‘LAMPIRAN C ’

PERINGATAN BORANG INI HENDAKLAH DISEDIAKAN OLEH KETUA JABATAN DALAM 3 SALINAN
DAN HENDAKLAH DIKEMUKAKAN KE BAHAGIAN PINJAMAN PERUMAHAN 6 BULAN SEBELUM
SESEORANG PEMINJAM BERSARA ATAU DENGAN SECEPAT MUNGKIN APABILA SESEORANG
PEMINJAM MENINGGAL DUNIA.

Setiausaha,
Bahagian Pinjaman Perumahan,
Perbendaharaan Malaysia,
Blok 8, Tingkat 7-13,
Kompleks Pejabat-pejabat Kerajaan,
Jalan Duta,
50592 Kula Lumpur.
(U/P: Unit Akaun)

PINJAMAN PERUMAHAN PEMBERITAHU PERSARAAN /

PEMINJAM MENINGGAL DUNIA

(a) Nama Peminjam : AZMANITA BINTI MOHD YUSOFF

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

(b) Nombor Kad Pengenalan : 810917-03-5104

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

(c ) Tarikh meninggal dunia : 05.11.2016

………………………………………………………………………………………………………………………………..

(d) Nombor Fail Pinjaman Perumahan : TIADA

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

(e) Nombor Akaun Pinjaman Perumahan : TIADA

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

(f) Bayaran balik dimulakan Bulan : - Tarikh : -

…………………………………………………………………… …………………………………………………….

Jumlah Bulanan : -
………………………………………………………

(g) Pindaan bayaran balik dimulakan, (jika ada) Bulan : - Tahun : -

……………………………… ……………………………………..

Jumlah bulanan : -
………………………………………………………………………………………………………………

(h) Bayaran balik melalui potongan gaji yang terakhir yang akan dibuat pada bulan : -
…………………………………………………

Tahun : -
………………………………………………………………………………………………..

(i) Jumlah potongan yang telah dan akan dibuat sehingga tarikh bersara : RM -
………………………………………………………………

(j) Anggaran ganjaran yang akan diterima berdasarkan gaji terakhir : RM -

…………………………………………………………………

(k) Anggaran pencen bulanan yang akan diterima berdasarkan gaji akhir : RM -
……………………………………………………………

(l) Alamat selepas Bersara : -

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

(m) No.Rujukan JPA : -

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
* Potong mana yang tidak berkenaan

Saya telah menyemak Buku Rekod Perkhidmatan dan Fail Persendirian Peminjam ini dan didapati butir –butir yang
diberikan di atas adalah benar.

………………………………………………………….

( Tandatangan Ketua Jabatan /

Pegawai Kanan Yang Di beri Kuasa )
Nama : WANG CHIH FONG
……………………………………………………………………………………….

Jawatan : PENGETUA
……………………………………………………………….

Kementerian / Jabatan : SMK TAMAN

PELANGI INDAH,
JALAN AYU 16, TMN
PELANGI INDAH,
81800 ULU TIRAM,
JOHOR.
………………………………………………….

Tarikh :
………………………………………………………………………….

NOTA

JIKA PEMBERITAHU INI BAGI PEMINJAM YANG MENINGGAL DUNIA KETUA JABATAN HENDAKLAH /
MENGEMUKAKAN :

(I) 2 Salinan fotostat Sijil Beranak simati yang disahkan.

( Jika tidak ada, sila berikan pengesahan tarikh lahir pegawai berkenaan seperti disebut di dalam buku
Rekod Perkhidmatan ) .

(ii) 2 Salinan fotostat Sijil Mati yang disahkan.

(iii) Polisi Insuran nyawa dan polisi Insuran Api berkaitan dengan Pinjaman Perumahan, dan

Nama dan Alamat Waris Si Mati :

Nama :
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Alamat :
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….