daftar penomoran surat CV.

TEGUH MANDALA
NOMOR Tanggal

06/SP-CV.MI/VII/2020 Panyabungan, 27 Juli 2020

010/SP-CV.TM/VIII/2020 Panyabungan, 27 Agustus 2020
68/CV.RC/6/2021 Panyabungan, 30 Juni 2021

012/SP-CV.TM/VIII/2020 Panyabungan, 16 September 2020

013/SP-CV.TM/VIII/2020 Panyabungan, 18 September 2021
014/SP-CV.TM/VIII/2020 Panyabungan, 21 September 2021
015/SP-CV.TM/VIII/2020 Panyabungan, 21 September 2021
keterangan Kepda

Permohonan Serah Terima Hasil Pekerjaa PPK RSUD Panyabungan

Permohonan Serah Terima Hasil Pekerjaa PPK RSUD Panyabungan
Permohonan Pembayaran Kuasa Pengguna Anggaran

Permohonan Serah Terima Hasil Pekerjaa PPK RSUD Panyabungan

Permohonan Menjadi Rekanan Kades Panggautan
Permohonan Pembayaran 95% & 5% Ibu Pengguna Anggaran
Permohonan Pembayaran 95% & 5% Ibu Pengguna Anggaran
LPSE Nama Paket

- Rehabilitasi Ruang Bpjs Lama Menjadi Ruangan Test Swap

- Pembangunan Pos Satpam
- Konsultan Pengawasan Konstruksi Pusat Pendidikan Konservasi Bina Cinta Alam (Dormitory & Da

- PEMASANGAN TERALI BESI RUANGAN GENSET

-
- PEMASANGAN TERALI BESI RUANGAN GENSET
- PEMASANGAN TERALI BESI RUANGAN GENSET
Bina Cinta Alam (Dormitory & Dapur)
Nomor : No. 27/SP-CV.SJ/VIII/2020 Panyabungan, 08 September 2020
Lampiran : 1 (Satu) Berkas
Perihal : Surat Pemberitahuan

Kepada Yth. :
Bapak Camat Panyabungan Utara
Di _
Tempat

Assalamualaikum Wr. Wb.

Puji dan syukur mari kita panjatkan kehadirat Allah SWT. Atas segala berkat serta rahmat-Nya
sehingga kita masih di berikan kesempatan untuk melakukan aktivitas pada hari ini.

Err:508

Demikian surat pemberitahuan ini kami sampaikan untuk dapat dimaklumi. Atas perhatian dan
kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.

Wassalamu’alaikum Wr.Wb.

Hormat kami,
Err:509

MHD AL ANSYARI NASUTION, ST

Err:509
I NASUTION, ST
Nomor : Panyabungan, 08 September 2020
Sifat : Biasa
Lampiran : -
Perihal : Permohonan Pematokan Lapangan Pekerjaan

Kepada Yth. :
Bapak Kepala Dinas PUPR Kab. Madina
Cq. PPK PSDA PUPR Kab. Madina

Di _
Tempat

Dengan hormat,

Err:508

Nama Perusahaan : Err:509

Alamat :
Err:509

Nomor SMPK : xxxxx

Bersama ini kami mengajukan permohonan untuk melakukan pematokan lapangan pekerjaan.

Demikian surat permohonan ini kami buat atas perhatian dan kerjasama yang baik kami ucapkan
terima kasih.

Hormat kami,
CV. RENDER CONSULTANT

MHD AL ANSYARI NASUTION, ST

DIREKTUR
DOKUMENTASI PENGUKURAN / PEMATOKAN LAPANGAN PEKERJAAN

FOTO Err:509

FOTO Err:509

FOTO Err:509
RI NASUTION, ST
 Panyabungan, 26 Juni 2021

Nomor : 65/CV.RC/6/2021 Kepada Yth :

Sifat : Biasa Bapak Pejabat Pembuat Komitmen
Lampiran : - Balai Taman Nasional Batang Gadis
Perihal : Permohonan Serah Terima Kab. Mandailing Natal
Hasil Pekerjaan di _
Panyabungan

Dengan Hormat,

Sehubungan dengan Pelaksanaan Paket Pekerjaan Konsultan Pengawasan Konstruksi Pusat Pendidikan Konservasi Bina
Cinta Alam (Dormitory & Dapur) yang Pelaksanaanya dipercayakan pada perusahaan kami CV. RENDER CONSULTANT
sesuai dengan SPK Nomor : 774/T.9-PPK/DIPA/11/2020 tanggal 24 November 2020 dengan nilai Kontrak sebesar Rp.
36.600.000,- telah selesai dikerjakan 100 % pada tanggal 26 Juni 2021.

Sesuai dengan hal tersebut dengan ini kami bermohon kepada Bapak untuk dapat melaksanakan serah
terima hasil pekerjaan tersebut.

Demikian surat permohonan ini kami sampaikan atas kesediaan dan kesempatan Bapak kami ucapkan terima kasih.

CV. RENDER CONSULTANT

MHD AL ANSYARI NASUTION, ST

Direktur
 PEMERINTAH KABUPATEN MANDAILING NATAL
RSUD PANYABUNGAN
KABUPATEN MANDAILING NATAL
BIDANG PENUNJANG

BERITA
BERITAACARA
ACARA
SERAH
SERAHTERIMA
TERIMAHASIL
HASILPEKERJAAN
PEKERJAAN
Nomor
Nomor: :445/174/BASTHP/PPK/RSU/IX/2020
445/174/BASTHP/PPK/RSU/IX/2020
Tanggal
Tanggal: : 28
28September
September2020
2020

SPK NOMOR : 774/T.9-PPK/DIPA/11/2020

Tanggal : 24 November 2020

Program : Peningkatan Sarana dan Prasarana Aparatur

Kegiatan : Konsultan Pengawasan Konstruksi Pusat Pendidikan Konservasi Bina Cinta Alam (Dormitory
Lokasi : Kabupaten Mandailing Natal
Sumber Dana : BLUD RSUD Panyabungan
Penyedia : CV. RENDER CONSULTANT
Nilai SPK : Rp. 36.600.000,-
( Tiga puluh enam juta enam ratus ribu rupiah)
 BERITA ACARA SERAH TERIMA HASIL PEKERJAAN
Nomor : 445/174/BASTHP/PPK/RSU/IX/2020
Program : Peningkatan Sarana dan Prasarana Aparatur
Nama Kegiatan : Konsultan Pengawasan Konstruksi Pusat Pendidikan Konservasi Bina Cinta Alam (Dormitory
SPK Nomor : 774/T.9-PPK/DIPA/11/2020
Tanggal : 24 November 2020
Tahun Anggaran : 2020

Pada hari ini, Senin tanggal Dua Puluh Delapan bulan September Tahun Dua Ribu Dua Puluh, bertempat di
Kantor RSUD Panyabungan, kami yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : AMRUL, ST (PIHAK I)

Jabatan : Pejabat Pembuat Komitmen Pada RSUD Panyabungan
Alamat : Jl. Merdeka No.40, Kayu Jati, Panyabungan, Kabupaten Mandailing Natal

Dalam hal ini bertindak dalam jabatan tersebut dan oleh karena itu bertindak untuk dan atas nama
Pemerintah Republik Indonesia c/q. Pemerintah Kabupaten Mandailing Natal, berdasarkan Surat
Keputusan Pengguna Anggaran Rumah Sakit Umum Daerah Panyabungan Kabupaten Mandailing Natal
Nomor : 445/319/RSU/II/2020

2. Nama : HASRUL, ST(PIHAK II)

Jabatan : Direktur CV. RENDER CONSULTANT
Alamat : Jl. Madrasah No. 10 Lk. III Kel. Panyabungan II, Kec. Panyabungan Kab,
Mandailing Natal
Dalam hal ini bertindak dalam jabatan tersebut, dan oleh karena itu bertindak untuk dan atas nama
perusahaan CV. RENDER CONSULTANT berdasarkan Akte Notaris Lila Triana ,SH. Nomor : 16 tahun 2019 di
Banda Aceh selanjutnya disebut PENYEDIA.

Berdasarkan :
1. SPK Nomor : 774/T.9-PPK/DIPA/11/2020 tanggal 24 November 2020 antara PPK dan
PENYEDIA tentang Surat Perintah Kerja (SPK) paket Pekerjaan Konsultan Pengawasan
Konstruksi Pusat Pendidikan Konservasi Bina Cinta Alam (Dormitory & Dapur);
2. Surat Penyedia Tanggal 26 Juni 2021 Perihal laporan selesai 100 % Paket Pekerjaan Konsultan
Pengawasan Konstruksi Pusat Pendidikan Konservasi Bina Cinta Alam (Dormitory & Dapur);
3. Berita Acara Rapat Hasil Pemeriksaan Pekerjaan Nomor : 07/BA.RAPAT/PPK/RSU/2020
Tanggal 09 Oktober 2020 oleh PPK, Konsultan pengawas Konsultan Pengawasan Konstruksi
Pusat Pendidikan Konservasi Bina Cinta Alam (Dormitory & Dapur) Tahun Anggaran 2020.

Menyatakan bahwa :
Berdasarkan Surat dari Penyedia dengan nomor : 65/CV.RC/6/2021 Tanggal 26 Juni 2021 Perihal
Permohonan Serah Terima Hasil Pekerjaan kegiatan Pekerjaan Konsultan Pengawasan Konstruksi Pusat
Pendidikan Konservasi Bina Cinta Alam (Dormitory & Dapur) Maka bersama ini disampaikan bahwa PPK
bersama Konsultan Pengawas beserta Penyedia telah melakukan Pemeriksaan Pekerjaan pada tanggal 28
September 2020 dan menyatakan bahwa pekerjaan telah selesai sesuai dengan SPK.

Demikian Berita Acara Serah Terima Pekerjaan ini dibuat dengan sebenarnya dalam rangkap 3 (tiga) dan
dibubuhi materai Rp. 6000,- (enam ribu rupiah), masing-masing rangkap mempunyai kekuatan hukum
yang sama.

PIHAK I PIHAK II
PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN CV. RENDER CONSULTANT
RSUD PANYABUNGAN

AMRUL, ST
NIP. 19780417 200312 1 004 MHD AL ANSYARI NASUTION, ST
DIREKTUR
 PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN RSUD PANYABUNGAN
KABUPATEN MANDAILING NATAL
TAHUN ANGGARAN 2020

DAFTAR HADIR RAPAT SERAH TERIMA PEKERJAAN

NO. NAMA JABATAN TANDA TANGAN KETERANGAN

1. AMRUL, ST PPK

KONSULTAN
2. MISUAR, ST
PENGAWAS

3. MHD AL ANSYARI NASUTIODIREKTUR CV. AUR LAS

Dengan ditandatanganinya daftar hadir rapat pemeriksaan Kelengkapan laporan Hasil Pekerjaan ini maka
seluruh kesepakatan yang tertuang di dalam berita acara serah terima pekerjaan ini telah disepakati
bersama.

PIHAK I PIHAK II
PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN CV. RENDER CONSULTANT
RSUD PANYABUNGAN

AMRUL, ST
NIP. 19780417 200312 1 004 MHD AL ANSYARI NASUTION, ST
DIREKTUR

PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN RSUD PANYABUNGAN

 KABUPATEN MANDAILING NATAL
TAHUN ANGGARAN 2020

HASIL KEGIATAN

Program : Peningkatan Sarana dan Prasarana Aparatur

Nama Kegiatan : Konsultan Pengawasan Konstruksi Pusat Pendidikan Konservasi Bina Cinta Alam (Dormitory
SPK Nomor : 774/T.9-PPK/DIPA/11/2020
Tanggal : 24 November 2020
Tahun Anggaran : 2020

Sesuai Kontrak

WAKTU SESUAI / TIDAK

NO. URAIAN PEKERJAAN VOLUME KET.
(HARI) SESUAI
I. BIAYA LANGSUNG PERSONIL
A. TENAGA AHLI
1 Tenaga Ahli 1.00 3.00 Sesuai

B. TENAGA PENDUKUNG
1 Pengawas 1.00 3.00 Sesuai

II. BIAYA NON PERSONIL

C. BIAYA OPERASIONAL PEKERJAAN
1 Biaya Sewa Kenderaan Roda 2 1.00 3.00 Sesuai
2 Biaya Konsumsi 2.00 3.00 Sesuai
3 Biaya ATK 2.00 3.00 Sesuai

D. BIAYA LANGSUNG NON OPERASIONAL

1 Gambar Perencanaan Set 3.00 Sesuai
2 RKA (Rencana Kerja dan Anggaran) Set 3.00 Sesuai
3 RKS (Rencana Kerja dan Syarat-syarat) Set 3.00 Sesuai
4 Soft Copy (Flash Disk 8 GB) Set 3.00 Sesuai
PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN RSUD PANYABUNGAN
KABUPATEN MANDAILING NATAL
TAHUN ANGGARAN 2020

PHOTO VISUAL SERAH TERIMA HASIL PEKERJAAN

 PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN RSUD PANYABUNGAN
KABUPATEN MANDAILING NATAL
TAHUN ANGGARAN 2020

Panyabungan, 28 September 2020

Nomor : 07/UND/PPK-BAST/RSU/IX/2020 Kepada Yth :

Sifat : Penting Bapak Direktur
Lampiran : - CV. RENDER CONSULTANT
Hal : Pemeriksaan Serah Terima Pekerjaan di -
Tempat

Dengan Hormat,

Sehubungan dengan Surat Permohonan Serah Terima Pekerjaan CV. RENDER CONSULTANT Nomor :
65/CV.RC/6/2021 Tanggal 26 Juni 2021 . Dengan ini agar dapat melaksanakan Pemeriksaan Hasil
Pekerjaan kegiatan Konsultan Pengawasan Konstruksi Pusat Pendidikan Konservasi Bina Cinta Alam
(Dormitory & Dapur) pada tanggal 02 Oktober 2020 dengan PPK dan Konsultan Pengawas RSUD
Panyabungan Kabupaten Mandailing Natal.
Demikian surat ini, atas kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.

PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN

AMRUL, ST
NIP. 19780417 200312 1 004
 PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN RSUD PANYABUNGAN
KABUPATEN MANDAILING NATAL
TAHUN ANGGARAN 2020
NOTULEN RAPAT
Nomor : 07/BA.RAPAT/PPK/RSU/2020
Pada hari ini, Jum'at tanggal Sembilan bulan Oktober Tahun Dua Ribu Dua Puluh, Pejabat Pembuat
Komitmen dan Konsultan Pengawas beserta penyedia mengadakan rapat dalam rangka Proses Serah
Terima Hasil Pekerjaan untuk Kegiatan Konsultan Pengawasan Konstruksi Pusat Pendidikan Konservasi
Bina Cinta Alam (Dormitory & Dapur). Rapat diadakan di Kantor RSUD Panyabungan.
I. PESERTA
Rapat dipimpin oleh Pejabat Pembuat Komitmen Dihadiri oleh :
1. Pejabat Pembuat Komitmen : AMRUL, ST
2. Pengawas Lapangan : MISUAR, ST
3. Direktur CV. RENDER CONSULTANT : MHD AL ANSYARI NASUTION, ST
II. POKOK BAHASAN
Untuk lebih jelasnya keadaan pekerjaan yang akan diperiksa diperlukan penjelasan Konsultan
Pengawas berupa Penjelasan Umum, Progres, Teknis dan Lain-lain yang berkaitan dengan
paket pekerjaan yang akan diperiksa.
1. Penjelasan Umum
a. Nama Kegiatan : Konsultan Pengawasan Konstruksi Pusat Pendidikan Konservasi Bina C
b. Lokasi Pekerjaan : Kabupaten Mandailing Natal
c. Penyedia : CV. RENDER CONSULTANT
2. SPK Original
a. SPK Nomor : 774/T.9-PPK/DIPA/11/2020
b. Tanggal SPK : 24 November 2020
c. Nilai Kontrak : Rp. 36.600.000,-
d. Tanggal Mulai Kerja : 29 Juni 2020
e. Tanggal Akhir Penyelesaian : 26 September 2020
Pekerjaan
f. Masa Pelaksanaan : 90 (Sembilan puluh) hari
kalender
3. Permintaan Serah Terima Hasil Pekerjaan Berdasarkan surat Penyedia Nomor :
65/CV.RC/6/2021 Tanggal 26 Juni 2021.
4. Pengarahan Konsultan Pengawas :
a. Konsultan Pengawas menjelaskan lokasi pekerjaan.
b. Konsultan Pengawas menjelaskan item-item pekerjaan dilapangan.
Setelah penjelasan dari Konsultan Pengawas, Selanjutnya :
a. Melaksanakan Pemeriksaan Hasil Pekerjaan yang terlaksana dilapangan sesuai
Dokumen SPK.
b. Memeriksa hasil pekerjaan dilapangan dan membuat daftar kekurangan,
Kerusakan atau cacat-cacat pekerjaan jika ada pekerjaan yang kurang sempurna.
III. JADWAL PELAKSANAAN PEMERIKSAAN
Rencana pelaksanaan telah disepakati bersama - sama sebagai berikut :
1. Pemeriksaan kelengkapan administrasi dilaksanakan :
Hari / Tanggal : Jumat / 09 Oktober 2020
Tempat : Kantor Bidang Penunjang RSUD Panyabungan
2. Pemeriksaan Pekerjaan dilapangan dilaksanakan :
Hari / Tanggal : Jumat / 09 Oktober 2020
Tempat : Kantor Bidang Penunjang RSUD Panyabungan
3. Hasil Pemeriksaan oleh dilaporkan pada Rapat Hasil Kunjungan Lapangan :
Hari / Tanggal : Jumat / 09 Oktober 2020
Tempat : Kantor Bidang Penunjang RSUD Panyabungan
Demikian Notulen Rapat ini diperbuat sesuai dengan kesepakatan bersama untuk dipergunakan
seperlunya.
Notulis,

MUHAMMAD EFRIZAL, SST

NIP. 19820411 200604 1 008
 Panyabungan, 30 Juni 2021

Nomor : 68/CV.RC/6/2021 KepadaYth : Kuasa Pengguna Anggaran

Sifat : Biasa Balai Taman Nasional Batang Gadis
Lampiran : - Kab. Mandailing Natal
Perihal : Permohonan Pembayaran di _
Panyabungan
Dengan Hormat,
Sehubungan dengan pelaksanaan Pekerjaan Konsultan Pengawasan Konstruksi Pusat Pendidikan Konservasi Bina Cinta Alam
(Dormitory & Dapur) pada Balai Taman Nasional Batang Gadis di Kab. Mandailing Natal yang pelaksananya dipercaya kepada kami
CV. RENDER CONSULTANT sesuai dengan Nomor Kontrak : 774/T.9-PPK/DIPA/11/2020 Tanggal 24 November 2020 dengan nilai
Kontrak Rp. 36.600.000,- dengan ini kami bermohon kepada pengguna anggaran agar dapat melakukan pembayaran terhadap
paket pekerjaan tersebut diatas.

permohonan atas pembayaran Penyelesaian Pekerjaan Pengawasan 100% (Keuangan 100%) sebesar : Rp. 36.600.000,- dengan
rincian sebagai berikut :

WAKTU HARGA SATUAN

NO. URAIAN PEKERJAAN VOLUME HARGA TOTAL (RP)
(HARI) (RP)
I. BIAYA LANGSUNG PERSONIL
A TENAGA AHLI
Ahli Teknik Bangunan Gedung -Muda (Team 1.00 38.00 300,000.00
1 Leader) 11,400,000.00
Jumlah 11,400,000.00
B TENAGA PENDUKUNG
1 Inspektur 1.00 38.00 250,000.00 9,500,000.00
2 Operator Komputer / CAD 1.00 38.00 225,000.00 8,550,000.00
Jumlah 18,050,000.00
II. BIAYA LANGSUNG NON PERSONIL
A BIAYA PERALATAN KANTOR
1 Printer Epson L360 1.00 Unit 2,517,750.00 2,517,750.00
2 Tinta Hitam 1.00 Botol 90,000.00 90,000.00
3 Tinta Warna 3.00 Botol 90,000.00 270,000.00
4 Kertas A4 5.00 Rim 45,000.00 225,000.00
Jumlah 3,102,750.00
B BIAYA LAPORAN
1 Laporan Mingguan 3.00 Set 70,000.00 210,000.00
2 Laporan Bulanan 3.00 Set 70,000.00 210,000.00
3 Laporan Akhir 3.00 Set 100,000.00 300,000.00

Jumlah 720,000.00

JUMLAH HARGA PEKERJAAN (A+B+C+D)(Rp) 33,272,750.00

PPN (Rp) 3,327,275.00
TOTAL HARGA (Rp) 36,600,025.00
PEMBULATAN 36,600,000.00
Terbilang : Tiga puluh enam juta enam ratus ribu rupiah
Demikian Surat Permohonan ini disampaikan, atas perhatian dan kerja sama yang baik kami ucapkan terima kasih.

Diajukan Oleh,
CV. RENDER CONSULTANT

MHD AL ANSYARI NASUTION, ST

Direktur
 Konsultan Pengawasan Konstruksi Pusat Pendidikan Konservasi Bina Cinta Alam (
Nama Paket : Konsultan Pengawasan Konstruksi Pusat Pendidikan Konservasi Bina Cinta Alam (
Nomor Kontrak : 774/T.9-PPK/DIPA/11/2020
Tanggal Kontrak : 24 November 2020
Nomor SPMK : xxxxx
Nilai Kontrak Rp. 36.600.000,-
Rp 36,600,000 Tiga puluh enam juta enam ratus ribu rupiah

CV. RENDER CONSULTANT

MHD AL ANSYARI NASUTION, ST
Direktur DIREKTUR

Jl. Madrasah No. 10 Lk. III Kel. Panyabungan II, Kec. Panyabungan Kab, Mandailin
n Konservasi Bina Cinta Alam (Dormitory & Dapur)
n Konservasi Bina Cinta Alam (Dormitory & Dapur)

us ribu rupiah

Panyabungan Kab, Mandailing Natal

 Panyabungan, 15 September 2020

Nomor : 13/SP-CV.TM/VIII/2020 Kepada Yth :

Sifat : Biasa Bapak Kapala Desa Panggautan
Lampiran : 1 (satu) Berkas Kec. Natal-Mandailing Natal
Perihal : Permohonan Menjadi Rekanan
di _
Natal

Dengan Hormat,

Sehubungan dengan adanya pelaksanaan pekerjaan di desa Panggautan Kecamatan Natal

Kabupaten Mandailing Natal kami dari Perusahaan :

Nama Perusahaan : CV. TEGUH MANDALA

Bidang Usaha : Banguna Sipil dan Banunan Gedung
Alamat : Jl. Willem Iskandar No. 175, Sipolu-polu, Panyabungan
Kec. Panyabungan, Kab. Mandailing Natal
Provinsi Sumatera Utara

menawarkan perusahaan kami untuk menjadi rekanan dalam pekerjaan di desa panggautan yang
Bapak Pimpin. untuk itu kami lampirkan beberapa berkas penunjang (Dokumen Terlampir)
sebagai bahan dasar pertimbangan bapak untuk diterima sebagai rekanan.

Demikian surat permohonan ini kami sampaikan atas kesediaan dan Kerjasama yang baik kami
ucapkan terima kasih.

CV. RENDER CONSULTANT

MHD AL ANSYARI NASUTION, ST

Direktur
 PEMERINTAH KABUPATEN MANDAILING NATAL
KECAMATAN NATAL
DESA PANGGAUTAN
Panggautan, 18 September 2020
Nomor :
Sifat : Biasa
Lampiran : -
Perihal : Persetujuan Rekanan

Kepada Yth.
Bapak Pimpinan CV. Teguh Mandala
di-
Panyabungan

Sehubungan dengan surat saudara atas nama CV. TEGUH MANDALA nomor : 13/SP-CV.TM/VIII/
2020 tertanggal 18 September 2020 perihal Permohonan Menjadi Rekanan, setelah melihat
dokumen perusahaan yang saudara lampirkan kami menyimpulkan bahwa CV. Teguh Mandala
kami terima sebagai rekanan di desa Panggautan Kec. Natal Kab. Mandailing natal.

Demikian surat ini kami sampaikan, atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih

Menyetujui,
Kepala Desa Panggautan

ZAINAL BAHRI