PEMERINTAH KABUPATEN TANGERANG

KECAMATAN KOSAMBI
KELURAHAN DADAP
1l. Raya Prancis Perum. Villa Taman Bandara Dadap Kosambi - Tangerang 15211





SURAT KETERANGAN DOMISILI USAHA
Nomor : 503 / -Reg. Ddp / VIII / 2011

Lurah Dadap Kecamatan Kosambi Kabupaten Tangerang, dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : ANDY SANTOSO
Tempat/ Tgl Lahir : Sukabumi, 31 Oktober 1962
Agama : Buddha
Kewarganegaraan : Indonesia
No. KTP : ---
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Muara Karang G-6 t/46 RT 01/08 Kelurahan Pluit
Kecamatan Penjaringan Jakarta Utara.

Berdasarkan kelangkapan persyaratan pembuatan Surat Keterangan Izin Domisili Usaha, orang
tersebut diatas benar membuka atau mempunyai usaha, sebagaimana tersebut dibawah ini :

Nama Perusahaan : PT. MEGAH LESTARI PACKINDO
Jenis Usaha/KlasiIikasi : Corrugate Carton Boxs
Status Bangunan : Kontrak
No. Akte Pendirian / NPWA :
Jumlah Karyawan : 12 ( dua belas) Orang
Alamat Perusahaan : Mutiara Kosambi I Blok C-7 No. 29-10
Kelurahan Dadap, Kecamatan Kosambi Kabupaten Tangerang.
Berlaku s/d : 14 Agustus 2012
Penanggung Jawab : ANDY SANTOSO


Keterangan :
1. Surat Keterangan Izin Domisili Usaha ini tidak untuk jaminan atau tanda bukti apabila terjadi permasalahan dikemudian hari.
2. Apabila surat keterangan ini tidak sesuai dengan kegiatan usaha, maka dinyatakan tidak berlaku dan akan diadakan perbaikan jika
terjadi kekeliruan.
3. Surat Keterangan Izin Domisili Usaha ini sudah harus diperpanjang masa berlakunya minimal 14 (empat belas) hari sebelum masa
berlakunya habis
4. Apabila ketentuan yang sudah ditentukan diatas tidak dilaksanakan, maka surat keterangan ini dinyatakan tidak berlaku.

Demikian Surat Keterangan Izin Domisili Usaha ini dibuat dengan sebenarnya agar dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.



Dadap, 14 Agutus 2011
Nomor : 510/ ..... / KEC. KSB/ 2011 An. Lurah Dadap
Tanggal : ...................................... Sekel
Mengetahui,
Camat Kosambi





( ............................................... ) ( 1 A K A )
NIP : NIP : 196307041986081005


PEMERINTAH KABUPATEN TANGERANG
KECAMATAN KOSAMBI
KELURAHAN DADAP
1l. Raya Prancis Perum. Villa Taman Bandara Dadap Kosambi - Tangerang 15211





SURAT KETERANGAN DOMISILI USAHA
Nomor : 503 / -Reg. Ddp / VIII / 2011

Lurah Dadap Kecamatan Kosambi Kabupaten Tangerang, dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : ANDIANTO TARIGAN
Tempat/ Tgl Lahir : Sukonalo, 11 September 1972
Agama : Katholik
Kewarganegaraan : Indonesia
No. KTP : 3603141109720001
Pekerjaan : Karyawan swasta
Alamat : Kp. Bendungan RT 002/012 Kelurahan Dadap
Kecamatan Kosambi Kabupaten Tangerang.

Berdasarkan kelangkapan persyaratan pembuatan Surat Keterangan Izin Domisili Usaha, orang
tersebut diatas benar membuka atau mempunyai usaha, sebagaimana tersebut dibawah ini :

Nama Perusahaan : UD. 3AN BRE I`THINK
Jenis Usaha/KlasiIikasi : Jual Beli Logam dan Barang Bekas
Status Bangunan : Milik Sendiri
No. Akte Pendirian / NPWA : ---
Jumlah Karyawan : 2 ( dua ) Orang
Alamat Perusahaan : Kp. Bendungan RT 002/012 Kelurahan Dadap
Kecamatan Kosambi Kabupaten Tangerang.
Berlaku s/d : 30 1uli 2012
Penanggung Jawab : ANDIANTO TARIGAN


Keterangan :
1. Surat Keterangan Izin Domisili Usaha ini tidak untuk jaminan atau tanda bukti apabila terjadi permasalahan dikemudian hari.
2. Apabila surat keterangan ini tidak sesuai dengan kegiatan usaha, maka dinyatakan tidak berlaku dan akan diadakan perbaikan jika
terjadi kekeliruan.
3. Surat Keterangan Izin Domisili Usaha ini sudah harus diperpanjang masa berlakunya minimal 14 (empat belas) hari sebelum masa
berlakunya habis
4. Apabila ketentuan yang sudah ditentukan diatas tidak dilaksanakan, maka surat keterangan ini dinyatakan tidak berlaku.

Demikian Surat Keterangan Izin Domisili Usaha ini dibuat dengan sebenarnya agar dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.



Dadap, 30 Juli 2011
Nomor : 510/ ..... / KEC. KSB/ 2011 An. Lurah Dadap
Tanggal : ...................................... Sekel
Mengetahui,
Camat Kosambi





( ............................................... ) ( 1 A K A )
NIP : NIP : 196307041986081005