Pembiayaan Rumah Sakit

PAKTA INTEGITAS
Kami yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : NURHAYATI GASIM

NIK : 5371046212660005
Jabatan : Direktris
Bertindak untuk dan atas nama : CV. SANUR JAYA ABADI
dalam rangka pengadaan paket Pekerjaan :

PEMBANGUNAN RUMAH MEDIS PUSKESMAS REWARANGGA
dengan ini menyatakan :
1. tidak akan melakukan praktek Korupsi, Kolusi, dan Nepotisme (KKN);
2. akan mengikuti proses pengadaan secara bersih, transparan, dan profesional untuk memberikan
hasil kerja terbaik sesuai ketentuan peraturan perundang - undangan;
3. apabila melanggar hal-hal yang dinyatakan dalam PAKTA INTEGRITAS ini, bersedia menerima sanksi
administratif, menerima sanksi pencantuman dalam Daftar Hitam, digugat secara perdata dan/atau
dilaporkan secara pidana.
Ende, 03 Juli 2020

CV. SANUR JAYA ABADI
NURHAYATI GASIM
Direktris
PAKTA KOMITMEN KESELAMATAN KONSTRUKSI
Kami yang bertanda tangan di bawah ini :

NIK : 5371046212660005
Jabatan : Direktris
Bertindak untuk dan atas nama CV SANUR JAYA ABADI dalam rangka pengadaan pekerjaan PEMBANGUNAN
RUMAH MEDIS PUSKESMAS REWARANGGA berkomitmen melaksanakan konstruksi berkeselamatan demi
terciptanya Zero Accident, dengan memastikan bahwa seluruh pelaksanaan konstruksi ;
1 Memenuhi ketentuan dan Keselamatan dan Kesehatan Kerja (K3) Konstruksi;

2 Menggunakan tenaga kerja kompeten bersertifikat;
3 Menggunakan peralatan yang memenuhi standar kelaikan;
4 Menggukan material yang memenuhi standar mutu
5 Menggunakan teknologi yang memenuhi standar kelaikan; dan
6 Melaksanakan Standar Operasi dan Prosedur (SOP).
Ende, 03 Juli 2020

NURHAYATI GASIM
Direktris
SURAT KINERJA BAIK DARI PPK
PROGRAM : PENGADAAN, PENINGKATAN DAN PERBAIKAN SARANA DAN PRASARANA
: PUSKESMAS / PUSKESMAS PEMBANTU DAN JARINGANNYA
KEGIATAN : PEMBANGUNAN/PENINGKATAN PUSKESMAS
PEKERJAAN : PEMBANGUNAN RUMAH MEDIS PUSKESMAS REWARANGGA
LOKASI : REWARANGGA - KABUPATEN ENDE
TAHUN ANGGARAN : 2020
PERUSAHAAN BARU
ENDE, 03 JULI 2020

NURHAYATI GASIM
Direktris
Nomor : 01/PNW-SJA/VII/2020 Ende, 03 Juli 2020
Lampiran : 1 (satu) bundel
Kepada Yth. :
Pokja Pemilihan Penyedia : Pembangunan Rumah
Medis Puskesmas Rewarangga
Tahun Anggaran 2020.
di
Tempat
Perihal : Penawaran Pembangunan Rumah Medis Puskesmas Rewarangga
Sehubungan dengan pengumuman tender Pascakualifikasi dan Dokumen Pemilihan nomor :

POKJA.09.09/01/VI/2020 , tanggal 23 Juni 2020, dan setelah kami pelajari dengan saksama Dokumen
Pemilihan dan Berita Acara Pemberian Penjelasan serta adendum Dokumen Pemilihan dengan ini kami
mengajukan penawaran untuk pekerjaan Pembangunan Rumah Medis Puskesmas Rewarangga,
sebesar Rp.431.000.000,- (Empat Ratus Tiga Puluh Satu Juta Rupiah) termasuk PPN.
Penawaran ini sudah memperhatikan ketentuan dan persyaratan yang tercantum dalam Dokumen Pemilihan
untuk melaksanakan pekerjaan tersebut
Penawaran ini berlaku selama 30 (dua puluh delapan) hari kalender sejak batas akhir pemasukan penawaran.
Sesuai dengan persyaratan, bersama Surat Penawaran ini kami lampirkan:

1 Surat perjanjian Kerja Sama Operasi, (apabila ber-KSO);
2 Dokumen Penawaran teknis, terdiri atas:
- Jangka waktu pelaksanaan pekerjaan;
- Daftar isian Peralatan utama;
- Daftar isian Personel manajerial beserta surat pernyataan kepemilikan sertifikat kompensi kerja;
-
Daftar isian bagian pekerjaan yang akan disubkontrakkan (apabila disyaratkan); dan
-
Dokumen lain yang disyaratkan (apabila ada).
~ Hasil Pemindaian ( Scan ) Sertifikat BPJS Ketenaga Kerjaan Perusahaan;
3 Dokumen Penawaran Harga terdiri atas:
- Daftar Kuantitas dan Harga;
4 Dokumen lain:
- Formulir rekapitulasi perhitungan Tingkat Komponen Dalam Negeri (TKDN), (apabila memenuhi
syarat untuk diberikan preferensi harga); dan
- Daftar barang yang diimpor (apabila ada)
Dengan disampaikannya Surat Penawaran ini, maka kami menyatakan sanggup dan akan tunduk pada semua
ketentuan yang tercantum dalam Dokumen Pemilihan serta Pokja Pemilihan tidak terikat untuk menetapkan
penawaran terendah sebagai pemenang. Apabila dana dalam dokumen anggaran yang telah disahkan tidak
tersedia atau tidak cukup tersedia dalam DIPA/DPA Tahun Anggaran, maka Pengadaan Barang/Jasa dapat
dibatalkan dan kami tidak akan menuntut ganti rugi dalam bentuk apapun.
NURHAYATI GASIM
Direktris
BILL OFF QUANTITY
REKAPITULASI RENCANA ANGGARAN BIAYA
PUSKESMAS / PUSKESMAS PEMBANTU DAN JARINGANNYA
TAHUN ANGGARAN: 2020
NO URAIAN JUMLAH HARGA
I PEKERJAAN PERSIAPAN Rp. 13,117,143.60

II PEKERJAAN TANAH / URUGAN Rp. 13,113,732.25
III PEKERJAAN PONDASI Rp. 28,775,117.09
IV PEKERJAAN STRUKTUR Rp. 72,766,555.18
V PEKERJAAN PASANGAN DAN PLESTERAN Rp. 102,801,916.21
VI PEKERJAAN LANTAI Rp. 23,996,649.75
VII PEKERJAAN PINTU/ JENDELA Rp. 32,627,583.78
VIII PEKERJAAN ATAP DAN PLAFOND Rp. 71,721,360.17
IX PEKERJAAN PENGECATAN Rp. 29,697,449.75
X PEKERJAAN MEKANIKAL DAN ELEKTRIKAL Rp. 23,890,652.50
XI PEKERJAAN SANITAIR Rp. 16,612,084.98
XII PEKERJAAN PENUNJANG Rp. 1,879,754.76
JUMLAH HARGA Rp. 431,000,000.00

DIBULATKAN Rp. 431,000,000.00
Terbilang : Empatratus Tigapuluh Satu Juta Rupiah
ENDE, 03 JULI 2020

NURHAYATI GASIM
Direktris
RENCANA ANGGARAN BIAYA
PROGRAM : PENGADAAN, PENINGKATAN DAN PERBAIKAN SARANA DAN PRASARANA PUSKESMAS / PUSKESMAS PEMBANTU DAN
JARINGANNYA
HARGA SATUAN JUMLAH HARGA

NO URAIAN PEKERJAAN SAT VOL PPN 1O% TOTAL HARGA (Rp)
(Rp) (Rp)
I PEKERJAAN PERSIAPAN
1 Pemasangan Bouwplank M¹ 37.50 77,577.50 2,909,156.25 290,915.63 3,200,071.88
2 Direksi keet dan gudang M² 8.00 308,825.00 2,470,600.00 247,060.00 2,717,660.00
3 Pematangan lahan/stripping M² 87.13 14,575.00 1,269,919.75 126,991.98 1,396,911.73
4 Mobilisasi dan demobilisasi Ls 1.00 2,500,000.00 2,500,000.00 250,000.00 2,750,000.00
5 Papan nama proyek Ls 1.00 275,000.00 275,000.00 27,500.00 302,500.00
6 Pengadaan air kerja Ls 1.00 1,000,000.00 1,000,000.00 100,000.00 1,100,000.00
7 Administrasi (dokumentasi dan pelaporan) Ls 1.00 1,500,000.00 1,500,000.00 150,000.00 1,650,000.00
Sub Jumlah I 13,117,143.60
II PEKERJAAN TANAH / URUGAN
1 Galian Tanah Pondasi Menerus M³ 54.88 65,037.50 3,569,258.00 356,925.80 3,926,183.80
2 Galian Tanah Saluran Keliling M³ 10.03 65,037.50 652,326.13 65,232.61 717,558.74
3 Urugan Tanah Kembali Bekas Galian M³ 13.58 47,575.00 646,068.50 64,606.85 710,675.35
4 Urugan Pasir Bawah Pondasi M³ 3.86 158,015.00 609,937.90 60,993.79 670,931.69
5 Urugan Pasir Bawah Lantai (T = 5cm) M³ 3.10 158,015.00 489,846.50 48,984.65 538,831.15
6 Urugan Pasir Bawah Lantai Rabat Beton Keliling M³ 2.05 158,015.00 323,930.75 32,393.08 356,323.83
Bangunan (T = 5cm)
7 Urugan Pasir Bawah Lantai Rabat Beton Saluran M³ 0.85 158,015.00 134,312.75 13,431.28 147,744.03
Keliling (T = 5cm)
8 Urugan Sirtu Peninggi Lantai M³ 24.78 221,787.50 5,495,894.25 549,589.43 6,045,483.68
Sub Jumlah IV 13,113,732.25
III PEKERJAAN PONDASI
1 Pasangan Batu Kosong (Anstamping) M³ 5.85 423,703.50 2,478,665.48 247,866.55 2,726,532.02
2 Pasangan pondasi menerus 1 Pc : 4 Ps M³ 27.30 867,418.75 23,680,531.88 2,368,053.19 26,048,585.06
Sub Jumlah III 28,775,117.09
IV PEKERJAAN STRUKTUR
1 Sloof 15/20
a. Beton K-125 M³ 2.32 1,203,254.25 2,791,549.86 279,154.99 3,070,704.85
b. Pembesian Kg 398.48 17,501.11 6,973,842.31 697,384.23 7,671,226.54
c. Bekisting (2 x pakai) M² 10.30 87,774.50 904,077.35 90,407.74 994,485.09
2 Kolom teras 15/40
a. Beton K-125 M³ 0.72 1,203,254.25 866,343.06 86,634.31 952,977.37
b. Pembesian Kg 94.27 17,501.11 1,649,829.64 164,982.96 1,814,812.60
c. Bekisting (2 x pakai) M² 6.60 201,984.75 1,333,099.35 133,309.94 1,466,409.29
3 Kolom praktis 15/15
a. Beton K-125 M³ 2.16 1,203,254.25 2,599,029.18 259,902.92 2,858,932.10
b. Pembesian Kg 476.87 17,501.11 8,345,754.33 834,575.43 9,180,329.76
4 Balok latei 15/15 elv. +2.60
a. Beton K-125 M³ 0.18 1,203,254.25 216,585.77 21,658.58 238,244.34
b. Pembesian Kg 37.63 17,501.11 658,566.77 65,856.68 724,423.45
5 Balok latei 15/20 elv. +2.60
a. Beton K-125 M³ 0.20 1,203,254.25 240,650.85 24,065.09 264,715.94
b. Pembesian Kg 33.18 17,501.11 580,686.83 58,068.68 638,755.51
6 Balok plat 15/20 elv. +3.00
a. Beton K-125 M³ 1.09 1,203,254.25 1,311,547.13 131,154.71 1,442,701.85
b. Pembesian Kg 182.97 17,501.11 3,202,178.10 320,217.81 3,522,395.91
7 Ringbalok 15/20 elv. +3.50
a. Beton K-125 M³ 0.38 1,203,254.25 457,236.62 45,723.66 502,960.28
b. Pembesian Kg 62.83 17,501.11 1,099,594.74 109,959.47 1,209,554.22
a. Beton K-125 M³ 0.74 1,203,254.25 890,408.15 89,040.81 979,448.96
b. Pembesian Kg 123.15 17,501.11 2,155,261.70 215,526.17 2,370,787.87
a. Beton K-125 M³ 0.58 1,203,254.25 697,887.47 69,788.75 767,676.21
b. Pembesian Kg 96.76 17,501.11 1,693,407.40 169,340.74 1,862,748.14
(Rp) (Rp)
10 Balok gewel 15/15
a. Beton K-125 M³ 0.90 1,203,254.25 1,082,928.83 108,292.88 1,191,221.71
b. Pembesian Kg 190.87 17,501.11 3,340,436.87 334,043.69 3,674,480.55
c. Bekisting (2 x pakai) M² 6.01 159,387.25 957,917.37 95,791.74 1,053,709.11
11 Plat teras (t=12cm)
a. Beton K-125 M³ 2.87 1,203,254.25 3,453,339.70 345,333.97 3,798,673.67
b. Pembesian Kg 229.18 17,501.11 4,010,904.39 401,090.44 4,411,994.83
12 Plat Sirip beton (t=8cm)
a. Beton K-125 M³ 0.24 1,203,254.25 288,781.02 28,878.10 317,659.12
b. Pembesian Kg 7.39 17,501.11 129,333.20 12,933.32 142,266.52
13 Meja beton dapur
a. Beton K-125 M³ 0.25 1,203,254.25 300,813.56 30,081.36 330,894.92
b. Pembesian Kg 17.47 17,501.11 305,744.39 30,574.44 336,318.83
13 Rabat beton lantai saluran keliling (t=5cm) M³ 0.85 1,006,643.00 855,646.55 85,564.66 941,211.21
14 Rabat beton lantai keliling bangunan (t=7cm) M³ 2.87 1,006,643.00 2,889,065.41 288,906.54 3,177,971.95
15 M³ 3.31 1,006,643.00 3,331,988.33 333,198.83 3,665,187.16
Pekerjaan Rabat Beton Lantai Bangunan (t=5cm)
Sub Jumlah IV 72,766,555.18
V PEKERJAAN PASANGAN &PLESTERAN
1 Pasangan Dinding Biasa (1/2 bata merah , 1Pc : M² 204.45 205,231.13 41,959,503.51 4,195,950.35 46,155,453.86
4Psr)
2 Pasangan Batu Kali Dinding Saluran, 1Pc : 4Psr M² 3.52 867,418.75 3,053,314.00 305,331.40 3,358,645.40
3 Pasangan Batu Rooster, 1Pc : 4Psr M² 30.00 46,554.75 1,396,642.50 139,664.25 1,536,306.75
4 Plesteran pondasi, 1Pc : 5Psr M² 12.87 57,923.14 745,470.81 74,547.08 820,017.89
5 Acian Pondasi M² 12.87 33,814.69 435,195.03 43,519.50 478,714.53
6 Plesteran Dinding dan beton, 1Pc : 5Psr M² 458.91 57,923.14 26,581,508.18 2,658,150.82 29,239,659.00
7 Acian Dinding dan Beton M² 458.91 33,814.69 15,517,898.24 1,551,789.82 17,069,688.06
8 Plesteran Dinding Saluran M² 41.06 57,923.14 2,378,324.13 237,832.41 2,616,156.54
9 Acian Dinding Saluran M² 41.06 33,814.69 1,388,431.07 138,843.11 1,527,274.18
Sub Jumlah V 102,801,916.21
VI PEKERJAAN LANTAI
1 Keramik Lantai uk. 40 x 40 M² 68.61 203,402.10 13,955,418.08 1,395,541.81 15,350,959.89
2 Plint Keramik uk. 10 x 40 M² 60.26 37,565.28 2,263,683.47 226,368.35 2,490,051.82
3 Keramik Lantai KM/WC uk. 20x20 M² 4.84 191,383.50 926,296.14 92,629.61 1,018,925.75
4 Keramik Dinding KM/WC uk. 20x25 M² 15.24 208,563.58 3,178,508.88 317,850.89 3,496,359.77
5 Keramik Meja Beton uk. 20x25 M² 7.15 208,563.58 1,491,229.56 149,122.96 1,640,352.52
Sub Jumlah VI 23,996,649.75
VII PEKERJAAN PINTU DAN JENDELA
1 Pintu Type P1 (5 Unit) Unit 5.00
Pembuatan
a. Beton K-125dan pemasangan kusen (Kayu Jati M³ 0.19 12,684,650.00 2,410,083.50 241,008.35 2,651,091.85
Kelas II)
Pembuatan dan pemasangan daun pintu panil
b. Pembesian M² 8.73 966,075.00 8,433,834.75 843,383.48 9,277,218.23
(Kayu Jati Kelas II)
c. Bekisting
Pemasangan(2 x kunci
pakai)tanam 2 slag (2xputar) Bh 5.00 358,957.50 1,794,787.50 179,478.75 1,974,266.25
d. Pemasangan engsel pintu Bh 15.00 34,338.70 515,080.50 51,508.05 566,588.55
2 Pintu Type P2 (2 Unit) Unit 2.00
Pembuatan
a. Beton K-125dan pemasangan kusen (Kayu Jati M³ 0.07 12,684,650.00 887,925.50 88,792.55 976,718.05
Kelas II)
Pembuatan dan pemasangan daun pintu panil
b. Pembesian M² 3.07 966,075.00 2,965,850.25 296,585.03 3,262,435.28
(Kayu Jati Kelas II)
c. Bekisting
Pemasangan(2 x kunci
pakai)tanam 2 slag (2xputar) Bh 2.00 358,957.50 717,915.00 71,791.50 789,706.50
d. Pemasangan engsel pintu Bh 6.00 34,338.70 206,032.20 20,603.22 226,635.42
3 Jendela Type J1 (2 Unit) Unit 2.00
Pembuatan
Kelas II)
Pembuatan dan pemasangan daun jendela
b. Pembesian M² 1.29 663,410.00 855,798.90 85,579.89 941,378.79
kaca (Kayu Jati Kelas II)
c. Bekisting
Pemasangan(2 x kaca
pakai)rayben tebal 5 mm M² 3.96 193,288.70 765,423.25 76,542.33 841,965.58
d. Pemasangan engsel Jendela Bh 8.00 28,388.25 227,106.00 22,710.60 249,816.60
e. Pemasangan kait angin Bh 8.00 35,249.50 281,996.00 28,199.60 310,195.60
f. Pemasangan Pengunci/Spring Knip Bh 4.00 40,749.50 162,998.00 16,299.80 179,297.80
Pembuatan
Kelas II)
b. Pembesian M² 1.64 663,410.00 1,087,992.40 108,799.24 1,196,791.64
c. Bekisting
Pemasangan(2 x kaca
Pembuatan
Kelas II)
b. Pembesian M² 0.55 663,410.00 364,875.50 36,487.55 401,363.05
c. Bekisting
Pemasangan(2 x kaca
6 Boven Type V1 (2 Unit) Unit 2.00
Pembuatan
a. Beton K-125dan pemasangan kusen (Kayu M³ 0.04 13,289,650.00 531,586.00 53,158.60 584,744.60
Bayam Kelas I)
b. Pembesian
Pemasangan kaca rayben tebal 5 mm M² 1.00 193,288.70 193,288.70 19,328.87 212,617.57
Sub Jumlah VII 32,627,583.78
(Rp) (Rp)
VIII PEKERJAAN ATAP DAN PLAFOND
1 Rangka Plafond, Besi Hollow 4x4 & 2x4 (Dalam) M² 50.20 155,166.00 7,789,333.20 778,933.32 8,568,266.52
2 Rangka Plafond, Besi Hollow 4x4 & 2x4 (Luar) M² 58.89 155,166.00 9,137,725.74 913,772.57 10,051,498.31
3 Plafond Gypsum 9mm (Dalam) M² 50.20 61,566.78 3,090,652.36 309,065.24 3,399,717.59
4 Plafond Kalsiboard Ling 4,5mm (Luar) M² 58.89 61,566.78 3,625,667.67 362,566.77 3,988,234.44
5 List Plafond Gypsum (Dalam) M¹ 75.30 41,464.50 3,122,276.85 312,227.69 3,434,504.54
6 Penutup Atap Spandek Zincalume 0,3mm M² 132.64 121,555.50 16,123,121.52 1,612,312.15 17,735,433.67
7 Pemasangan Bubungan Atap M¹ 3.62 93,324.00 337,832.88 33,783.29 371,616.17
8 Pemasangan Kuda - Kuda Type 1, Kayu Kelas II M³ 0.18 9,900,550.00 1,782,099.00 178,209.90 1,960,308.90
9 Pemasangan Kuda - Kuda Type 2, Kayu Kelas II M³ 0.11 9,900,550.00 1,089,060.50 108,906.05 1,197,966.55
10 Pemasangan Kuda - Kuda Diatas Kap Tembok, M³ 0.29 9,900,550.00 2,871,159.50 287,115.95 3,158,275.45
Kayu Kelas II
11 Pemasangan Gording, Kayu Kelas II M³ 0.96 10,959,877.50 10,521,482.40 1,052,148.24 11,573,630.64
12 Woodplank M¹ 75.57 75,570.00 5,710,824.90 571,082.49 6,281,907.39
Sub Jumlah VIII 71,721,360.17
IX PEKERJAAN PENGECATAN
1 Pengecatan kayu ( Pintu + Jendela ) M² 67.30 41,173.00 2,770,942.90 277,094.29 3,048,037.19
2 Pengecatan Dinding Tembok + Beton + Pondasi M² 471.78 41,013.50 19,349,349.03 1,934,934.90 21,284,283.93
3 Pengecatan Plafond Gypsum + Listplafond M² 53.96 41,013.50 2,213,088.46 221,308.85 2,434,397.31
Gypsum (Dalam)
4 Pengecatan Plafond Kalsiboard (Luar) M² 58.89 41,013.50 2,415,285.02 241,528.50 2,656,813.52
5 Pengecatan Sunscreen Besi Hollow M² 9.57 26,020.50 249,016.19 24,901.62 273,917.80
Sub Jumlah IX 29,697,449.75
X PEKERJAAN MEKANIKAL & ELEKTRIKAL
1 Pek. Instalasi Listrik dari Panel ke Titik Lampu, Ttk 39.00 309,705.00 12,078,495.00 1,207,849.50 13,286,344.50
Stop Kontak, & Saklar
2 Pas. Stop Kontak Bh 9.00 48,449.50 436,045.50 43,604.55 479,650.05
3 Pas. Saklar Tunggal Bh 5.00 48,449.50 242,247.50 24,224.75 266,472.25
4 Pas. Saklar Ganda Bh 4.00 51,749.50 206,998.00 20,699.80 227,697.80
5 Pas. Lampu Down Light 18 watt Bh 17.00 205,749.50 3,497,741.50 349,774.15 3,847,515.65
6 Pas. Lampu Pijar 23 watt Bh 4.00 18,749.50 74,998.00 7,499.80 82,497.80
7 Pas. Box Panil MCB 2 Group Bh 1.00 332,249.50 332,249.50 33,224.95 365,474.45
8 Sambungan Listrik PLN 1300 kWh Ls 1.00 4,850,000.00 4,850,000.00 485,000.00 5,335,000.00
Sub Jumlah X 23,890,652.50
XI PEKERJAAN SANITAIR
1 Pas. Klosed Jongkok Komplit (TOTO) Unit 2.00 637,147.50 1,274,295.00 127,429.50 1,401,724.50
2 Bak fiber 0,3m³ Bh 2.00 554,647.50 1,109,295.00 110,929.50 1,220,224.50
3 Kran Air Stainles 1/2" Bh 4.00 50,242.50 200,970.00 20,097.00 221,067.00
4 Floor Drain Bh 2.00 28,957.50 57,915.00 5,791.50 63,706.50
5 Ls 1.00 5,172,227.43 5,172,227.43 517,222.74 5,689,450.18
Septictank dan Peresapan (Untuk Limbah Padat)
6 Sumur Peresapan (Untuk Limbah Cair) Ls 1.00 2,500,000.00 2,500,000.00 250,000.00 2,750,000.00
7 Instalasi Air Bersih (Pipa Galvanis 1/2" + M¹ 6.00 58,910.50 353,463.00 35,346.30 388,809.30
Accsesoris)
8 Instalasi Air Kotor - Limbah Cair (Pipa PVC kelas M¹ 10.00 92,834.50 928,345.00 92,834.50 1,021,179.50
AW 2")
9 Instalasi Air Kotor - Limbah Padat (Pipa PVC kelas M¹ 10.00 225,538.50 2,255,385.00 225,538.50 2,480,923.50
AW 4")
10 Kitchen Sink Komplit Unit 1.00 1,250,000.00 1,250,000.00 125,000.00 1,375,000.00
Sub Jumlah XI 16,612,084.98
XII PEKERJAAN PENUNJANG
1 Grill Drainase Ls 1.00 250,000.00 250,000.00 25,000.00 275,000.00
2 Sunscreen Besi Hollow 4x4 M² 6.26 233,046.00 1,458,867.96 145,886.80 1,604,754.76
Sub Jumlah XII 1,879,754.76
JUMLAH TOTAL GEDUNG A 431,000,000.00
ANALISA HARGA SATUAN ITEM PEKERJAAN
I. PEKERJAAN PERSIAPAN
Kode Analisa : A.2.2.1.7.

Jenis Pekerjaan : Direksi Keet dan Gudang
Satuan Pembayaran : M²
Harga Satuan Jumlah Harga

No Komponen Satuan Koefisien
(Rp) (Rp)
A TENAGA
- Pekerja (L.01.01) OH 1.0000 75,000.00 75,000.00
- Tukang kayu (L.02.04) OH 2.0000 90,000.00 180,000.00
- Kepala Tukang (L.03.01) OH 0.2000 100,000.00 20,000.00
- Mandor (L.04.01) OH 0.0500 115,000.00 5,750.00
JUMLAH A 280,750.00
B BAHAN
- Kayu Bulat Ø 8 - 10cm/4m (dolken) btg 1.7000 -
- Semen portland Kg 10.5000 -
- Pasir beton M³ 0.0300 -
- Batu Koral beton M³ 0.0500 -
- Kayu Papan Klas III (Beqi M³ 0.2100 -
- Seng gelombang BJLS 0,2 Lbr 1.5000 -
- Paku Biasa 2 ½ - 5 cm Kg 0.3000 -
- Seng Plat BJLS 0,20mm Lbr 0.2500 -
JUMLAH B -
C PERALATAN
- - - - -
JUMLAH C -
D JUMLAH HARGA TENAGA, BAHAN DAN PERALATAN ( A + B + C ) 280,750.00
E OVERHEAD & PROFIT 10% x D 28,075.00
F HARGA SATUAN PEKERJAAN (D+E) 308,825.00

Jenis Pekerjaan : Pematangan lahan/stripping

(Rp) (Rp)
A TENAGA
- Pekerja (L.01.01) OH 0.1000 75,000.00 7,500.00
- Mandor (L.04.01) OH 0.0500 115,000.00 5,750.00
JUMLAH A 13,250.00
B BAHAN
- -
- -
JUMLAH B -
C PERALATAN
- - - - -
JUMLAH C -
Jenis Pekerjaan : Pemasangan Bouwplank
Satuan Pembayaran : M¹

(Rp) (Rp)
A TENAGA
- Pekerja (L.01.01) OH 0.1000 75,000.00 7,500.00
Tukang kayu (L.02.04) OH 0.1000 90,000.00 9,000.00
Kepala tukang (L.03.01) OH 0.0100 100,000.00 1,000.00
- Mandor (L.04.01) OH 0.0050 115,000.00 575.00
JUMLAH A 18,075.00
B BAHAN
- Kayu/Usuk 5/7 (klas II) M³ 0.0120 3,250,000.00 39,000.00
- Paku Biasa 2 ½ - 5 cm Kg 0.0200 25,000.00 500.00
- Kayu Papan Klas III (Beqiering) M³ 0.0070 1,850,000.00 12,950.00
JUMLAH B 52,450.00
C PERALATAN
- - - - -
JUMLAH C -

Jenis Pekerjaan : Galian Tanah Biasa Sedalam 1M
Satuan Pembayaran : M³

(Rp) (Rp)
A TENAGA
- Pekerja (L.01.01) OH 0.7500 75,000.00 56,250.00
- Mandor (L.04.01) OH 0.0250 115,000.00 2,875.00
JUMLAH A 59,125.00
B BAHAN
- -
- -
- -
JUMLAH B -
C PERALATAN
- - - - -
JUMLAH C -

Jenis Pekerjaan : Urugan Tanah Kemabli Hasil Galian

(Rp) (Rp)
A TENAGA
- Pekerja (L.01.01) OH 0.5000 75,000.00 37,500.00
- Mandor (L.04.01) OH 0.0500 115,000.00 5,750.00
JUMLAH A 43,250.00
B BAHAN
- -
- -
- -
JUMLAH B -
C PERALATAN
- - - - -
JUMLAH C -
Jenis Pekerjaan : Urugan Pasir Dibawah Pondasi

(Rp) (Rp)
A TENAGA
- Pekerja (L.01.01) OH 0.3000 75,000.00 22,500.00
- Mandor (L.04.01) OH 0.0100 115,000.00 1,150.00
JUMLAH A 23,650.00
B BAHAN
- Pasir urug M³ 1.2000 100,000.00 120,000.00
- -
- -
JUMLAH B 120,000.00
C PERALATAN
- - - - -
JUMLAH C -

Jenis Pekerjaan : Urugan Sirtu Peninggi Lantai

(Rp) (Rp)
A TENAGA
- Pekerja (L.01.01) OH 0.2500 75,000.00 18,750.00
- Mandor (L.04.01) OH 0.0250 115,000.00 2,875.00
JUMLAH A 21,625.00
B BAHAN
- Sirtu M³ 1.2000 150,000.00 180,000.00
- -
- -
JUMLAH B 180,000.00
C PERALATAN
- - - - -
JUMLAH C -

Jenis Pekerjaan : Urugan Pasir Dibawah Lantai

(Rp) (Rp)
A TENAGA
- Pekerja (L.01.01) OH 0.3000 75,000.00 22,500.00
- Mandor (L.04.01) OH 0.0100 115,000.00 1,150.00
JUMLAH A 23,650.00
B BAHAN
- Pasir urug M³ 1.2000 100,000.00 120,000.00
- -
- -
JUMLAH B 120,000.00
C PERALATAN
- - - - -
JUMLAH C -
Jenis Pekerjaan : Pasangan Batu Kosong (anstamping)

(Rp) (Rp)
A TENAGA
- Pekerja (L.01.01) OH 0.7800 75,000.00 58,500.00
- Tukang Batu (L.02.04) OH 0.3900 90,000.00 35,100.00
- Mandor (L.04.01) OH 0.0390 115,000.00 4,485.00
JUMLAH A 101,985.00
B BAHAN
- batu kali / gunung M³ 1.2000 200,000.00 240,000.00
- Pasir urug M³ 0.4320 100,000.00 43,200.00
- -
JUMLAH B 283,200.00
C PERALATAN
- - - - -
JUMLAH C -

Jenis Pekerjaan : Pasangan pondasi menerus 1 Pc : 4 Ps

(Rp) (Rp)
A TENAGA
- Pekerja (L.01.01) OH 1.5000 75,000.00 112,500.00
- Tukang Batu (L.02.04) OH 0.7500 90,000.00 67,500.00
- Mandor (L.04.01) OH 0.0750 115,000.00 8,625.00
JUMLAH A 196,125.00
B BAHAN
- Batu Kali/Batu Gunung M³ 1.2000 200,000.00 240,000.00
- Semen portland Kg 163.0000 1,412.50 230,237.50
- Pasir Pasang M³ 0.5200 235,000.00 122,200.00
- -
JUMLAH B 592,437.50
C PERALATAN
- - - - -
JUMLAH C -
Kode Analisa : A.4.1.1.1

Jenis Pekerjaan : Lantai Rabat Beton

(Rp) (Rp)
A TENAGA
- Pekerja (L.01.01) OH 1.2000 75,000.00 90,000.00
- Tukang Batu (L.02.04) OH 0.2000 90,000.00 18,000.00
- Mandor (L.04.01) OH 0.0600 115,000.00 6,900.00
JUMLAH A 116,900.00
B BAHAN
- Pasir beton M³ 0.6380 235,000.00 149,930.00
- Batu pecah 2/3 M³ 0.7610 425,000.00 323,425.00
- -
JUMLAH B 798,230.00
C PERALATAN
- - - - -
JUMLAH C -
F HARGA SATUAN PEKERJAAN (D+E) 1,006,643.00
Jenis Pekerjaan : Membuat beton K- 125

(Rp) (Rp)
A TENAGA
- Pekerja (L.01.01) OH 1.6500 75,000.00 123,750.00
- Tukang Batu (L.02.04) OH 0.2750 90,000.00 24,750.00
- Mandor (L.04.01) OH 0.0830 115,000.00 9,545.00
JUMLAH A 160,845.00
B BAHAN
- Pasir Beton M³ 0.5710 235,000.00 134,185.00
- Batu Pecah 1/2 M³ 0.7530 500,000.00 376,500.00
- -
JUMLAH B 933,022.50
C PERALATAN
- - - - -
JUMLAH C -
D JUMLAH HARGA TENAGA, BAHAN DAN PERALATAN ( A + B + C ) 1,093,867.50

Jenis Pekerjaan : Pembesian 10 kg Besi Polos atau Ulir
Satuan Pembayaran : Kg

(Rp) (Rp)
A TENAGA
- Pekerja (L.01.01) OH 0.0070 75,000.00 525.00
- Tukang Besi (L.02.04) OH 0.0070 90,000.00 630.00
- Kepala Tukang (L.03.01) OH 0.0007 100,000.00 70.00
- Mandor (L.04.01) OH 0.0004 115,000.00 46.00
JUMLAH A 1,271.00
B BAHAN
- Besi beton polos / ulir Kg 10.5000 15,000.00 157,500.00
- Kawat ikat Kg 0.0150 22,000.00 330.00
- - -
- -
JUMLAH B 157,830.00
C PERALATAN
- - - - -
JUMLAH C -

Jenis Pekerjaan : Bekisting Sloff (1 x pakai)

(Rp) (Rp)
A TENAGA
- Pekerja (L.01.01) OH 0.5200 75,000.00 39,000.00
- Tukang kayu (L.02.04) OH 0.2600 90,000.00 23,400.00
- Mandor (L.04.01) OH 0.0260 115,000.00 2,990.00
JUMLAH A 67,990.00
B BAHAN
- Paku Biasa 5 - 12 cm Kg 0.3000 25,000.00 7,500.00
- Minyak bekisting Liter 0.1000 8,500.00 850.00
- -
JUMLAH B 91,600.00
C PERALATAN
- - - - -
JUMLAH C -
harga 2 x pakai 87,774.50
Jenis Pekerjaan : Bekisting Ring Balok, Gewel & Balok Latei (1 x pakai)

(Rp) (Rp)
A TENAGA
- Pekerja (L.01.01) OH 0.6600 75,000.00 49,500.00
- Tukang kayu (L.02.04) OH 0.3300 90,000.00 29,700.00
- Mandor (L.04.01) OH 0.0330 115,000.00 3,795.00
JUMLAH A 86,295.00
B BAHAN
- Paku Biasa 5 - 12 cm Kg 0.0400 25,000.00 1,000.00
- Minyak bekisting Liter 0.2000 8,500.00 1,700.00
- Kayu Balok Klas II M³ 0.0150 6,500,000.00 97,500.00
- Plywood 9 mm Lembar 0.3500 165,000.00 57,750.00
- Kayu Bulat Ø 8 - 10cm / 4m Batang 2.0000 20,000.00 40,000.00
(Kayu Dolken) / Bambu
JUMLAH B 203,500.00
C PERALATAN
- - - - -
JUMLAH C -

Jenis Pekerjaan : Bekisting Kolom

(Rp) (Rp)
A TENAGA
- Pekerja (L.01.01) OH 0.6600 75,000.00 49,500.00
- Tukang kayu (L.02.04) OH 0.3300 90,000.00 29,700.00
- Mandor (L.04.01) OH 0.0330 115,000.00 3,795.00
JUMLAH A 86,295.00
B BAHAN
- Paku Biasa 5 - 12 cm Kg 0.4000 25,000.00 10,000.00
JUMLAH B 280,950.00
C PERALATAN
- - - - -
JUMLAH C -
Jenis Pekerjaan : Bekisting Kolom Praktis

(Rp) (Rp)
A TENAGA
- Pekerja (L.01.01) OH 0.6600 75,000.00 49,500.00
- Tukang kayu (L.02.04) OH 0.3300 90,000.00 29,700.00
- Mandor (L.04.01) OH 0.0330 115,000.00 3,795.00
JUMLAH A 86,295.00
B BAHAN
- Paku Biasa 5 - 12 cm Kg 0.0100 25,000.00 250.00
JUMLAH B 103,400.00
C PERALATAN
- - - - -
JUMLAH C -

Jenis Pekerjaan : Bekisting Pelat

(Rp) (Rp)
A TENAGA
- Pekerja (L.01.01) OH 0.6600 75,000.00 49,500.00
- Tukang kayu (L.02.04) OH 0.3300 90,000.00 29,700.00
- Mandor (L.04.01) OH 0.0330 115,000.00 3,795.00
JUMLAH A 86,295.00
B BAHAN
- Paku Biasa 5 - 12 cm Kg 0.4000 25,000.00 10,000.00
JUMLAH B 360,950.00
C PERALATAN
- - - - -
JUMLAH C -
Jenis Pekerjaan : Pasangan Dinding 1/2 bata merah , 1Pc : 4Psr

(Rp) (Rp)
A TENAGA
- Pekerja (L.01.01) OH 0.3000 75,000.00 22,500.00
- Tukang batu (L.02.04) OH 0.1000 90,000.00 9,000.00
- Mandor (L.04.01) OH 0.0150 115,000.00 1,725.00
JUMLAH A 34,225.00
B BAHAN
- Bata merah Buah 70.0000 1,800.00 126,000.00
- Pasir pasang M³ 0.0430 235,000.00 10,105.00
JUMLAH B 152,348.75
C PERALATAN
- - - - -
JUMLAH C -

Jenis Pekerjaan : Pasangan Dinding Terawang, 1Pc : 4Psr
Satuan Pembayaran : Buah

(Rp) (Rp)
A TENAGA
- Pekerja (L.01.01) OH 0.0300 75,000.00 2,250.00
- Tukang batu (L.02.04) OH 0.0100 90,000.00 900.00
- Mandor (L.04.01) OH 0.0015 115,000.00 172.50
JUMLAH A 3,422.50
B BAHAN
- Batu roster Buah 1.0000 27,850.00 27,850.00
- Pasir pasang M³ 0.0350 235,000.00 8,225.00
JUMLAH B 38,900.00
C PERALATAN
- - - - -
JUMLAH C -

Jenis Pekerjaan : Plesteran pondasi, 1Pc : 5Psr

(Rp) (Rp)
A TENAGA
- Pekerja (L.01.01) OH 0.3000 75,000.00 22,500.00
- Tukang batu (L.02.04) OH 0.1500 90,000.00 13,500.00
- Mandor (L.04.01) OH 0.0150 115,000.00 1,725.00
JUMLAH A 39,225.00
B BAHAN
- Pasir pasang M³ 0.0260 235,000.00 6,110.00
JUMLAH B 13,432.40
C PERALATAN
- - - - -
JUMLAH C -
Jenis Pekerjaan : Plesteran Dinding dan beton, 1Pc : 5Psr

(Rp) (Rp)
A TENAGA
- Pekerja (L.01.01) OH 0.3000 75,000.00 22,500.00
- Tukang batu (L.02.04) OH 0.1500 90,000.00 13,500.00
- Mandor (L.04.01) OH 0.0150 115,000.00 1,725.00
JUMLAH A 39,225.00
B BAHAN
- Pasir pasang M³ 0.0260 235,000.00 6,110.00
JUMLAH B 13,432.40
C PERALATAN
- - - - -
JUMLAH C -

Jenis Pekerjaan : Acian Pondasi, Dinding dan Beton

(Rp) (Rp)
A TENAGA
- Pekerja (L.01.01) OH 0.2000 75,000.00 15,000.00
- Tukang batu (L.02.04) OH 0.1000 90,000.00 9,000.00
- Mandor (L.04.01) OH 0.0100 115,000.00 1,150.00
JUMLAH A 26,150.00
B BAHAN
JUMLAH B 4,590.63
C PERALATAN
- - - - -
JUMLAH C -

Jenis Pekerjaan : Keramik uk. 40 x 40

(Rp) (Rp)
A TENAGA
- Pekerja (L.01.01) OH 0.7000 75,000.00 52,500.00
- Tukang batu (L.02.04) OH 0.3500 90,000.00 31,500.00
- Mandor (L.04.01) OH 0.0350 115,000.00 4,025.00
JUMLAH A 91,525.00
B BAHAN
- Keramik 40x40 cm setara platinum / roman Buah 6.3000 10,720.00 67,536.00
- Pasir Pasang M³ 0.0450 235,000.00 10,575.00
- Semen Warna Kg 0.5000 2,300.00 1,150.00
JUMLAH B 93,386.00
C PERALATAN
- - - - -
JUMLAH C -
Jenis Pekerjaan : Keramik uk. 20 x 20

(Rp) (Rp)
A TENAGA
- Pekerja (L.01.01) OH 0.7000 75,000.00 52,500.00
- Tukang batu (L.02.04) OH 0.3500 90,000.00 31,500.00
- Mandor (L.04.01) OH 0.0350 115,000.00 4,025.00
JUMLAH A 91,525.00
B BAHAN
- Keramik 20x20 cm Buah 25.5000 2,220.00 56,610.00
- Pasir Pasang M³ 0.0450 235,000.00 10,575.00
- Semen Warna Kg 0.5000 2,300.00 1,150.00
JUMLAH B 82,460.00
C PERALATAN
- - - - -
JUMLAH C -

Jenis Pekerjaan : Dinding Keramik uk. 20 x 25

(Rp) (Rp)
A TENAGA
- Pekerja (L.01.01) OH 0.9000 75,000.00 67,500.00
- Tukang batu (L.02.04) OH 0.4500 90,000.00 40,500.00
- Mandor (L.04.01) OH 0.0350 115,000.00 4,025.00
JUMLAH A 116,525.00
B BAHAN
- Keramik 20x25 cm Buah 20.5000 2,500.00 51,250.00
- Pasir Pasang M³ 0.0180 235,000.00 4,230.00
- Semen Warna Kg 1.9400 2,300.00 4,462.00
JUMLAH B 73,078.25
C PERALATAN
- - - - -
JUMLAH C -

Jenis Pekerjaan : Plint Keramik 10 x 40

(Rp) (Rp)
A TENAGA
- Pekerja (L.01.01) OH 0.0900 75,000.00 6,750.00
- Tukang batu (L.02.04) OH 0.0900 90,000.00 8,100.00
- Mandor (L.04.01) OH 0.0050 115,000.00 575.00
JUMLAH A 18,925.00
B BAHAN
- Plint keramik 10 x 40 cm Buah 2.6500 4,850.00 12,852.50
- Pasir Pasang M³ 0.0030 235,000.00 705.00
- Semen Warna Kg 0.0250 2,300.00 57.50
JUMLAH B 15,225.25
C PERALATAN
- - - - -
JUMLAH C -
Jenis Pekerjaan : Pembuatan dan pemasangan kusen Kayu jati Kelas II

(Rp) (Rp)
A TENAGA
- Pekerja (L.01.01) OH 7.0000 75,000.00 525,000.00
- Tukang kayu (L.02.04) OH 21.0000 90,000.00 1,890,000.00
- Mandor (L.04.01) OH 0.3500 115,000.00 40,250.00
JUMLAH A 2,665,250.00
B BAHAN
- Balok kayu jati M³ 1.1000 8,000,000.00 8,800,000.00
- Paku Biasa 5'' - 12'' Kg 1.2500 25,000.00 31,250.00
- Lem Kayu Kg 1.0000 35,000.00 35,000.00
JUMLAH B 8,866,250.00
C PERALATAN
- - - - -
JUMLAH C -
E OVERHEAD & PROFIT 10% x D 1,153,150.00

Jenis Pekerjaan : Pembuatan dan pemasangan kusen Kayu Bayam Kelas I

(Rp) (Rp)
A TENAGA
- Pekerja (L.01.01) OH 7.0000 75,000.00 525,000.00
- Tukang kayu (L.02.04) OH 21.0000 90,000.00 1,890,000.00
- Mandor (L.04.01) OH 0.3500 115,000.00 40,250.00
JUMLAH A 2,665,250.00
B BAHAN
- Balok kayu bayam kelas I M³ 1.1000 8,500,000.00 9,350,000.00
- Paku Biasa 5'' - 12'' Kg 1.2500 25,000.00 31,250.00
- Lem Kayu Kg 1.0000 35,000.00 35,000.00
JUMLAH B 9,416,250.00
C PERALATAN
- - - - -
JUMLAH C -
E OVERHEAD & PROFIT 10% x D 1,208,150.00

Jenis Pekerjaan : Pembuatan dan pemasangan daun pintu panil kayu kelas I / II

(Rp) (Rp)
A TENAGA
- Pekerja (L.01.01) OH 1.0000 75,000.00 75,000.00
- Tukang kayu (L.02.04) OH 3.0000 90,000.00 270,000.00
- Mandor (L.04.01) OH 0.0500 115,000.00 5,750.00
JUMLAH A 380,750.00
B BAHAN
- Kayu Papan Jati M³ 0.0400 12,000,000.00 480,000.00
- Lem Kayu Kg 0.5000 35,000.00 17,500.00
JUMLAH B 497,500.00
C PERALATAN
- - - - -
JUMLAH C -
Jenis Pekerjaan : Pembuatan dan pemasangan daun jendela Kaca kayu kelas I atau II

(Rp) (Rp)
A TENAGA
- Pekerja (L.01.01) OH 0.8000 75,000.00 60,000.00
- Tukang kayu (L.02.04) OH 2.4000 90,000.00 216,000.00
- Mandor (L.04.01) OH 0.0400 115,000.00 4,600.00
JUMLAH A 304,600.00
B BAHAN
- Kayu Papan Jati M³ 0.0240 12,000,000.00 288,000.00
- Lem Kayu Kg 0.3000 35,000.00 10,500.00
JUMLAH B 298,500.00
C PERALATAN
- - - - -
JUMLAH C -

Jenis Pekerjaan : Pemasangan kaca rayben tebal 5 mm

(Rp) (Rp)
A TENAGA
- Pekerja (L.01.01) OH 0.0150 75,000.00 1,125.00
- Tukang kayu (L.02.04) OH 0.1500 90,000.00 13,500.00
- Mandor (L.04.01) OH 0.0008 115,000.00 92.00
JUMLAH A 16,217.00
B BAHAN
- Kaca 5 mm riben M² 1.1000 145,000.00 159,500.00
JUMLAH B 159,500.00
C PERALATAN
- - - - -
JUMLAH C -

Jenis Pekerjaan : Pemasangan kunci tanam

(Rp) (Rp)
A TENAGA
- Pekerja (L.01.01) OH 0.0100 75,000.00 750.00
- Tukang kayu (L.02.04) OH 0.5000 90,000.00 45,000.00
- Mandor (L.04.01) OH 0.0050 115,000.00 575.00
JUMLAH A 51,325.00
B BAHAN
- Kunci tanam 2 slag (2x putar) Buah 1.0000 275,000.00 275,000.00
JUMLAH B 275,000.00
C PERALATAN
- - - - -
JUMLAH C -
Jenis Pekerjaan : Pemasangan engsel pintu

(Rp) (Rp)
A TENAGA
- Pekerja (L.01.01) OH 0.0150 75,000.00 1,125.00
- Tukang kayu (L.02.04) OH 0.1500 90,000.00 13,500.00
- Mandor (L.04.01) OH 0.0008 115,000.00 92.00
JUMLAH A 16,217.00
B BAHAN
- Engsel pintu Buah 1.0000 15,000.00 15,000.00
JUMLAH B 15,000.00
C PERALATAN
- - - - -
JUMLAH C -

Jenis Pekerjaan : Pemasangan engsel Jendela

(Rp) (Rp)
A TENAGA
- Pekerja (L.01.01) OH 0.0100 75,000.00 750.00
- Tukang kayu (L.02.04) OH 0.1000 90,000.00 9,000.00
- Mandor (L.04.01) OH 0.0005 115,000.00 57.50
JUMLAH A 10,807.50
B BAHAN
- Engsel jendela Buah 1.0000 15,000.00 15,000.00
JUMLAH B 15,000.00
C PERALATAN
- - - - -
JUMLAH C -

Jenis Pekerjaan : Pemasangan kait angin

(Rp) (Rp)
A TENAGA
- Pekerja (L.01.01) OH 0.0150 75,000.00 1,125.00
- Tukang kayu (L.02.04) OH 0.1500 90,000.00 13,500.00
- Mandor (L.04.01) OH 0.0080 115,000.00 920.00
JUMLAH A 17,045.00
B BAHAN
- Kait angin Buah 1.0000 15,000.00 15,000.00
JUMLAH B 15,000.00
C PERALATAN
- - - - -
JUMLAH C -
Jenis Pekerjaan : Pemasangan Pengunci/Spring Knip

(Rp) (Rp)
A TENAGA
- Pekerja (L.01.01) OH 0.0150 75,000.00 1,125.00
- Tukang kayu (L.02.04) OH 0.1500 90,000.00 13,500.00
- Mandor (L.04.01) OH 0.0080 115,000.00 920.00
JUMLAH A 17,045.00
B BAHAN
- Spring knip Buah 1.0000 20,000.00 20,000.00
JUMLAH B 20,000.00
C PERALATAN
- - - - -
JUMLAH C -

Jenis Pekerjaan : Pemasangan kuda-kuda konvensional kayu kelas

(Rp) (Rp)
A TENAGA
- Pekerja (L.01.01) OH 4.0000 75,000.00 300,000.00
- Tukang kayu (L.02.04) OH 12.0000 90,000.00 1,080,000.00
- Mandor (L.04.01) OH 0.2000 115,000.00 23,000.00
JUMLAH A 1,523,000.00
B BAHAN
- Kayu Balok Klas II M³ 1.1000 6,500,000.00 7,150,000.00
- Plat Strip Lurus Tebal 5 mm Kg 15.0000 12,500.00 187,500.00
- Paku Biasa 5 - 12 cm Kg 5.6000 25,000.00 140,000.00
JUMLAH B 7,477,500.00
C PERALATAN
- - - - -
JUMLAH C -

Jenis Pekerjaan : Pemasangan konstruksi gording, kayu kelas II

(Rp) (Rp)
A TENAGA
- Pekerja (L.01.01) OH 6.7000 75,000.00 502,500.00
- Tukang kayu (L.02.04) OH 20.1000 90,000.00 1,809,000.00
- Mandor (L.04.01) OH 0.3350 115,000.00 38,525.00
JUMLAH A 2,551,025.00
B BAHAN
- Kayu Balok Klas II M³ 1.1000 6,500,000.00 7,150,000.00
- Plat Strip Lurus Tebal 5 mm Kg 15.0000 12,500.00 187,500.00
- Paku Biasa 5 - 12 cm Kg 3.0000 25,000.00 75,000.00
JUMLAH B 7,412,500.00
C PERALATAN
- - - - -
JUMLAH C -
Jenis Pekerjaan : Pemasangan rangka plafond besi hollow

(Rp) (Rp)
A TENAGA
- Pekerja (L.01.01) OH 0.3500 75,000.00 26,250.00
- Tukang besi (L.02.04) OH 0.3500 90,000.00 31,500.00
- Mandor (L.04.01) OH 0.0180 115,000.00 2,070.00
JUMLAH A 63,320.00
B BAHAN
- Besi Hollow 4x4 M¹ 2.4000 17,500.00 42,000.00
- Besi Hollow 2x4 M¹ 2.4000 13,850.00 33,240.00
- Assesoris ls 1.0000 2,500.00 2,500.00
JUMLAH B 77,740.00
C PERALATAN
- - - - -
JUMLAH C -

Jenis Pekerjaan : Plafond Gypsum

(Rp) (Rp)
A TENAGA
- Pekerja (L.01.01) OH 0.1000 75,000.00 7,500.00
- Tukang besi (L.02.04) OH 0.0500 90,000.00 4,500.00
- Mandor (L.04.01) OH 0.0050 115,000.00 575.00
JUMLAH A 13,075.00
B BAHAN
- Gypsum Lembar 0.3640 98,200.00 35,744.80
- Paku sekrup Kg 0.1100 65,000.00 7,150.00
JUMLAH B 42,894.80
C PERALATAN
- - - - -
JUMLAH C -

Jenis Pekerjaan : Plafond Kalsiboard

(Rp) (Rp)
A TENAGA
- Pekerja (L.01.01) OH 0.1000 75,000.00 7,500.00
- Tukang besi (L.02.04) OH 0.0500 90,000.00 4,500.00
- Mandor (L.04.01) OH 0.0050 115,000.00 575.00
JUMLAH A 13,075.00
B BAHAN
- Gypsum Lembar 0.3640 98,200.00 35,744.80
- Paku sekrup Kg 0.1100 65,000.00 7,150.00
JUMLAH B 42,894.80
C PERALATAN
- - - - -
JUMLAH C -
Jenis Pekerjaan : List Plafond Gypsum

(Rp) (Rp)
A TENAGA
- Pekerja (L.01.01) OH 0.0500 75,000.00 3,750.00
- Tukang besi (L.02.04) OH 0.0500 90,000.00 4,500.00
- Mandor (L.04.01) OH 0.0030 115,000.00 345.00
JUMLAH A 9,095.00
B BAHAN
- List plafond gypsum M¹ 1.0500 27,000.00 28,350.00
- Paku Biasa 2 ½ - 5 cm Kg 0.0100 25,000.00 250.00
JUMLAH B 28,600.00
C PERALATAN
- - - - -
JUMLAH C -

Jenis Pekerjaan : Pemasangan Atap Spandek Zincalume

(Rp) (Rp)
A TENAGA
- Pekerja (L.01.01) OH 0.1500 75,000.00 11,250.00
- Tukang kayu (L.02.04) OH 0.5000 90,000.00 45,000.00
- Mandor (L.04.01) OH 0.0060 115,000.00 690.00
JUMLAH A 57,940.00
B BAHAN
- Spandek Zincalume - 0.3 mm (Cat Pabrik) M² 1.0500 49,800.00 52,290.00
- Paku Hak Panjang 15cm Kg 0.0100 27,500.00 275.00
JUMLAH B 52,565.00
C PERALATAN
- - - - -
JUMLAH C -

Jenis Pekerjaan : Pemasangan Bubungan

(Rp) (Rp)
A TENAGA
- Pekerja (L.01.01) OH 0.1500 75,000.00 11,250.00
- Tukang kayu (L.02.04) OH 0.5000 90,000.00 45,000.00
- Mandor (L.04.01) OH 0.0060 115,000.00 690.00
JUMLAH A 57,940.00
B BAHAN
- Bubungan Galvalum M¹ 1.2000 21,500.00 25,800.00
- Paku Hak Panjang 15cm Kg 0.0400 27,500.00 1,100.00
JUMLAH B 26,900.00
C PERALATAN
- - - - -
JUMLAH C -
Jenis Pekerjaan : Pemasangan Woodplank

(Rp) (Rp)
A TENAGA
- Pekerja (L.01.01) OH 0.1000 75,000.00 7,500.00
- Tukang kayu (L.02.04) OH 0.2000 90,000.00 18,000.00
- Mandor (L.04.01) OH 0.0050 115,000.00 575.00
JUMLAH A 28,075.00
B BAHAN
- Woodplank M¹ 1.0500 32,500.00 34,125.00
- Paku Sekrup Kg 0.1000 65,000.00 6,500.00
JUMLAH B 40,625.00
C PERALATAN
- - - - -
JUMLAH C -

Jenis Pekerjaan : Pengecatan Kayu

(Rp) (Rp)
A TENAGA
- Pekerja (L.01.01) OH 0.0700 75,000.00 5,250.00
- Tukang cat (L.02.04) OH 0.1050 90,000.00 9,450.00
- Mandor (L.04.01) OH 0.0030 115,000.00 345.00
JUMLAH A 15,445.00
B BAHAN
- Cat menie kayu Kg 0.2000 23,000.00 4,600.00
- Plamir kayu Kg 0.1500 23,000.00 3,450.00
- Cat dasar Kg 0.1700 12,500.00 2,125.00
- Cat kayu (emco/setara) Kg 0.3500 30,000.00 10,500.00
- Kuas Biasa buah 0.0100 6,000.00 60.00
- Pengencer Kg 0.0300 15,000.00 450.00
- Amplas Lembar 0.2000 4,000.00 800.00
JUMLAH B 21,985.00
C PERALATAN
- - - - -
JUMLAH C -
Jenis Pekerjaan : Pengecatan Dinding dan Plafond

(Rp) (Rp)
A TENAGA
- Pekerja (L.01.01) OH 0.0200 75,000.00 1,500.00
- Tukang cat (L.02.04) OH 0.0630 90,000.00 5,670.00
- Mandor (L.04.01) OH 0.0030 115,000.00 345.00
JUMLAH A 8,145.00
B BAHAN
- Plamir Tembok Kg 0.1000 15,250.00 1,525.00
- Cat Dasar Kg 0.1000 15,000.00 1,500.00
- Cat tembok (setara CATYLAC) Kg 0.2600 42,750.00 11,115.00
- Kuas Roll Buah 1.0000 15,000.00 15,000.00
JUMLAH B 29,140.00
C PERALATAN
- - - - -
JUMLAH C -

Jenis Pekerjaan : Pengecatan Atap atau Besi

(Rp) (Rp)
A TENAGA
- Pekerja (L.01.01) OH 0.0600 75,000.00 4,500.00
- Tukang cat (L.02.04) OH 0.0600 90,000.00 5,400.00
- Mandor (L.04.01) OH 0.0030 115,000.00 345.00
JUMLAH A 11,445.00
B BAHAN
- Cat besi (altex/setara) Kg 0.3000 40,000.00 12,000.00
- Kuas Biasa Buah 0.0100 6,000.00 60.00
- Pengencer Liter 0.0100 15,000.00 150.00
JUMLAH B 12,210.00
C PERALATAN
- - - - -
JUMLAH C -
Kode Analisa : A.5.1.1 2.
Jenis Pekerjaan : Pemasangan closet jongkok porslen

(Rp) (Rp)
A TENAGA
- Pekerja (L.01.01) OH 1.0000 75,000.00 75,000.00
- Tukang batu (L.02.04) OH 1.5000 90,000.00 135,000.00
- Mandor (L.04.01) OH 0.1600 115,000.00 18,400.00
JUMLAH A 243,400.00
B BAHAN
- Closed Jongkok sekualitas TOTO Unit 1.0000 325,000.00 325,000.00
- Pasir pasang M³ 0.0100 235,000.00 2,350.00
JUMLAH B 335,825.00
C PERALATAN
- - - - -
JUMLAH C -

Jenis Pekerjaan : Pemasangan bak fibreglass vol 0,3 m3

(Rp) (Rp)
A TENAGA
- Pekerja (L.01.01) OH 0.3000 75,000.00 22,500.00
- Tukang batu (L.02.04) OH 0.4500 90,000.00 40,500.00
- Mandor (L.04.01) OH 0.0150 115,000.00 1,725.00
JUMLAH A 69,225.00
B BAHAN
- Bak Fiber 0,3m³ Buah 1.0000 420,000.00 420,000.00
- Perlengkapan Ls 1.0000 15,000.00 15,000.00
JUMLAH B 435,000.00
C PERALATAN
- - - - -
JUMLAH C -
Jenis Pekerjaan : Pemasangan 1 buah kran 1/2"

(Rp) (Rp)
A TENAGA
- Pekerja (L.01.01) OH 0.0100 75,000.00 750.00
- Tukang batu (L.02.04) OH 0.0400 90,000.00 3,600.00
- Mandor (L.04.01) OH 0.0050 115,000.00 575.00
JUMLAH A 5,425.00
B BAHAN
- Kran air steinlis 1/2" Unit 1.0000 40,000.00 40,000.00
- Sealtape Buah 0.0250 10,000.00 250.00
JUMLAH B 40,250.00
C PERALATAN
- - - - -
JUMLAH C -

Jenis Pekerjaan : Pemasangan floor drain

(Rp) (Rp)
A TENAGA
- Pekerja (L.01.01) OH 0.0100 75,000.00 750.00
- Tukang batu (L.02.04) OH 0.1000 90,000.00 9,000.00
- Mandor (L.04.01) OH 0.0050 115,000.00 575.00
JUMLAH A 11,325.00
B BAHAN
- Floordrain Unit 1.0000 15,000.00 15,000.00
JUMLAH B 15,000.00
C PERALATAN
- - - - -
JUMLAH C -
Jenis Pekerjaan : Pemasangan 1m' pipa galvanis 1/2"

(Rp) (Rp)
A TENAGA
- Pekerja (L.01.01) OH 0.0540 75,000.00 4,050.00
- Tukang batu (L.02.04) OH 0.0900 90,000.00 8,100.00
- Mandor (L.04.01) OH 0.0270 115,000.00 3,105.00
JUMLAH A 16,155.00
B BAHAN
- Pipa galvanis Ø 1/2" M¹ 1.2000 27,000.00 32,400.00
- Perlengkapan Ls 1.0000 5,000.00 5,000.00
JUMLAH B 37,400.00
C PERALATAN
- - - - -
JUMLAH C -

Jenis Pekerjaan : Pemasangan 1m' pipa PVC tipe AW 2"

(Rp) (Rp)
A TENAGA
- Pekerja (L.01.01) OH 0.0540 75,000.00 4,050.00
- Tukang batu (L.02.04) OH 0.0900 90,000.00 8,100.00
- Mandor (L.04.01) OH 0.0030 115,000.00 345.00
JUMLAH A 13,395.00
B BAHAN
- Pipa PVC Kelas AW Ø 2" ex Rucika / Pralon M¹ 1.2000 55,000.00 66,000.00
- Perlengkapan Ls 1.0000 5,000.00 5,000.00
JUMLAH B 71,000.00
C PERALATAN
- - - - -
JUMLAH C -

Jenis Pekerjaan : Pemasangan 1m' pipa PVC tipe AW 4"

(Rp) (Rp)
A TENAGA
- Pekerja (L.01.01) OH 0.0810 75,000.00 6,075.00
- Tukang batu (L.02.04) OH 0.1350 90,000.00 12,150.00
- Mandor (L.04.01) OH 0.0040 115,000.00 460.00
JUMLAH A 20,035.00
B BAHAN
- Pipa PVC Kelas AW Ø 4" ex Rucika / Pralon M¹ 1.2000 150,000.00 180,000.00
- Perlengkapan Ls 1.0000 5,000.00 5,000.00
JUMLAH B 185,000.00
C PERALATAN
- - - - -
JUMLAH C -
Jenis Pekerjaan : Pemasangan sunscreen besi hollow

(Rp) (Rp)
A TENAGA
- Pekerja (L.01.01) OH 0.0800 75,000.00 6,000.00
- Tukang las (L.02.04) OH 0.8000 90,000.00 72,000.00
- Mandor (L.04.01) OH 0.0040 115,000.00 460.00
JUMLAH A 86,460.00
B BAHAN
- Besi Hollow 4x4 M¹ 4.0000 17,500.00 70,000.00
- Besi Hollow 2x4 M¹ 4.0000 13,850.00 55,400.00
JUMLAH B 125,400.00
C PERALATAN
- - - - -
JUMLAH C -
Kode Analisa :
Jenis Pekerjaan : Instalasi Listrik
Satuan Pembayaran : Titik
(Rp) (Rp)
A TENAGA
- Pekerja (L.01.01) OH 0.5000 75,000.00 37,500.00
- Tukang listrik (L.02.04) OH 1.0000 90,000.00 90,000.00
- Mandor (L.04.01) OH 0.0200 115,000.00 2,300.00
JUMLAH A 131,300.00
B BAHAN
- Kabel NYA 2,5 mm M¹ 5.0000 9,000.00 45,000.00
- Isolasi Kabel bh 0.5000 4,500.00 2,250.00
- Pipa PVC AW Dia. 3/4" ex Rucika/Pralon M¹ 5.0000 20,000.00 100,000.00
- T Dos Instalasi bh 1.0000 1,750.00 1,750.00
- Elbow Pipa Instalasi bh 1.0000 1,250.00 1,250.00
JUMLAH B 150,250.00
C PERALATAN
- - - - -
JUMLAH C -
Kode Analisa :
Jenis Pekerjaan : Pasang Stop Kontak
(Rp) (Rp)
A TENAGA
- Pekerja (L.01.01) OH 0.0150 75,000.00 1,125.00
- Mandor (L.04.01) OH 0.0080 115,000.00 920.00
JUMLAH A 17,045.00
B BAHAN
- Stop Kontak (Panasonic/Clipsal) Buah 1.0000 27,000.00 27,000.00
JUMLAH B 27,000.00
C PERALATAN
- - - - -
JUMLAH C -
Kode Analisa :
Jenis Pekerjaan : Pasang saklar tunggal
(Rp) (Rp)
A TENAGA
- Pekerja (L.01.01) OH 0.0150 75,000.00 1,125.00
- Mandor (L.04.01) OH 0.0080 115,000.00 920.00
JUMLAH A 17,045.00
B BAHAN
- Saklar tunggal (Panasonic/Clipsal) Buah 1.0000 27,000.00 27,000.00
JUMLAH B 27,000.00
C PERALATAN
- - - - -
JUMLAH C -
Kode Analisa :
Jenis Pekerjaan : Pasang saklar ganda
(Rp) (Rp)
A TENAGA
- Pekerja (L.01.01) OH 0.0150 75,000.00 1,125.00
- Mandor (L.04.01) OH 0.0080 115,000.00 920.00
JUMLAH A 17,045.00
B BAHAN
- Saklar ganda (Panasonic/Clipsal) Buah 1.0000 30,000.00 30,000.00
JUMLAH B 30,000.00
C PERALATAN
- - - - -
JUMLAH C -
Kode Analisa :
Jenis Pekerjaan : Pas. Lampu Downlight 18 watt
(Rp) (Rp)
A TENAGA
- Pekerja (L.01.01) OH 0.0150 75,000.00 1,125.00
- Mandor (L.04.01) OH 0.0080 115,000.00 920.00
JUMLAH A 17,045.00
B BAHAN
- Lampu Downlight 6'' 18 Watt Komplit Buah 1.0000 170,000.00 170,000.00
JUMLAH B 170,000.00
C PERALATAN
- - - - -
JUMLAH C -
Kode Analisa :
Jenis Pekerjaan : Pas. Lampu Downlight 18 watt
(Rp) (Rp)
A TENAGA
- Pekerja (L.01.01) OH 0.0150 75,000.00 1,125.00
- Mandor (L.04.01) OH 0.0080 115,000.00 920.00
JUMLAH A 17,045.00
B BAHAN
- Lampu Pijar 23 Watt (Philips) Buah 1.0000 - -
JUMLAH B -
C PERALATAN
- - - - -
JUMLAH C -
Kode Analisa :
Jenis Pekerjaan : Pasang Box Panil MCB 2 Group
Satuan Pembayaran : Bh
(Rp) (Rp)
A TENAGA
- Pekerja (L.01.01) OH 0.0150 75,000.00 1,125.00
- Mandor (L.04.01) OH 0.0080 115,000.00 920.00
JUMLAH A 17,045.00
B BAHAN
- MCB 10 A Buah 2.0000 120,000.00 240,000.00
Box MCB 2 Grup Buah 1.0000 45,000.00 45,000.00
JUMLAH B 285,000.00
C PERALATAN
- - - - -
JUMLAH C -
HARGA SATUAN UPAH BAHAN DAN UPAH
PROGRAM : PENGADAAN, PENINGKATAN DAN PERBAIKAN SARANA DAN PRASARANA PUSKESMAS /
PUSKESMAS PEMBANTU DAN JARINGANNYA
No URAIAN SATUAN HARGA SATUAN KETERANGAN
I UPAH 7 jam kerja/hr

1 Pekerja OH Rp. 75,000.00
2 Tukang Batu,Kayu,Besi OH Rp. 90,000.00
3 Kepala Tukang OH Rp. 100,000.00
4 Mandor OH Rp. 115,000.00
II MATERIAL LOKAL ON SITE

1 Pasir urug M³ Rp. 100,000.00
2 Sirtu M³ Rp. 150,000.00
3 Pasir pasang / beton M³ Rp. 235,000.00
4 Batu pecah 3/5 M³ Rp. 350,000.00
5 Batu pecah 2/3 M³ Rp. 425,000.00
6 Batu pecah 1/2 M³ Rp. 500,000.00
7 Batu pecah / kali M³ Rp. 200,000.00
8 Papan kayu jati M³ Rp. 12,000,000.00
9 Papan kayu Bayam M³ Rp. 14,000,000.00
10 Balok kayu jati M³ Rp. 8,000,000.00
11 Balok kayu bayam M³ Rp. 8,500,000.00
12 Balok kayu kls II M³ Rp. 6,500,000.00
13 Kayu Dolken Btg Rp. 20,000.00
14 Kayu/Usuk 5/7 (klas II) M³ Rp. 3,250,000.00
15 Kayu Papan Klas III (Beqiering) M³ Rp. 1,850,000.00
16 Bata merah Buah Rp. 1,800.00
17 Batu roster Buah Rp. 27,850.00
III MATERIAL NON LOKAL

1 Portland cemen @40 Kg Zak Rp. 56,500.00
Portland cemen @40 Kg Kg Rp. 1,412.50
2 Semen warna Kg Rp. 2,300.00
3 Besi beton polos / ulir Kg Rp. 15,000.00
4 Paku 5 - 12 cm Kg Rp. 25,000.00
5 Kawat ikat Kg Rp. 22,000.00
6 Minyak bekisting Liter Rp. 8,500.00
7 Playwood 9mm Lembar Rp. 165,000.00
8 Keramik lantai 40 x 40 Dos Rp. 67,000.00
Keramik lantai 40 x 40 Buah Rp. 10,720.00
9 Keramik lantai 20 x 20 Dos Rp. 55,500.00
Keramik lantai 20 x 20 Buah Rp. 2,220.00
10 Keramik 20x25 cm Dos Rp. 50,000.00
Keramik 20x25 cm Buah Rp. 2,500.00
11 Plint keramik 10 x 40 Buah Rp. 4,850.00
12 Lem kayu Kg Rp. 35,000.00
13 Kaca 5mm riben M² Rp. 145,000.00
14 Kunci tanam 2 slaag Buah Rp. 275,000.00
15 Engsel pintu Buah Rp. 15,000.00
16 Engsel jendela Buah Rp. 15,000.00
17 Kait angin Buah Rp. 15,000.00
18 Spring knip Buah Rp. 20,000.00
19 Plat Strip Lurus Tebal 5 mm Kg Rp. 12,500.00
20 Besi Hollow 4x4 M¹ Rp. 17,500.00
21 Besi Hollow 2x4 M¹ Rp. 13,850.00
22 Gypsum 9mm Lembar Rp. 98,200.00
23 Paku sekrup Kg Rp. 65,000.00
24 Kalsiboard 4.5 mm Lembar Rp. 98,200.00
25 List plafond gypsum M¹ Rp. 27,000.00
26 Spandek Zincalume - 0.3 mm (Cat Pabrik) M² Rp. 49,800.00
27 Paku Hak Panjang 15cm Kg Rp. 27,500.00
No URAIAN SATUAN HARGA SATUAN KETERANGAN
28 Bubungan galvalum M¹ Rp. 21,500.00
29 Woodplank M¹ Rp. 32,500.00
30 Cat menie kayu Kg Rp. 23,000.00
31 Plamir kayu Kg Rp. 23,000.00
32 Cat kayu dasar Kg Rp. 12,500.00
33 Cat kayu (emco/setara) Kg Rp. 30,000.00
34 Kuas Biasa Buah Rp. 6,000.00
35 Pengencer / thiner Kg Rp. 15,000.00
36 Amplas Buah Rp. 4,000.00
37 Plamir Tembok Kg Rp. 15,250.00
38 Cat Dasar tembok Kg Rp. 15,000.00
39 Cat tembok (setara CATYLAC) Kg Rp. 42,750.00
40 Kuas Roll Buah Rp. 15,000.00
41 Cat besi (altex/setara) Kg Rp. 40,000.00
42 Closed Jongkok sekualitas TOTO Unit Rp. 325,000.00
43 Bak Fiber 0,3m³ Buah Rp. 420,000.00
44 Kran air steinlis 1/2" Unit Rp. 40,000.00
45 Sealtape Buah Rp. 10,000.00
46 Floordrain Buah Rp. 15,000.00
47 Pipa galvanis Ø 1/2" M¹ Rp. 27,000.00
48 Pipa PVC Kelas AW Ø 2" ex Rucika / Pralon M¹ Rp. 55,000.00
49 Pipa PVC Kelas AW Ø 4" ex Rucika / Pralon M¹ Rp. 150,000.00
50 Kabel NYA 2,5 mm M¹ Rp. 9,000.00
51 Isolasi Kabel Buah Rp. 4,500.00
52 Pipa PVC AW Dia. 3/4" ex Rucika/Pralon M¹ Rp. 20,000.00
53 T Dos Instalasi Buah Rp. 1,750.00
54 Elbow Pipa Instalasi Buah Rp. 1,250.00
55 Stop Kontak (Panasonic/Clipsal) Buah Rp. 27,000.00
56 Saklar Tunggal (Panasonic/Clipsal) Buah Rp. 27,000.00
57 Saklar ganda (Panasonic/Clipsal) Buah Rp. 30,000.00
58 Lampu Downlight 6'' 18 Watt Komplit Buah Rp. 170,000.00
59 Lampu Pijar 23 Watt (Philips) Buah Rp. 47,500.00
60 MCB 10 A Buah Rp. 120,000.00
61 Box MCB 2 Grup Buah Rp. 45,000.00
ENDE, 03 JULI 2020

NURHAYATI GASIM
Direktris
JADWAL WAKTU PELAKSANAAN
PROGRAM : PENGADAAN, PENINGKATAN DAN PERBAIKAN SARANA DAN PRASARANA PUSKESMAS / PUSKESMAS PEMBANTU DAN JARINGANNYA
JADWAL WAKTU PRLAKSANAAN
BULAN I BULAN II BULAN III BULAN IV BULAN V BLN VI KET
NO URAIAN NILAI BOBOT
Mg1 Mg2 Mg3 Mg4 Mg5 Mg6 Mg7 Mg8 Mg9 Mg10 Mg11 Mg12 Mg13 Mg14 Mg15 Mg16 Mg17 Mg18 Mg19 Mg20 Mg21 Mg22
7 HK 7 HK 7 HK 7 HK 7 HK 7 HK 7 HK 7 HK 7 HK 7 HK 7 HK 7 HK 7 HK 7 HK 7 HK 7 HK 7 HK 7 HK 7 HK 7 HK 7 HK 3 HK 150 HK
1 PEKERJAAN PERSIAPAN 11,924,676.00 3.04 0.14 0.14 0.14 0.14 0.14 0.14 0.14 0.14 0.14 0.14 0.14 0.14 0.14 0.14 0.14 0.14 0.14 0.14 0.14 0.14 0.14 0.14
100.0
2 PEKERJAAN TANAH / URUGAN 11,921,574.78 3.04 1.52 1.52
3 PEKERJAAN PONDASI 26,159,197.35 6.68 1.67 1.67 1.67 1.67
75.0
4 PEKERJAAN STRUKTUR 66,151,413.80 16.88 1.21 1.21 1.21 1.21 1.21 1.21 1.21 1.21 1.21 1.21 1.21 1.21 1.21 1.21
5 PEKERJAAN PASANGAN DAN PLESTERAN 93,456,287.46 23.85 1.83 1.83 1.83 1.83 1.83 1.83 1.83 1.83 1.83 1.83 1.83 1.83 1.83
6 PEKERJAAN LANTAI 21,815,136.14 5.57 1.11 1.11 1.11 1.11 1.11
50.0
7 PEKERJAAN PINTU/ JENDELA 29,661,439.80 7.57 0.63 0.63 0.63 0.63 0.63 0.63 0.63 0.63 0.63 0.63 0.63 0.63
8 PEKERJAAN ATAP DAN PLAFOND 65,201,236.52 16.64 1.66 1.66 1.66 1.66 1.66 1.66 1.66 1.66 1.66 1.66
9 PEKERJAAN PENGECATAN 26,997,681.59 6.89 2.30 2.30 2.30 25.0
10 PEKERJAAN MEKANIKAL DAN ELEKTRIKAL 21,718,775.00 5.54 1.39 1.39 1.39 1.39
11 PEKERJAAN SANITAIR 15,101,895.43 3.85 0.77 0.77 0.77 0.77 0.77
12 PEKERJAAN PENUNJANG 1,708,867.96 0.44 0.22 0.22 0.00
JUMLAH 391,818,181.82 100.00
KOMULATIF 0.14 1.66 3.33 1.81 1.81 3.01 3.18 3.18 3.81 3.81 5.47 5.47 5.47 6.24 7.36 8.74 8.74 8.96 10.49 4.73 2.44 0.14
TARGET
AKUMULATIF 0.14 1.80 5.13 6.93 8.74 11.75 14.93 18.11 21.92 25.73 31.21 36.68 42.15 48.40 55.76 64.50 73.25 82.21 92.70 97.43 99.86 100.00
ENDE, 03 JULI 2020

NURHAYATI GASIM
Direktris
JADWAL PENUGASAN PERSONIL MANAJERIAL
PROGRAM : PENGADAAN, PENINGKATAN DAN PERBAIKAN SARANA DAN PRASARANA PUSKESMAS / PUSKESMAS PEMBANTU DAN JARINGANNYA
JADWAL WAKTU PRLAKSANAAN
BULAN I BULAN II BULAN III BULAN IV BULAN V BLN VI KET
NO URAIAN NILAI
Mg1 Mg2 Mg3 Mg4 Mg5 Mg6 Mg7 Mg8 Mg9 Mg10 Mg11 Mg12 Mg13 Mg14 Mg15 Mg16 Mg17 Mg18 Mg19 Mg20 Mg21 Mg22
7 HK 7 HK 7 HK 7 HK 7 HK 7 HK 7 HK 7 HK 7 HK 7 HK 7 HK 7 HK 7 HK 7 HK 7 HK 7 HK 7 HK 7 HK 7 HK 7 HK 7 HK 3 HK 150 HK
1 Denny Rifyanto Bahren Pelaksana Lapangan
2 Muchamad Syam Ruskendar Tenaga Teknis
3 Fransiskus Christian T. Loke Petugas K3
4 Orpha Fanggi Administrasi
ENDE, 03 JULI 2020

NURHAYATI GASIM
Direktris
DAFTAR PERSONIL MANEJERIAL
PROGRAM : PENGADAAN, PENINGKATAN DAN PERBAIKAN SARANA DAN PRASARANA PUSKESMAS / PUSKESMAS
PEMBANTU DAN JARINGANNYA
Jabatan Dalam Pengalaman

No Nama Tanggal Lahir Pendidikan Profesi Keahlian Sertifikat / Ijazah
Proyek Kerja (Thn)
1 Denny Rifyanto Bahren 10 Oktober 1969 DII Teknik Pelaksana 25 Th Bangunan Gedung SKT TS022
Sipil Lapangan
2 Muhammad Herry Hernadhi 14 Juni 1986 SMK Tenaga Teknis 12 Th Tenaga Teknis SKT TL05
3 Fransiskus Christian T. Loke 19 Juli 1986 S1 Tenik Petugas K3 5 Th Petugas K3 SKA 603
Arsitek
4 Orpha Fanggi 08 Maret 1971 SMEA Administrasi 25 Th Administrasi & IJAZAH SMEA
Keuangan
ENDE, 03 JULI 2020

NURHAYATI GASIM
Direktris
DAFTAR PERALATAN UTAMA
PROGRAM : PENGADAAN, PENINGKATAN DAN PERBAIKAN SARANA DAN PRASARANA PUSKESMAS / PUSKESMAS
PEMBANTU DAN JARINGANNYA
LOKASI STATUS
NO JENIS PERALATAN JML KAPASITAS MERK/TYPE TAHUN KONDISI
SEKARANG KEPEMILIKAN
1 Dump Truck 1 5 Ton Mitsubishi FE74HD 2008 Baik Ende Milik

2 Concrette Mixer 2 0.5 M³ Hercules 2019 Baik Ende Milik
3 Mesin Las 1 450 Watt Lakoni 2018 Baik Ende Milik
4 Topi Pelindung 10 - - 2019 Baik Ende Milik
5 Masker Proyek 10 - - 2019 Baik Ende Milik
6 Sarung tangan 10 - - 2019 Baik Ende Milik
7 Sepatu Keselamatan 8 - - 2019 Baik Ende Milik
8 Rompi Keselamatan 10 - - 2019 Baik Ende Milik
9 Kotak P3K full set 1 - - 2019 Baik Ende Milik
10 Alat Tukang Batu 1 - - 2019 Baik Ende Milik
11 Gerobak Dorong 4 150 Kg Artco 2019 Baik Ende Milik
ENDE, 03 JULI 2020

NURHAYATI GASIM
Direktris
SPESIFIKASI TEKNIS & IDENTITAS
SPESIFIKASI TEKNIS & IDENTITAS

MENGIKUTI DOKUMEN LELANG
ENDE, 03 JULI 2020

NURHAYATI GASIM
Direktris
RENCANA KESELAMATAN KONSTRUKSI
(RKK) PEMBANGUNAN RUMAH MEDIS
PUSKESMAS REWARANGGA
DAFTAR ISI
A. KEPEMIMPINAN DAN PARTISIPASI PEKERJA DALAM KESELAMATAN KONSTRUKSI
A.1 Kepedulian pimpinan terhadap Isu Eksternal dan Internal
A.2 Komitmen Keselamatan Konstruksi
B. PERENCANAAN KESELAMATAN KONSTRUKSI

B.1. Identifikasi bahaya, Penilaian resiko, Pengendalian dan Peluang.
B.2. Rencana tindakan (sasaran & program)
B.3. Standar dan Peraturan Perundangan
C. DUKUNGAN KESELAMATAN KONSTRUKSI

C.1. Sumber Daya
C.2. Kompetensi
C.3. Kepedulian
C.4. Komunikasi
C.5. Informasi Terdokumentasi
D. OPERASI KESELAMATAN KONSTRUKSI

D.1. Perencanaan Operasi
E. EVALUASI KINERJA KESELAMATAN KONSTRUKSI

E.1. Pemantauan dan Evaluasi
E.2. Tinjauan Manajemen
E.3. Peningkatan Kinerja Keselamatan Konstruksi
I LATAR BELAKANG
Sesuai dengan Keputusan Menteri Tenaga Kerja Nomor : 05/Men/1996 Tentang Sistem Manajemen Keselamatan
dan Kesehatan Kerja bagi seluruh Personil dan segala sesuatu yang berhubungan dengan Pelaksanaan pekerjaan
dilapangan, Membuat suatu manajemen yang mengatur dan mengelola Keselamatan dan Kesehatan Kerja (K3)
Pelaksanaan Pekerjaan yang merujuk pada ketetapan/Aturan Resmi dari Pemerintah seperti tersebut diatas.
II. PERSYARATAN UMUM

Secara umum Sistem Manajemen MK3 Perusahaan adalah sebagaimana tergambar dalam skema berikut :
A. KEPEMIMPINAN DAN PARTISIPASI PEKERJA DALAM KESELAMATAN KONSTRUKSI

Kami Selaku Direktur CV. SANUR JAYA ABADI dengan Ini kami memberikan Pernyataan atas nama perusahaan
bahwa kami akan menerapkan Sistem Manejemen Keselamatan Konstruksi dan berpartisipasi dalam keselamatan
konstruksi Dalam Melaksanakan Kegiatan Konstruksi
* Memenuhi persyaratan pelanggan dan mencegah cidera dan sakit akibat kerja serta melakukan
peningkatan berkelanjutan terhadap manajemen dan kerja
* Menetapkan Kebijakan sesuai dengan sifat alamiah dan skala resiko MK3 yang ada di Perusahaan CV.
SANUR JAYA ABADI
* Menjadikan Kebijakan Ini sebagai kerangka dalam menetapkan dan mengevaluasi sasaran MK3
* Seluruh efisiensi dan efektifitas kegiatan perusahaan dipantau dan diukur secara berkala dengan
mengacu pada sasaran mutu dan K3 perusahaan beserta semua unit pendukungnya.
* Mematuhi peraturan perundangan dan persyaratan MK3 lainnya yang relevan bagi perusahaan CV.
SANUR JAYA ABADI
* Mengkomunikasikan kebijakan kepada semua orang yang bekerja di bawah kendali organisasi.
* Mengevaluasi kebijakan ini secara periodik untuk peningkatan kinerja MK3 yang berkesinambungan.
Direktur CV. SANUR JAYA ABADI memberikan bukti perlibatan dan partisipasinya pada pengembangan dan
penerapan sistem manajemen mutu dan K3 dan terus menerus memperbaiki keefektifannya dengan jalan :
* Mengadakan rapat pengarahan secara berkala, dan menekankan pentingnya memenuhi persyaratan
pelanggan, K3, undang-undang dan peraturan yang berlaku
* Menetapkan dan mengesahkan kebijakan mutu dan K3
* Menetapkan dan mengesahkan sasaran mutu dan K3 (MK3) perusahaan hingga sasaran mutu dan K3
unit-unit kerja yang mendukungnya.
* Melaksanakan dan bertindak sebagai ketua rapat tinjauan manajemen, yang pelaksanaannya diatur
dalam Prosedur Rapat Tinjauan Manajemen (RTM).
Direksi menetapkan dan mengesahkan Kebijakan MK3, berupa surat keputusan yang mencakup :
* Maksud dan Tujuan
* Ikrar Perlibatan untuk Memenuhi persyaratan dan terus menerus memperbaiki Sistem Manajemen K3
* Tersedianya Kerangka Kerja untuk menetapkan dan meninjau Sasaran MK3

* Kebijakan MK3 ini dikomunikasikan, dipahami dalam Organisasi dan didokumentasikan
* Pelaksanaan Tinjauan pada waktu terjadwal, sehingga dapat dilakukan penyesuaian terus-menerus

Perencanaan di sini dimaksudkan bahwa program K3 yang ada di Proyek direncanakan sesuai dengan kondisi
pekerjaan dan lingkungan yang ada di sekitar proyek.
Perencanaan meliputi :
B.1. Identifikasi bahaya, Penilaian resiko, Pengendalian dan Peluang.
B.2. Rencana tindakan (sasaran & program)
B.3. Standar dan Peraturan Perundangan
C DUKUNGAN KESELAMATAN KONSTRUKSI

Dalam upaya pelaksanaan pekerjaan dalam proyek perlu diadakannya dukungan keselamatan konstruksi yang
meliputi :
C.1. Sumber Daya
C.2. Kompetensi
C.3. Kepedulian
C.4. Komunikasi
C.5. Informasi Terdokumentasi
D OPERASI KESELAMATAN KONSTRUKSI

Operasi keselamatan konstruksi dalam pelaksanaan pekerjaan meliputi :
(terlampir)
D.1. Perencanaan Operasi
E EVALUASI KINERJA KESELAMATAN KONSTRUKSI

Evaluasi Keselamatan Konstruksi (Terlampir dibelakang halaman ini)
E.1. Pemantauan dan Evaluasi
E.2. Tinjauan Manajemen
E.3. Peningkatan Kinerja Keselamatan Konstruksi
IV. STRUKTUR ORGANISASI

Dalam menjalankan aktivitas perusahaan, struktur organisasi telah ditetapkan untuk menjamin peran, tanggung
jawab, akuntabilitas dan mendelegasikan wewenang untuk memfasilitasi SMMK3 yang efektif.
Direksi menetapkan dan mengesahkan struktur organisasi seperti yang terlampir pada Manual MK3 ini. Tugas dan
wewenang setiap Personil baik yang terkait dengan mutu maupun K3 ataupun terkait dengan struktur organisasi,
untuk tingkat Kepala Divisi/ Bagian dibuat oleh Kepala Divisi / Bagian bersama dengan Direksi / Pimpinan Cabang
kemudian disahkan oleh Direksi / Pimpinan Cabang. Untuk tingkat dibawah Kepala Divisi / Bagian sampai tingkat
terbawah, dibuat oleh Kepala Divisi / Bagian bersama dengan Divisi / Bagian SDM direview oleh Direksi / Pimpinan
Cabang dan disahkan oleh Kepala Unit Kerja masing-masing. Sedangkan untuk Proyek dibuat oleh Kepala Proyek
bersama dengan Kepala Divisi / Bagian Teknik, direview Direksi / Pimpinan Cabang dan disahkan oleh Kepala Divisi /
Bagian Teknik.
PENANGGUNG JAWAB K3
KETUA BAGIAN EMERGENCY / KETUA BAGIAN P3K KETUA BAGIAN KEBAKARAN
ANGGOTA ANGGOTA ANGGOTA ANGGOTA ANGGOTA ANGGOTA
V. MAKSUD dan TUJUAN

Perusahaan memastikan bahwa metodologi untuk identifikasi bahaya dan penilaian risiko Keselamatan konstruksi
mempertimbangkan :
* Lingkup, Karakteristik, waktu dan bersifat proaktif.
* Tersedianya Informasi mengenai :
● Identifikasi Bahaya
● Klasifikasi Resiko Keselamatan konstruksi
● Resiko Keselamatan konstruksi yang akan dihilangkan atau diminimalkan
* Pengalaman Operasi dan kemampuan pengendalian resiko K3 yang ada
* Informasi tentang :
● Persyartan-persyaratan fasilitas dan peralatan
● Persyaratan Pelatihan
● Persyaratan pengembangan pengendalian Resiko
● Persyaratan pemantauan & pengukuran untuk memastikan efektifitas implementasi
VI. TUJUAN
Untuk memastikan atau menjamin bahwa pekerjaan yang dilaksanakan di Satuan Kerja Dinas Kesehatan Pemerintah
Kabupaten Ende , telah mencakup / menjamin hal-hal tentang :
1 Pemakaian peralatan/perlengkapan yang memadai
2 Dapat mengidentifikasi sumber-sumber/potensi bahaya
3 Melaksanakan metode yang benar (menyediakan tempat-tempat khusus untuk material yang
memerlukan penanganan khusus, bongkar muat)
VII. RUANG LINGKUP

Instruksi kerja ini hanya berlaku pada Paket Pekerjaan Pembangunan Rumah Medis Puskesmas Rewarangga
VIII. DEFINISI
1 Pekerjaan ini adalah Pembangunan Area Parkir Kelimutu (Tahap 2). Keselamatan dan Kesehatan konstruksi
adalah untuk memberikan suatu dasar dalam bekerja yang menuju kearah tujuan akhirnya, yakni mencegah
terjadinya cedera atau gangguan kesehatan yang disebabkan karena kejadian dan keadaan yang berhubungan
dengan pekerjaan.
2 Kategori I adalah jenis kecelakaan yang dapat menimbulkan kerusakan ringan atau pada prinsipnya tidak
membutuhkan perawat I rawat inap di Rumah Sakit.
3 Kategori II adalah jenis kecelakaan yang dapat menimbulkan kerusakan sedang / korban luka berat atau
mebutuhkan rawat inap di rumah sakit.
4 Kategori III adalah jenis kecelakaan yang dapat menimbulkan kerusakan berat / korban meninggal dunia.
IX KETENTUAN UMUM
1 Keselamatan kerja adalah tanggung jawab moril baik karyawan maupun pimpinan perusahaan
2 Penanggung jawab dalam pelaksanaan K3 di proyek adalah Kasie QA (Quality Assurance), dengan memastikan
melakukan inspeksi secara berkala.
3
Setiap personil/pegawai harus diberikan pelatihan mengenai K3 yang sesuai dengan lingkup dan tugasnya.
4 Setiap area tempat kerja yang mempunyai resiko dan kemungkinan terjadinya bahaya, harus menyediakan
petunjuk - petunjuk / informasi - informasi yang tepat cara penanganan dan pencegahan bahaya - bahaya
yang mungkin terjadi. (gbr 1.1 – 1.2)
5 Setiap karyawan harus disediakan kebutuhan akan alat-alat pelindung diri, dilatih bagaimana cara
menggunakan, dan digunakan tempat yang seharusnya.
6 Bahan-bahan yang mudah meledak atau terbakar harus disimpan, diangkat dan diperlakukan sedemikian rupa
sehingga dapat dicegah dari kemungkinan terjadinya kebakaran
7 Alat-alat penyelamat harus tersedia diareal atau tempat-tempat yang membutuhkan
8 Pekerjaan yang dilakukan diatas air harus menyediakan peralatan keselamatan, seperti pelampung/ life jacket
yang mudah dijangkau dan diketahui oleh pegawai yang berada dilokasi tersebut.
9 Peralatan / kendaraan sebelum digunakan harus diperiksa dulu kelayakannya.
10 Pihak Manajemen proyek harus melakukan tinjauan manajemen mengenai safety secara berkala.
11 setiap personil saat bekerja dilapangan harus dilakukan secara berkelompok
12 Masing-masing kelompok harus disediakan sarana untuk berkomunikasi.
13 Pada saat bekerja pegawai disarankan mengenakan identitas pengenal
14 Semua pegawai dari Pihak Penyedia Jasa untuk Pekerjaan Pembangunan Rumah Medis Puskesmas
Rewarangga diasuransikan kesehatannya oleh Perusahaan.
X TANGGUNG JAWAB
Manajer Proyek
a. Menyetujui konsep Instruksi Safety yang akan dilaksanakan diproyek
b. Memimipin penerapan program K3 di proyek yang menjadi tanggung jawabnya
c. Memimpin rapat tinjauan manajemen atau rapat koordinasi tentang pelaksanaan program K3
d. Memimpin upaya peningkatan efektifitas dan efisiensi pelaksanaan program K3
Penanggung Jawab Quality Assurance
a. Menyusun konsep Instruksi tentang Safety yang sesuai dengan ruang lingkup pekerjaan dan membahasnya
bersama bagian-bagian yang terkait
b. Merekomendasikan Konsep yang telah dibahas kepada Manajer proyek
c. Memeriksa, memonitor, mengevaluasi pelaksanaan K3 ditingkat proyek
d. Melaporkan penerapan dan pelaksanaan K3 ditingkat proyek kepada Manajer Proyek
e. Membuat resume tentang pelaksanaan K3
Manajer Pelaksanaan
a. Bertanggung jawab akan keselamatan karyawan yang berada dibawah pengawasannya
b. Terjadi keadaan yang kurang aman, tidak aman atau darurat.
XI PENANGANAN KECELAKAAN
1 Tangani segera apabila ada kecelakaan Kerja dan utamakan keselamatan Jiwa Manusia
2 Segera berikan pertolongan pertama pada kecelakaan sesuai dengan jenis kecelakaan
3 Apabila perlu, segera dibawa ke Puskesmas/dokter/ rumah sakit yang telah dirujuk pada alamat yang
ditentukan
4 Hubungi kepolisian Babinsa setempat apabila kecelakaan tersebut memerlukan pertolongan yang serius
XII. PENANGANAN BILA TERJADI KEBAKARAN

1 Apabila terjadi kebakaran kecil agar ditangani sendiri dengan menggunakan peralatan Pemadam kebakaran
2 Beritahukan kepada personil yang berada dilokasi bahwa terjadi bahaya kebakaran
3 Jika terjadi kebakaran besar yang tidak dapat ditangani sendiri,utamakan manusia dengan memberitahukan
agar menjauhi lokasi
4 Laporkan kejadian kebakaran kepada penanggung jawab safety
Catatan :
1 Jika di lokasi pekerjaan banyak terdapat kayu-kayu kering, yang diperhatikan adalah :
- Dilarang membuang puntung rokok yang masih menyala sembarangan
- Bara-bara api / bekas api unggun harus dipastikan telah benar-benar padam ketika akan
meninggalkan tempat
2 Peralatan pemadam api / Fire extinguisher, harus disediakan pada tempat-tempat rawan tertentu yang
memerlukan
XIII. PERALATAN KESELAMATAN PEGAWAI

Setiap personil yang bertugas pada pelaksanaan pekerjaan, untuk paket pekerjaan yang berisiko tinggi terutama
yang dilapangan wajib menggunakan Peralatan Pelindung Diri Yang sesuai dengan Standar yaitu :
1 Helm Proyek, disarankan dipakai setiap kelapangan dan diwajibkan dipakai pada tempat-tempat yang berisiko
tinggi terhadap kejatuhan / benturan material;
2 Sepatu Proyek, Dipakai setiap hari dilapangan / site;
3 Pakaian Seragam, dan identitas pengenal diri;
4 Masker, jika bekerja didaerah yang beracun / berbau yang bisa mengakibatkan terganggunya kesehatan;
5 Sarung Tangan, bila hal tersebut diperlukan (untuk tukang Las Diwajibkan);
6 Kacamata Pelindung, jika hal tersebut diperlukan
7 Body Protector (pelindung Badan), apabila hal tersebut diperlukan (tukang Las Diwajibkan);
8 Life Jacket (Pelampung), untuk bekerja diatas air dipakai setiap menggunakan transportasi air
9 P3K, disediakan ditempat-tempat yang memerlukan
10 Perlengkapan P3K harus diperiksa kembali kelengkapannya setelah dipergunakan
11 Setiap Pembantu Pelaksana, pelaksana, koordinator pengukuran harus dilengkapi dengan sarana komunikasi;
12 Memastikan sarana komunikasi berfungsi dengan baik

13 Disediakan layout ruangan ditempat-tempat strategis
TARGET YANG INGIN DICAPAI :

● ZERO ACCIDENT
● MUST BE USE HELMET, SAFETY SHOES & OTHERS SAFETY EQUIPMENT
● KEEP IN ORDER
● PROJECT CLEAN, NEAT AND HEALTH
XIV. PEKERJAAN PENGUKURAN DAN PEMATOKAN

Untuk pegawai bagian pengukuran / surveyor serta pematokan diharuskan melaksanakan hal-hal sebagai berikut :
1 mengenakan peralatan pelindung diri

2 mengetahui layout daerah yang akan dikerjakan dengan memahami gambar teknik yang menjadi tanggung
jawabnya
3 Pada saat Pelaksanaan di lapangan harus dipastikan apakah lokasi yang diinjak adalah rawa atau bukan
dengan cara menggunakan ranting yang ditusukkan ketanah.
4 Penguasaan terhadap peralatan yang digunakan
5 Membawa perlengkapan P3K, perlengkapan tidur / istirahat yang layak pakai ; tenda tidak tembus air, lindungi
tempat berkemah dengan garam untuk menghindari binatang-binatang hutan mendekat
6 Bagi tim perintis, patahkan batang-batang sebagai jejak untuk membantu agar tidak tersesat pada waktu
kembali
XV. PEKERJAAN GALIAN DAN TIMBUNAN

1 Mengenakan peralatan pelindung sesuai dengan yang disyaratkan
2 Operator mempunyai surat ijin mengoperasikan peralatan
3 Operator bekerja atas perintah Pelaksana
4 Operator harus mengetahui area yang akan digali atau ditimbun
5 Operator Melaksanakan Pengoperasian alat sesuai instruksi kerja yang berlaku di proyek
6 Menggunakan Alat bantu jika diperlukan
7 Operator bekerja dalam keadaan fit / sehat
8 Membuat Rambu-rambu Pengaman untuk menghidari kejadian kecelakaan kerja
XVI. PERJALANAN DAN FASILITAS TRANSPORTASI
Perjalanan dan fasilitas transportasi di / ke lokasi pekerjaan dapat ditempuh dengan jalan darat, untuk itu perlu
diperhatikan / diwajibkan mengikuti hal-hal sebagai berikut :
1 Mengenakan peralatan pelindung / penyelamat sesuai dengan yang disyaratkan
2 Semua fasilitas transportasi terutama dump truck dan mobil harus operasi dengan izin resmi dari pihak yang
berwenang
3 Semua Pengemudi harus mempunyai SIM
4 Kendaraan harus dilengkapi P3K secukupnya serta untuk perbaikan kecil
5 Semua Penggunaan Transport harus menggunakan Sabuk pengaman selama perjalanan
6 Kendaraan disarankan tidak melebihi kecepatan 60 km /jam
7 Pengoperasiaan kendaraan tidak boleh melebihi kapasitas
XVII KECELAKAAN DAN PENANGANAN
NO JENIS KECELAKAAN CARA PENANGANAN KECELAKAAN
1 Luka
a. Pendarahan akibat benda tajam - Benda Tajam tersebut jangan dulu dicabut dari lukanya
- Tentukan pendarahan dan lindungi dengan kapas dan perban
- Ikat pangkal / aliran sumber darah dengan kain, 15- 30 menit
sekali dibuka selama 1 menit
- Bersihkan luka dengan betadine
- Bawa korban segera kerumah sakit / dokter dengan posisi luka
diatas jantung
b. Pendarahan akibat benda tumpul - Gejala Sesak Nafas dan memar, segera dibawa
Puskesmas/dokter/rumah sakit untuk diobservasi Pertama selama
12 jam
2 Keracunan
a. Keracunan akibat makanan atau - Segera berikan susu/putih telur/air kelapa atau air putih
minuman yang tidak diketahui -
Gejala : mual, pusing, kaki dingin, bola mata membesar sebelah
b. Keracunan Akibat makanan atau - Segera dimuntahkan

minuman yang mudah terbakar : - Segera berikan susu/puith telur/air kelapa atau air putih
minyak tanah, bensin, baygon, dll
c. Keracunan Akibat Alkohol - segera berikan 3 sendok Air teh/kopi dalam 1/2 gelas
3 Luka bakar
- Luka bakar ringan I - Dinginkan / Kompres dengan Air
- Luka bakar ringan II - Berikan Minuman Sebanyak-banyaknya
- Luka bakar ringan III - Keluarkan Cairan yang terjadi akibat luka bakar dan berikan
Betadine
4 Dipatuk / digigit ular - Menghentikan penyebaran racun dengan mengikat bagian

pangkal atau sumber aliran
5 Disengat lebah - Kompres dengan air es pada bekas sengayan

- Digosok-gosok dengan pasir atau bunga-bungaan
6 Gatal-gatal - Segera berikan Talk atau serbuk yang mengandung antiseptic

- Berikan CTM
7 Panas / overhead Bawa ketempat yang teduh
Berikan air putih secukupnya
Sedot lendir pada hidung jika ada
Untuk mnghindari dehidrasi, minum air, minum air sebanyak-
banyaknya bila bekerja dibawah panas matahari
Panas akan berakibat ke paru-paru atau nafas
Untuk dilakukan :
a. Bila ada teman 2 orang
5 x dada (agak kiri) ditekan secukupnya lalu 1 x ditiup dari
hidung atau mulut (Salah satu ditutup) terus-menerus
selama ± 15 Menit
b. Bila sendirian
15 x dada ditekan secukupnya lalu ditiup 2 x
ENDE, 03 JULI 2020

NURHAYATI GASIM
Direktris
RENCANA KESELAMATAN KONSTRUKSI
(RKK)

B.1 Identifikasi Bahaya, Penilaian Resiko, Penetapan Pengendalian Resiko K3
IDENTIFIKASI JENIS BAHAYA & SASARAN K3

No JENIS / TYPE PEKERJAAN PENGENDALI RESIKO K3 PROGRAM SUMBER DAYA
RESIKO K3 PROYEK
I PEKERJAAN PERSIAPAN
1 Mobilisasi dan Demobilisasi - Terjadi insiden berupa kecelakaan Seluruh Personil - Akan disediakan peralatan kerja - Bahan/Peralatan K3 1 Set
pada saat mobilisasi maupun yang terlibat yang sesuai standard, akan - Pengadaan rambu peringatan
demobilisasi peralatan, tertabrak bahaya dilokasi pekerjaan,
disediakan safety sesuai standard
kendaraan, alat berat, terlindas, Nihil kecelakaan - Petugas K3 1 Orang
kerja, akan di sediakan rambu
terjepit. Sehingga terjadi luka ringan Kerja
peringatan ditempat yang mudah
dan luka berat.
terlihat
2 Penyelenggaraan Keamanan Seluruh Personil - Akan disediakan peralatan kerja - Bahan/Peralatan K3 1 Set
dan Keselamatan Kerja Serta yang terlibat yang sesuai standard, akan - Pengadaan rambu peringatan
Keselamatan Konstruksi bahaya dilokasi pekerjaan,
Nihil kecelakaan - Petugas K3 1 Orang
Kerja kerja, akan di sediakan rambu
peringatan ditempat yang mudah
terlihat
3 Pembersihan akar material - Terjadi Insiden Berupa Pekerja Seluruh Personil - Akan disediakan peralatan kerja - Bahan/Peralatan K3 1 Set
bekas galian (land clearing) Terkena Peralatan Kerja/Alat Berat yang terlibat yang sesuai standard, akan - Pengadaan rambu peringatan
Sehingga Terjadi Luka bahaya dilokasi pekerjaan,
- Terjadi gangguan kesehatan akibat Nihil kecelakaan - Petugas K3 1 Orang
kondisi lingkungan tempat kerja Kerja kerja, akan di sediakan rambu
yang tidak memenuhi syarat peringatan ditempat yang mudah
terlihat
RESIKO K3 PROYEK
II PEKERJAAN SIPIL
1 Pekerjaan Galian dan - Terjadi Insiden Berupa Pekerja Seluruh Personil - Akan disediakan peralatan kerja - Bahan/Peralatan K3 1 Set
Terkena Peralatan Kerja/Alat Berat yang terlibat yang sesuai standard, akan - Pengadaan rambu peringatan
Sehingga terjadi Luka disediakan safety sesuai standard bahaya dilokasi pekerjaan,
- Terjadi gangguan kesehatan akibat Nihil kecelakaan - Petugas K3 1 Orang
kondisi lingkungan tempat kerja kerja, akan di sediakan rambu
Kerja
yang tidak memenuhi syarat peringatan ditempat yang mudah
- Terjadi Insiden Berupa Pekerja terlihat
tertimbun Material > Sehingga
Terjadi luka Ringan dan Luka Berat
2 Pekerjaan Pasangan - Terjadi gangguan kesehatan akibat Seluruh Personil - Akan disediakan peralatan kerja - Bahan/Peralatan K3 1 Set
kondisi lingkungan tempat kerja yang terlibat yang sesuai standard, akan - Pengadaan rambu peringatan
yang tidak memenuhi syarat disediakan safety sesuai standard bahaya dilokasi pekerjaan,
- Terjadi insiden berupa tangan Nihil kecelakaan
kerja, akan di sediakan rambu - Petugas K3 1 Orang
pekerja terjepit material batu, Kerja
sehingga terjadi luka ringan dan peringatan ditempat yang mudah
- Terjadi insiden berupa kaki pekerja terlihat
tertimpa/kejatuhan material batu,
sehingga terjadi luka ringan dan
luka berat.
- Terjadi Insiden Berupa Pekerja
Terkena Peralatan Kerja/Alat Berat
Sehingga Terjadi Luka
- Terjadi gangguan kesehatan akibat
pekerja menghirup debu /partikel
semen dalam lubang hidung terhirup
dalam paru-paru sehingga terjadi
luka ringan dan berat.
RESIKO K3 PROYEK
3 Pekerjaan plesteran dan acian - Terjadi gangguan kesehatan akibat Seluruh Personil - Akan disediakan peralatan kerja - Bahan/Peralatan K3 1 Set
pekerja menghirup debu /partikel yang terlibat yang sesuai standard, akan - Pengadaan rambu peringatan
semen dalam lubang hidung terhirup bahaya dilokasi pekerjaan,
dalam paru-paru sehingga terjadi Nihil kecelakaan - Petugas K3 1 Orang
luka ringan dan berat. Kerja kerja, akan di sediakan rambu
- Terjadi Insiden Berupa Pekerja peringatan ditempat yang mudah
Terkena Peralatan Kerja/Alat Berat terlihat
Sehingga Terjadi Luka
- Terjadi gangguan kesehatan akibat
kondisi lingkungan tempat kerja
yang tidak memenuhi syarat
Terjadi insiden berupa pekerja Seluruh Personil - Akan disediakan peralatan kerja - Bahan/Peralatan K3 1 Set
4 Lantai beton K-100 -
terkena alat pengaduk beton, >
Sehingga terjadi luka ringan dan
yang terlibat yang sesuai standard, akan - Pengadaan rambu peringatan
bahaya dilokasi pekerjaan,
luka berat,. Terjadi insiden berupa disediakan safety sesuai standard
Nihil kecelakaan - Petugas K3 1 Orang
pekerja terhirup/terkena semen Kerja kerja, akan di sediakan rambu
(Iritasi), > Sehingga terjadi luka peringatan ditempat yang mudah
ringan dan luka berat. Terjadi terlihat
Gangguan akibat kondisi tempat
kerja tidak memenuhi syarat, >
Sehingga terjadi sakit ringan dan
5 Bekisting - Terjadi gangguan kesehatan akibat Seluruh Personil - Akan disediakan peralatan kerja - Bahan/Peralatan K3 1 Set
yang tidak memenuhi syarat bahaya dilokasi pekerjaan,
- Terjadi Insiden Berupa Pekerja Nihil kecelakaan - Petugas K3 1 Orang
Terkena Peralatan Kerja/Alat gergaji Kerja kerja, akan di sediakan rambu
kayu, tangan terkena palu, peringatan ditempat yang mudah
- Terkena alat potong, Gergaji > Luka terlihat
ringan dan berat, Terkwna Palu >
Luka Ringan dan Berat, Terkena
/tertusuk ujung kayu yang runcing>
Luka ringan dan Berat
RESIKO K3 PROYEK
6 Pekerjaan Pintu dan Jendela - Terjadi gangguan kesehatan akibat Seluruh Personil - Akan disediakan peralatan kerja - Bahan/Peralatan K3 1 Set
7 Pekerjaan Pengecatan - Terjadi gangguan kesehatan akibat Seluruh Personil - Akan disediakan peralatan kerja - Bahan/Peralatan K3 1 Set
terhirup aroma cat yang berlebihan Kerja kerja, akan di sediakan rambu
yg mengganggu penapasan peringatan ditempat yang mudah
RESIKO K3 PROYEK
8 Pekerjaan Atap - Terjadi gangguan kesehatan akibat Seluruh Personil - Akan disediakan peralatan kerja - Bahan/Peralatan K3 1 Set
ENDE, 03 JULI 2020

NURHAYATI GASIM
Direktris
SURAT PENUGASAN
PERSONIL MANAJERIAL PERUSAHAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini

Jabatan : Direktris
Alamat : Jalan Ikan Paus No. 06 RT.002 RW.001 Kelurahan Rukun Lima Ende
Telepon / fax : 082 236 766 900
Dengan ini menugaskan kepada Personil Manajerial Perusaaan CV. SANUR JAYA ABADI untuk melaksanakan tugas
sesuai dengan Jabatannya di Perusahaan pada Pelaksanaan Pekerjaan Pembangunan Rumah Medis Puskesmas
Rewarangga Tahun Anggaran 2020.
Personil Manajerial yang di tugaskan sebagai berikut :
Nomor Nama Jabatan

1 Denny Rifyanto Bahren Pelaksana Lapangan
2 Muchamad Syam Ruskendar Tenaga Teknis
3 Fransiskus Christian T. Loke Petugas K3 Konstruksi
4 Orpha Fanggi Administrasi dan Keuangan
Demikian Surat Penugasan ini dibuat untuk dapat dilaksanakan sebagaimana mestinya.
Ende, 03 Juli 2020
NURHAYATI GASIM
Direktris
SURAT PERNYATAAN
KEBENARAN DATA KUALIFIKASI PERUSAHAAN

Jabatan : Direktris
Telepon / fax : 082 236 766 900
Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa data kualifikasi yang diisikan dan dokumen penawaran yang
disampaikan benar, dan jika dikemudian hari ditemukan bahwa data/dokumen yang disampaikan tidak benar dan ada
pemalsuan maka Direktur Utama/Pimpinan Perusahaan/Pimpinan Koperasi, atau Kepala Cabang, dari seluruh anggota
Kemitraan bersedia dikenakan sanksi administratif, sanksi pencantuman dalam Daftar Hitam, gugatan secara perdata,
dan/atau pelaporan secara pidana kepada pihak berwenang sesuai dengan ketentuan peraturan perundang
undangan.
Apabila dikemudian hari, ditemui bahwa surat pernyataan ini bertentangan dengan kenyataan yang sebenarnya atau
terdapat pemalsuan, maka kami selaku penanggungjawab perusahaan dan perusahan yang kami pimpin ini bersedia
dikenakan sanksi administrasi yaitu dimasukkan dalam daftar hitam perusahaan selama 2 (dua) tahun, sanki perdata
dan sanksi pidana sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku dan jika perusahaan kami
dinyatakan sebagai pemenang pelelangan paket pekerjaan :
maka kemenangan tersebut dibatalkan oleh pejabat yang berwewenang.
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggungjawab
Ende, 03 Juli 2020

NURHAYATI GASIM
Direktris
SURAT PERNYATAAN
TIDAK MASUK DALAM DAFTAR HITAM PERUSAHAAN

Jabatan : Direktris
Telepon / fax : 082 236 766 900
Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa perusahaan kami seperti tersebut diatas tidak sedang masuk
dalam daftar hitam di instansi manapun sampai saat ini.
Ende, 03 Juli 2020

NURHAYATI GASIM
Direktris
SURAT PERNYATAAN
YANG BERSANGKUTAN DAN MANAJEMENNYA
TIDAK SEDANG DALAM PENGAWASAN PENGADILAN TIDAK PAILIT
DAN
KEGIATAN USAHANYA TIDAK SEDANG DIHENTIKAN

Jabatan : Direktris
Telepon / fax : 082 236 766 900
Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya yang bersangkutan dan manajemennya tidak dalam pengawasan
pengadilan, tidak pailit, kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan sampai saat ini.
Ende, 03 Juli 2020

NURHAYATI GASIM
Direktris
SURAT PERNYATAAN
TIDAK SEDANG DIKENAKAN SANKSI DAFTAR HITAM PERUSAHAAN

Jabatan : Direktris
Telepon / fax : 082 236 766 900
Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa perusahaan kami seperti tersebut diatas Pengurus Badan Usaha
Perusahaan kami tidak sedang dikenakan sanksi daftar Hitam
Ende, 03 Juli 2020

NURHAYATI GASIM
Direktris
SURAT PERNYATAAN
YANG BERTINDAK UNTUK DAN ATAS NAMA PERUSAHAAN TIDAK SEDANG
MENJALANI SANKSI PIDANA

Jabatan : Direktris
Telepon / fax : 082 236 766 900
Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa yang bertindak untuk dan atas nama Perusahaan tidak sedang
menjalani sanksi pidana
Ende, 03 Juli 2020

NURHAYATI GASIM
Direktris
SURAT PERNYATAAN
KEPEMILIKAN SETIFIKAT KOMPENTENSI KERJA

Jabatan : Direktris
Telepon / fax : 082 236 766 900
Dengan ini menyatakn bahwa Tenaga Ahli yang saya usulkan dalam Dokumen Penawaran, sudah memiliki
SERTIFIKAT KOMPETENSI KERJA sesuai dengan yang disyaratkan dalam Dokumen Seleksi dan ketentuan perundang-
undangan.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan penuh rasa tanggungjawab, apabila dikemudian
hari ditemukan data lain / keterangan yang berbeda, saya tidak akan menuntut dan bersedia dikenakan sanksi
a. Sanksi administratif, berupa pembatalan sebagai pemenang lelang; dan
b. Sanksi sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan.
Ende, 03 Juli 2020

NURHAYATI GASIM
Direktris
SURAT PERNYATAAN
SANGGUP MENERAPKAN PROTOKOL TETAP PENCEGAHAN COVID-19
SELAMA PELAKSANAAN PEKERJAAN

Jabatan : Direktris
Telepon / fax : 082 236 766 900
Dengan ini menyatakan bahwa perusahaan kami akan menerapkan PROTOKOL TETAP (PROTAP) PENCEGAHAN
PENYEBARAN COVID-19 selama perusahaan kami melaksanakan pekerjaan :
Ende, 03 Juli 2020

NURHAYATI GASIM
Direktris
SURAT PERNYATAAN
PIMPINAN DAN PENGURUS BADAN USAHA BUKAN SEBAGAI PEGAWAI
K/L/PD

Jabatan : Direktris
Telepon / fax : 082 236 766 900
Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa Pimpinan dan Pengurus Badan usaha Bukan Sebagai Pegawai
K/L/PD atau Pimpinan dan Pengurus badan usaha sebagai pegawai K/L/PD yang sedang cuti di luar tanggungan
negara.
Ende, 03 Juli 2020

NURHAYATI GASIM
Direktris
SURAT PERNYATAAN
SANGGUP MENYEDIAKAN TENAGA KERJA YANG CUKUP UNTUK
MENYELESAIKAN PEKERJAAN TEPAT WAKTU

Jabatan : Direktris
Telepon / fax : 082 236 766 900
Dengan ini menyatakan bahwa perusahaan kami Sanggup untuk menyediakan tenaga kerja yang cukup dan sanggup
memenuhi semua kebutuhan material agar pelaksanaan dapat selesai tepat waktu untuk pekerjaan :
Ende, 03 Juli 2020

NURHAYATI GASIM
Direktris
SURAT PERNYATAAN
AKAN MENGASURANSIKAN TENAGA KERJA

Jabatan : Direktris
Telepon / fax : 082 236 766 900
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya sebagai Penanggung Jawab / Direktur CV. SANUR JAYA ABADI
akan MENGASURANSIKAN seluruh tenaga kerja yang dipakai dalam Pelaksanaan Pekerjaan :
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan penuh rasa tanggungjawab.
Ende, 03 Juli 2020

NURHAYATI GASIM
Direktris
SURAT PERNYATAAN
TIDAK AKAN MENSUBKONTRAKKAN PEKERJAAN UTAMA

Jabatan : Direktris
Telepon / fax : 082 236 766 900
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya sebagai Penanggung Jawab / Direktur CV SANUR JAYA ABADI
tidak akan mensubkontrakkan pekerjaan utama dalam Pelaksanaan Pekerjaan :
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan penuh rasa tanggungjawab, apabila dikemudian
hari ditemukan data lain / keterangan yang berbeda, saya tidak akan menuntut dan bersedia dikenakan sanksi
a. Sanksi administratif, berupa pembatalan sebagai pemenang lelang; dan
b. Sanksi sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan.
Ende, 03 Juli 2020

NURHAYATI GASIM
Direktris
DAFTAR PEKERJAAN YANG DI SUBKONTRAKKAN
TIDAK ADA PEKERJAAN YANG

DISUBKONTRAKKAN
ENDE, 03 JULI 2020

NURHAYATI GASIM
Direktris
DAFTAR KERJA SAMA OPERASI
TIDAK ADA KERJA SAMA OPERASI
ENDE, 03 JULI 2020

NURHAYATI GASIM
Direktris
Rekapitulasi perhitungan Tingkat Komponen Dalam Negeri (TKDN)
PROGRAM : PENGADAAN, PENINGKATAN DAN PERBAIKAN SARANA DAN PRASARANA PUSKESMAS /
PUSKESMAS PEMBANTU DAN JARINGANNYA
PEKERJAAN PEMBANGUNAN RUMAH MEDIS PUSKESMAS REWARANGGA
Nilai Gabungan Barang/Jasa (Rp.1000) TKDN (%)

Uraian Pekerjaan Total Barang/
KDN KLN Gabungan
(Rp.1000) Jasa
1 2 3 4 6 7
Barang
I. Material Langsung (Bahan Baku) (1A) (1B) (1C) (1D)
II. Peralatan (Barang Jadi) (2A) (2B) (2C) (2D)
A. Sub Total Barang (3A) (3B) (3C) (3D)
Jasa
III. Manajemen Proyek dan Perlengkapan ( 4 A ) ( 4 B ) ( 4 C ) ( 4 D )
IV. Alat Kerja/Fasilitas Kerja ( 5 A ) ( 5 B ) ( 5 C ) ( 5 D )
V. Konstruksi dan Fabrikasi ( 6 A ) ( 6 B ) ( 6 C ) ( 6 D )
VI. Jasa Umum ( 7 A ) ( 7 B ) ( 7 C ) ( 7 D )
B. Sub Total Jasa (8A) (8B) (8C) ( 8 D)
C. Total Biaya (A+B) (9A) (9B) (9C) (9D) (9E)
ENDE, 03 JULI 2020

NURHAYATI GASIM
Direktris
DAFTAR BARANG / MATERIAL IMPORT
TIDAK MENGGUNAKAN MATERIAL / BARANG

IMPORT
ENDE, 03 JULI 2020

NURHAYATI GASIM
Direktris
FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Jabatan : Direktris
Bertindak untuk dan Atas Nama : CV. SANUR JAYA ABADI
Nomor Telepon : 082 236 766 900
Nomor Faximili : -
Email : abadisanurjaya@gmail.com
menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. saya secara hukum mempunyai kapasitas menandatangani kontrak berdasarkan Akte Pendirian
Perusahaan No : 29 Tanggal : 18 Desember 2019 Notaris : Deny Sensisco Lada S.H.,M.Kn
berkedudukan di Ende ;
2. saya bukan sebagai pegawai Kementrian / Lembaga / Pemerintah Daerah / Institusi aktif atau yang
sedang cuti di luar tanggungan Kementrian / Lembaga / Pemerintah Daerah / Institusi ;
3. saya tidak sedang menjalani sanksi pidana ;
4. saya tidak sedang dan tidak akan terlibat pertentangan kepentingan dengan para pihak yang terkait
langsung maupun tidak langsung dalam proses pengadaan ini ;
5. badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam daftar hitam, tidak dalam pengawasan pengadilan,
tidak pailit, dan kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan ;
6 salah satu dan / atau semua pengurus badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam daftar hitam ;
7 data - data saya / badan usaha yang saya wakili adalah sebagai berikut :
A Data Administrasi
1 Nama Perusahaan : CV. SANUR JAYA ABADI
2 Status : X Pusat Cabang

3 Alamat Kantor yang mendaftar : Jalan Ikan Paus No. 06 RT.002 RW.001 Kelurahan Rukun Lima Ende
( Pusat / Cabang )
No. Telepon : 082 236 766 900
No. Fax :
E-mail : abadisanurjaya@gmail.com
4 Alamat Kantor Pusat :

No. Telepon :
No. Fax :
E-mail :
B Ijin Usaha
1 Surat Ijin Usaha Jasa Konstruksi (SIUJK)
a. Nomor : DPMPTSP.570/1-112814-5311-2-00089
b. Tanggal : 05 Juni 2020
c. Masa Berlaku : 05 Juni 2023
d. Instansi pemberi : DPMPTSP Kabupaten Ende
2 Surat Ijin Lokasi (INLOK)
a. Nomor : DPMPTSP.570/IL.14/II/2019
b. Tanggal : 03 Februari 2020
c. Masa Berlaku : -
3 Tanda Daftar Perusahaan (TDP)
a. Nomor : 240434471627
c. Masa Berlaku : 05 Februari 2020 - 05 Februari 2025
4 SIUP
a. Nomor : DPMPTSP.570/6/PK/II/2019
c. Masa Berlaku : -
C Sertifikat Badan Usaha

1 SBU SIPIL (SI) : SI003 SI008
a. Nomor : 0-5311-07-131-1-24-112814
b. Tanggal : 20 Maret 2020
c. Masa Berlaku : 19 Maret 2023
d. Instansi pemberi : LPJK NTT
2 SBU BANGUNAN GEDUNG (BG) : BG001 BG009
a. Nomor : 0-5311-07-131-1-24-112814
b. Tanggal : 20 Maret 2020
c. Masa Berlaku : 19 Maret 2023
d. Instansi pemberi : LPJK NTT
3 SBU MEKANIKAL ELEKTRIKAL (EL) : -
a. Nomor : -
b. Tanggal : -
c. Masa Berlaku : -
d. Instansi pemberi : -
4 SBU MEKANIKAL ELEKTRIKAL (MK)
a. Nomor : -
b. Tanggal : -
c. Masa Berlaku : -
d. Instansi pemberi : -
D Ijin Lainnya
1 ……………………….. :
a. Nomor :
b. Tanggal :
c. Masa Berlaku :
d. Instansi pemberi :
2 ……………………………. :
a. Nomor :
b. Tanggal :
c. Masa Berlaku :
d. Instansi pemberi :
E Landasan Hukum Pendirian Badan Usaha

1 Akta Pendirian Perusahaan :
a. Nomor Akta : 29
b. Tanggal : 18 Desember 2019
c. Nama Notaris : Deny Sensisco Lada S.H.,M.Kn
2 Akta Perubahan Terakhir :
a. Nomor Akta : -
b. Tanggal : -
c. Nama Notaris : -
F. Pengelola Badan Usaha
1 Komisaris / Pengawas Untuk Perseroan Terbatas (PT)
Jabatan Dalam Badan
No Nama No. KTP
Usaha
2 Direksi / Pengurus Badan Usaha

Jabatan Dalam Badan
No Nama No. KTP
Usaha
1 NURHAYATI GASIM 5371046212660005 Direktris
G Data Keuangan
1 Susunan Kepemilikan Sahan (untuk PT) / Susunan Persero
No Nama No. KTP Presentase
2 Pajak
a Nomor Pokok Wajib Pajak : 94.017.541.7-923.000
b. Bukti Laporan Pajak Tahun Terakhir :

(SPT Tahunan
a Nomor :
b. Tanggal :
H Data Personil Inti (Tenaga Ahli / Teknis Badan Usaha)
Tingkat Jabatan dalam Pengalaman Profesi / Thn Sertifikat /
No Nama Tgl/Bln/Thn Lahir
Pendidikan Pekerjaan (Posisi) Kerja (thn) Keahlian Ijasah
1 2 3 4 5 6 7 8
1 Denny Rifyanto Bahren 10 Oktober 1969 DII T. Sipil Pelaksana Lapangan 25 th Bangunan GedungSKT TS022
2 Muhammd Herry Hernadhi 14 Juni 1986 SMK Tenaga Teknis 12 Th Bangunan Gedung SKT TL05
Fransiskus Christia Loke 19 Juli 1986 S1 Arsitek Petugas K3 5 Th K3 Konstruski SKA 603
Orpha Fanggi 08 Maret 1971 SMEA Administrasi 25Th Adm. & Keuangan
IJAZAH SMEA
I Data Peralatan
Kapasitas / Lokasi Status
No Jenis Peralatan Jml Merk & Type Tahun Pembuatan Kondisi (%)
output saat ini Sekarang Kepemilikan
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1 Dump Truck 1 5 Ton Mitsubishi 2008 100% ENDE MILIK

2 Concrette Mixer 2 0.5 M³ Hercules 2019 100% ENDE MILIK
3 Mesin Las 1 450 Watt Lakoni 2018 100% ENDE MILIK
4 Topi Pelindung 10 - - 2019 100% ENDE MILIK
5 Masker Proyek 10 - - 2019 100% ENDE MILIK
6 Sarung tangan 10 - - 2019 100% ENDE MILIK
7 Sepatu Keselamatan 8 - - 2019 100% ENDE MILIK
8 Rompi Keselamatan 10 - - 2019 100% ENDE MILIK
9 Kotak P3K full set 1 - - 2019 100% ENDE MILIK
10 Alat Tukang Batu 1 - - 2019 100% ENDE MILIK
11 Gerobak dorong 4 150 Kg Artco 2019 100% ENDE MILIK
J. Data Pengalaman Perusahaan
(Nilai Paket tertinggi Pengalaman sesuai Klasifikasi / Subklasifikasi yang dipersyaratkan dalam kurun waktu 10 tahun terakhir)
Pemberi Tugas / PPK Kontrak Tanggal selesai menurut

Klasifikasi / BA Serah
No Nama Paket Lokasi
subklasifikasi Nama Alamat & Tlp No. & Tanggal Nilai (Rp) Kontrak Terima
Pekerjaan (PHO)
K. Data Pengalaman Perusahaan Dalam 5 Tahun Terakhir

(Digunakan untuk penilaian SKP =6 atau SKP = 1,2 N bagi paket pekerjaan non kecil)
Pemberi Tugas / PPK Kontrak Tanggal selesai menurut

Klasifikasi / BA Serah
subklasifikasi Nama Alamat & Tlp No. & Tanggal Nilai (Rp) Kontrak Terima
Pekerjaan (PHO)
L. Data Pekerjaan yang Sedang Dilaksanakan
(Untuk perhitungan SKP = KP - Jumlah Paket yang sedang dikerjakan)
No Nama Paket Pekerjaan

Lokasi
Pemberi Tugas / PPK Kontrak

Rencana tanggal
Nama Alamat No. & Tanggal Nilai (Rp) kontrak berakhir
1 2 3 4 5 6 7 8
M. Modal Kerja
Surat Dukungan keuangan dari Bank :
Nomor : Nomor dukungan

Tanggal : Tanggal Dukungan
Nama Bank : Bank Pemberi Dukungan
Nilai : Rp. ………………………………………………….
( ……………………………………………………………...)
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan peuh rasa tanggung jawab. Jika dikemudian
hari ditemui bahwa data dokumen yang saya sampaikan tidak benar dan / atau ada pemalsuan, maka
saya dan badan usaha yang saya wakili bersedia dikenakan sanksi berupa sanksi administratif, sanksi
pencantuman dalam daftar hitam, gugatan secara perdata dan / atau pelaporan secara pidana kepada
pihak berwenang sesuai dengan ketentuan perundang-undangan.
Ende, 03 Juli 2020

NURHAYATI GASIM
Direktris
SERTIFIKAT BADAN USAHA JASA PELAKSANA KONSTRUKSI
Berdasarkan Undang - Undang No. 2 Tahun 2017 tentang Jasa Konstruksi dengan ini Lembaga Pengembangan Jasa Konstruksi menetapkan
bahwa :
Nama Badan Usaha : SANUR JAYA ABADI, CV
Nama Pimpinan / PJBU : NURHAYATI GASIM
Alamat Badan Usaha : JL. IKAN PAUS NO. 06, RT/RW. 002/001, RUKUN LIMA, ENDE SELATAN
Kabupaten / Kota : Kab. Ende Kode Pos : 86315
Provinsi : Nusa Tenggara Timur
No. Telepon : 081239119700 Fax : 0380-
NPWP : 90.017.541.9-923.000
Jenis Usaha : Jasa Pelaksana Konstruksi
Sifat Usaha : Umum
Kekayaan Bersih : Rp. 50,000,000
No Registrasi : 0 - 5311 - 06 - 131 - 1 - 24 - 112814
Dinyatakan memiliki kompetensi dan kemampuan untuk melaksanakan pekerjaan konstruksi sesuai dengan klasifikasi dan kualifikasi
sebagaimana tercantum dalam sertifikat ini.
Sertifikat ini diterbitkan pada tanggal 20 Maret 2020 dan berlaku sampai dengan tanggal 19 Maret 2023 dengan disertai kewajiban untuk
melakukan registrasi ulang pada tahun ke-2 paling lambat tanggal 19 September 2021 dan registrasi ulang pada tahun ke-3 paling lambat
tanggal 19 September 2022.
Ditetapkan di : Kupang
Pada tanggal : 2 Juli 2020
Lembaga Pengembangan Jasa Konstruksi

Provinsi Nusa Tenggara Timur
Badan Pelaksana
Manajer Eksekutif
Farah D. Pasumain, SE
Keterangan:
1. QRCode dan Data yang tertera dalam SBU ini dapat diverifikasi melalui Aplikasi LPJK Certificate Scanner
2. Sertifikat ini tidak memerlukan tanda tangan basah karena telah ditandatangani secara elektronik (Digital Signature)
RINCIAN KLASIFIKASI DAN KUALIFIKASI
BADAN USAHA JASA PELAKSANA KONSTRUKSI
Klasifikasi Bidang Usaha : Bangunan Gedung
Kualifikasi Bidang Usaha : Kecil
Anggota Asosiasi : ASKONAS
Kode Kemampuan Dasar

No Subkualifikasi Subklasifikasi
Subklasifikasi Tahun Nilai (juta Rp)
1 K1 BG001 Jasa Pelaksana Untuk Konstruksi Bangunan Hunian Tunggal dan Koppel - -
2 K1 BG009 Jasa Pelaksana Untuk Konstruksi Bangunan Gedung Lainnya - -
Victor Sianto
KETUA UMUM
SERTIFIKAT BADAN USAHA JASA PELAKSANA KONSTRUKSI
bahwa :
Nama Pimpinan / PJBU : NURHAYATI GASIM
Alamat Badan Usaha : JL. IKAN PAUS NO. 06, RT/RW. 002/001, RUKUN LIMA, ENDE SELATAN
Kabupaten / Kota : Kab. Ende Kode Pos : 86315
Provinsi : Nusa Tenggara Timur
No. Telepon : 081239119700 Fax : 0380-
NPWP : 90.017.541.9-923.000
Jenis Usaha : Jasa Pelaksana Konstruksi
Sifat Usaha : Umum
Kekayaan Bersih : Rp. 50,000,000
No Registrasi : 0 - 5311 - 07 - 131 - 1 - 24 - 112814
Dinyatakan memiliki kompetensi dan kemampuan untuk melaksanakan pekerjaan konstruksi sesuai dengan klasifikasi dan kualifikasi
sebagaimana tercantum dalam sertifikat ini.
Sertifikat ini diterbitkan pada tanggal 20 Maret 2020 dan berlaku sampai dengan tanggal 19 Maret 2023 dengan disertai kewajiban untuk
melakukan registrasi ulang pada tahun ke-2 paling lambat tanggal 19 September 2021 dan registrasi ulang pada tahun ke-3 paling lambat
tanggal 19 September 2022.
Ditetapkan di : Kupang
Pada tanggal : 6 Mei 2020

Provinsi Nusa Tenggara Timur
Badan Pelaksana
Manajer Eksekutif
Farah D. Pasumain, SE
Keterangan:
1. QRCode dan Data yang tertera dalam SBU ini dapat diverifikasi melalui Aplikasi LPJK Certificate Scanner
RINCIAN KLASIFIKASI DAN KUALIFIKASI
BADAN USAHA JASA PELAKSANA KONSTRUKSI
Klasifikasi Bidang Usaha : Bangunan Sipil
Kualifikasi Bidang Usaha : Kecil
Anggota Asosiasi : ASKONAS
Kode Kemampuan Dasar

No Subkualifikasi Subklasifikasi
Subklasifikasi Tahun Nilai (juta Rp)
Jasa Pelaksana Untuk Konstruksi Jalan Raya (kecuali jalan layang), jalan, rel kereta api, dan
1 K1 SI003 - -
landas pacu bandara
2 K1 SI008 Jasa Pelaksana Untuk Konstruksi Perpipaan Air Minum Lokal - -
Victor Sianto
KETUA UMUM
SERTIFIKAT KETERAMPILAN KERJA
bahwa :
Nama : DENNY RIFYANTO BAHREN, A.MD
Dinyatakan memiliki kompetensi dan kemampuan untuk melaksanakan pekerjaan konstruksi di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik
Indonesia, sebagai :
Jenis Keterampilan Kerja dan Kualifikasi

PELAKSANA BANGUNAN GEDUNG/PEKERJAAN GEDUNG - KELAS I
Nomor Registrasi
2.1.022.1.158.31.4786064
Sertifikat ini diterbitkan pada tanggal 22 Januari 2020 dan berlaku sampai dengan tanggal 21 Januari 2023.
Ditetapkan di : Tanjung Pinang

Pada tanggal : 22 Januari 2020

Provinsi Kepulauan Riau
Badan Pelaksana
Manajer Eksekutif
Dicky Mardiansyah
Keterangan:
1. QRCode dan Data yang tertera dalam SKTK ini dapat diverifikasi melalui Aplikasi LPJK Certificate Scanner
KOMPETENSI KERJA YANG DIKUASAI
1. Menerapkan keselamatan dan kesehatan kerja (K-3) dengan benar selama melakukan pekerjaan
2. Mempelajari dan memahami menterjemahkan Gambar Kerja, dan Spesifikasi teknis
3. Membuat kantor dan beedeng kerja proyek
4. Menghitung kuantitas pekerjaan, kebutuhan/jenis peralatan, tenaga kerja dan jumlah material yang diperlukan untuk proyek
5. Membuat Program Kerja harian dan mingguan
6. Mengadakan bimbingan teknis pada mitra kerja
7. Melaksanakan persiapan pekerjaan gedung
8. Melaksanakan dan mengawasi pekerjaan gedung berdasarkan spesifikasi teknis, metode kerja instruksi kerja dan gambar kerja
9. Membuat laporan harian dan mingguan pelaksanaan pekerjaan
ANTON WASDIARSO
KETUA UMUM
Nomor : 3353 /PT 18 /POLTEK /02 /91
DEPARTEMEN PENDlDIKAN DAN KEBUDA YAAN

REPUBLIK INDONESIA
UNIVERSITAS NUSA CENDANA
POLITEKNIK
KUPANG
MEMBERfKAN KEPADA :
········· ···•·····•· ················ -··. · ··· ···· ··Q~lYN.

.. . . Y RIF>'ANTO
-- BAHREN
-- ------- -------- --
. ............ ..... ........ ·- ........................ ·-··· .. ·-- .. ...... ... .
NOMOR REGISTRAST 88237/203/
LAHIR DI ..f!..P._~~f.'_,q( .........'5..'!_~~.ly_<!_············-···· PADA TANGGAL .Jq... 9.1!.__7:_f?..!!_§.!!_.i_~, '! ' t--: '~
Fni,, (. ·, ,11 , ::-...:· · •. ,, ( >..:;,"J n \,., li,r••~-
TEKN/K SIPJL 1--11 r ., ,:: .
BIDANG ILMU .. ..................... ............ ... ............. ·-·····-·····- -·- ·· ·--·--····· ···· ... ···-········· ··· .... Pu J ,. I ;·• ,! ' 1dull l- '- ..: i;...:ri K , 'f'·", ~
IJAZAH
DIPLOMA II POLITEKNIK
.
PRcx;RAM sruo, ·.
············································........................................................... . ······ ..... . R u:,rnar , 511 1· 1 ;~, .
131
SETELAH MEMENllHl SEMUA PERSYARATAN YANG DITENn.JKAN UNTIJK MEM.PE.ROLEH UAZ.A H TERSEBUT KEPAD~--IA . ',lt .: v .)
l..>IUERI SEGALA W E W EN ANG DAN IIAK YANG BERIIUBUNGAN DENGAN UAZA H YANG D! MILI K L!"IYA.
/9 APRIL 1991
l) lR.E K Tl' I< . K U PANG.
REKTOR .
Pruf.Dr. \t OZES R. TOfLIIIERt. MS<:

If". P.M.· SETY A IC\ II A \' l I
~ IP. 130 188 180
NIP. I 3 1 ,10<1 .\ .1()
SERTIFIKAT KETERAMPILAN KERJA
bahwa :
Nama : MUHAMMAD HERRY HERNADHI
Dinyatakan memiliki kompetensi dan kemampuan untuk melaksanakan pekerjaan konstruksi di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik
Indonesia, sebagai :
Jenis Keterampilan Kerja dan Kualifikasi

MANDOR TUKANG BATU / BATA / BETON - KELAS I
Nomor Registrasi
2.6.005.1.158.31.4778035
Sertifikat ini berlaku untuk jangka waktu 3 (tiga) tahun terhitung sejak diterbitkan.

Pada tanggal : 19 Agustus 2019

Provinsi Kepulauan Riau
Badan Pelaksana
Manajer Eksekutif
Dicky Mardiansyah
Keterangan:
1. QRCode dan Data yang tertera dalam SKTK ini dapat diverifikasi melalui Aplikasi LPJK Certificate Scanner
KOMPETENSI KERJA YANG DIKUASAI
1. Menerapkan ketentuan K3 dan Lingkungan Kerja
2. Memahami gambar kerja dan jadwal (schedule) kerja, cara kerja, sumber daya
3. Membuat rencana kerja harian dan mingguan
4. Mengkoordinasikan persiapan pekerjaan batu/bata
5. Melaksanakan pengawasan, mengarahkan dan member contoh pelaksanaan pekerjaan batu/bata
6. Mengontrol dan mengevaluasi hasil pelaksanaan pekerjaan batu/bata
7. Menyiapkan tata cara kontrak/perjanjian kerja

Pada tanggal : 19 Agustus 2019
ANTON WASDIARSO
KETUA UMUM
Scanned by CamScanner

Pembiayaan Rumah Sakit

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Pembiayaan Rumah Sakit

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PAKTA INTEGITAS

Kami yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : NURHAYATI GASIM

dalam rangka pengadaan paket Pekerjaan :

Ende, 03 Juli 2020

Kami yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : NURHAYATI GASIM

1 Memenuhi ketentuan dan Keselamatan dan Kesehatan Kerja (K3) Konstruksi;

Ende, 03 Juli 2020

ENDE, 03 JULI 2020

Perihal : Penawaran Pembangunan Rumah Medis Puskesmas Rewarangga

Sehubungan dengan pengumuman tender Pascakualifikasi dan Dokumen Pemilihan nomor :

Sesuai dengan persyaratan, bersama Surat Penawaran ini kami lampirkan:

CV. SANUR JAYA ABADI

I PEKERJAAN PERSIAPAN Rp. 13,117,143.60

JUMLAH HARGA Rp. 431,000,000.00

Terbilang : Empatratus Tigapuluh Satu Juta Rupiah

ENDE, 03 JULI 2020

HARGA SATUAN JUMLAH HARGA

Kode Analisa : A.2.2.1.7.

Harga Satuan Jumlah Harga

Kode Analisa : A.2.2.1.9.

Harga Satuan Jumlah Harga

Harga Satuan Jumlah Harga

Kode Analisa : A.2.3.1.1.

Harga Satuan Jumlah Harga

Kode Analisa : A.2.3.1.9.

Harga Satuan Jumlah Harga

Harga Satuan Jumlah Harga

Kode Analisa : A.2.3.1.14.

Harga Satuan Jumlah Harga

Kode Analisa : A.2.3.1.11.

Harga Satuan Jumlah Harga

Harga Satuan Jumlah Harga

Kode Analisa : A.3.2.1.2.

Harga Satuan Jumlah Harga

Kode Analisa : A.4.1.1.1

Harga Satuan Jumlah Harga

Harga Satuan Jumlah Harga

Kode Analisa : A.4.1.1.17

Harga Satuan Jumlah Harga

Kode Analisa : A.4.1.1.21

Harga Satuan Jumlah Harga

Harga Satuan Jumlah Harga

Kode Analisa : A.4.1.1.22

Harga Satuan Jumlah Harga

Harga Satuan Jumlah Harga

Kode Analisa : A.4.1.1.24

Harga Satuan Jumlah Harga

Harga Satuan Jumlah Harga

Kode Analisa : A.4.4.1.23

Harga Satuan Jumlah Harga

Kode Analisa : A.4.4.2.5.

Harga Satuan Jumlah Harga

Harga Satuan Jumlah Harga

Kode Analisa : A.4.4.2.27.

Harga Satuan Jumlah Harga

Kode Analisa : A.4.4.3.36.

Harga Satuan Jumlah Harga

Harga Satuan Jumlah Harga

Kode Analisa : A.4.4.3.54.

Harga Satuan Jumlah Harga