SURAT PERMOHONAN

PERENCANAAN/ PEMBUAT/ PEMASANGAN/ PEMAKAIAN/ PEREDARAN

BEJANA TEKANAN / TANGKI TIMBUN

Sesuai dengan Undang-undang No.1 tahun 1970 tentang Keselamatan Kerja dan Peraturan
Menteri Nomor 37 Tahun 2016 tentang Bejana Tekanan/Tangki Timbun maka yang bertanda tangan
dibawah ini:
Nama lengkap : ...........................................................................................................................................

Jabatan : ...........................................................................................................................................

Perusahaan : ............................................................................................................................................

Alamat : ............................................................................................................................................

Mohon diberikan Surat Keterangan membuat/mengedarkan/memakai *) Bejana Tekanan/Tangki

Timbun Jenis :
........................................................................................................................................................................
Dengan gambar kontruksi terlampir rangkap : ..............................................................................................
Bejana tekanan tersebut ___Pernah___ mempunyai pengesahan Gambar rencana
Belum pernah Pemakaian
Nomor : ..........................................................................................................................................................

Penjelasan lebih lanjut mengenai Bejana Tekanan / Tangki Timbun tersebut adalah :

1. Akan dibuat /dibuat oleh : .................................................................................

2. Tahun Pembuatan : .....................................di.........................................
3. Nomor Serie Pabrik Pembuat : .................................................................................
4. Jumlah Bejana :
........................................................................buah.
5. Bejana akan diisi : .................................................................................
6. Tekanan tertinggi yang diperlukan : ....................................................................kg/cm 2.
7. Volume Bejana : .........................................................................liter.

Bejana akan di tempatkan/beredar/diapakai oleh ..........................................................................

..........................................................................................................................................................
Bejana tersebut sekarang berada di ................................................................................................
Dan siap untuk diperiksa dan diuji pada tanggal .............................................................................
Di ......................................................................................................................................................

.................,...............................................

Kepada Yth. Pemohon

Materai
Rp. 6.000

..........................................................
Tanda tangan & Nama terang

*)Coret yang tidak perlu