasa Revarasi
Perairan  Instalasi air bersih  Pemanfaatan Sarana Perkantoran
 Instalasi minyak/ gas  Pemanfaatan Sarana Jasa Profesi
 Danau/situ/telaga 
 Rawa  Instalasi telekomunikasi Pemanfaatan Sarana Jasa Keuangan
 Sungai  Instalasi lainnya  Pemanfaatan Sarana Transportasi
 Saluran irigasi  …………………………………………..  Pemanfaatan Sarana Perbengkelan
 Bendungan  Pemanfaatan Sarana Pergudangan
 ……………………………  Pemanfaatan Sarana Industri
Tanah Perusahaan  Pemanfaatan Sarana Perhotelan/Penginapan
 Tanah Jasa  Pemanfaatan Sarana Kost/Kontrakan
 Kantor/ instansi pemerintah sebutkan……………..  Pemanfaatan Jasa Lainnya
 Kantor/ bangunan militer sebutkan…………………..  Pemanfaatan Sarana Keagamaan/Peribadatan
 Kantor/ bangunan kepolisian  Pemanfaatan Sarana Pendidikan
 Perguruan tinggi  Pemanfaatan Sarana Kesehatan
 Pendidikan menengah
 Pendidikan dasar  Pemanfaatan Sarana Publik
 Pusat balai penelitian dan kebudayaan  Pemanfaatan Sarana Pemakaman
 Rumah sakit umum  Pemanfaatan Sarana Aktifitas Sosial Kemasyarakatan
 Rumah sakit khusus  Pemanfaatan Kegiatan Sosial Lainnya jenis…………
 Puskesmas/ balai pengobatan  Pemanfaatan Campuran, Jenis…………..
 Masjid/ langgar/ surau  Pemanfaatan Campuran, Jenis………….
 Gereja  Tidak Ada Pemanfaatan
 Vihara/ kuil  *)………………………………………………………………….
 Pura
 Kantor pos/ telepon
 Gedung serbaguna
 Gedung olahraga (GOR) jenis…………………. Ket :
- Titik – titik agar diisi sesuai kondisi di lapangan.
 Gedung pertemuan - Klasifikasi Sesuai dengan NSPK Pemetaan Tematik
 …………………………………………………… - Jika tidak terdapat dalam daftar isian ini maka diisi sesuai klasifikasi
penggunaan tanah (pada isian terakhir)