SURAT PERMOHONAN IJIN PEMAKAIAN

BEJANA TEKAN
Sesuai dengan Undang-undang Keselamatan Kerja No. 1 Tahun 1970 dan Peraturan Menteri
Tenaga Kerja No. Per. 01 / MEN / 1982 pasal (40) dan (41) tentang Bejana Tekan, maka yang bertanda
tangan di bawah ini ;

Nama : ……………………………………………………………………………........
Jabatan : …….......……………………………………………………………………….
Nama : ……………………………………………………………………………........
Perusahaan
Alamat / Telp : ……………………………………………………………………………........
……………………………………………………………………………........

Mohon diberi Ijin Pemakaian Bejana Tekan jenis : ……………………………………………….........

Botol Baja (Silinder Gas)
Bejana Transport (Portable Unit / Air Compressor)
Bejana Tetap ( Skid Tank / Strorage Tank)
Pesawat Pendingin

Keterangan selanjutnya sebagai berikut :

Pengesahan Gambar Nomor ………………………….. , Tanggal ………………………………..........

Bejana tersebut dibuat : ………………………………………………………………............
oleh
Di : …………………. Tahun………… No. : .............................................................................
Seri
Tekanan Kerja : …………………Kg / Cm2
Bejana akan di isi Gas ……………...…. : …………………………………….. Liter
Volume
Bejana akan di pakai oleh : ………….…………………………………………………………….

Kota Tangerang Selatan, 2017

Pemohon
Materai Rp. 6.000,-

(..............................................)