IJIN PELAKSANAAN PEKERJAAN

No. :
Tanggal pengajuan :

Rencana pelaksanaan pekerjaan (hari,

: Senin s/d Minggu Siang - Malam
Tanggal, Jam)

Status ijin Diterima Ditolak

Kontraktor : PT TATAMETRIKA NUSANTARA

Konsultan Perencana ME : PT REKACIPTA KREASINDO
Konsultan Perencan Plumbing : PT MELTECH CONSULTINDO NUSA
Konsultan MK : PT CIPTA MITRA DINAMIKA
Pemberi Tugas : PT BANK NEGARA INDONESIA (PERSERO) TBK, DIVISI PFA
Nama Proyek : REVITALISASI PEKERJAAN MEKANIKAL, ELEKTRIKAL DAN PLUMBING GRHA BNI
Lokasi : GEDUNGGHRA BNI, JL. SUDIRMAN KAV 1 JAKARTA PUSAT

PENGAJUAN KE : 1 2 3 ( LINGKARI )

1 Nama Pekerjaan

2 Bagian Pekerjaan Electrical BAS ………………………… …………………………

√ AC Sewage T. P. ………………………… …………………………
Generator CCTV ………………………… …………………………
………………………………
………………………………
Sound System Cooling Tower ………………………… …………………………
……………….
……………….
Plumbing ………………………… …………………………
Fire Fighting ………………………… ………………………… …………………………
Telephon ………………………… ………………………… …………………………
Lift, escalator ………………………… ………………………… …………………………
Fire Alarm ………………………… ………………………… …………………………

3 Lokasi - Tower
- Lantai
- Ruang
4 Ref - Approval Material No / Tanggal -
- Approval Drawing No / Tanggal -
- Metode Pelaksanaan Terlampir
- Volume pekerjaan Electrical = Electronik = Mekanikal =
- Lain - lain

5 Uraian Pekerjaan

6 Resiko Yang Akan Timbul Dari Pelaksanaan

Pekerjaan

7 Antisipasi yang akan dilakukan untuk

Memperkecil resiko

8 Dasar Persetujuan / Penolakan

9 Catatan MK

Disetujui oleh, Diajukan oleh,

PT CIPTA MITRA DINAMIKA PT TATAMETRIKA NUSANTARA

Project Manager Project Manager