YOHANES KAKI
Direktur
PAKTA KOMITMEN KESELAMATAN KONSTRUKSI
Bertindak untuk dan atas nama CV BINTANG PRATAMA dalam rangka pengadaan pekerjaanRehabilitasi Jaringan
Irigasi D. I. Boamuku Desa Nuangenda Kecamatan Wewaria berkomitmen melaksanakan konstruksi
berkeselamatan demi terciptanya Zero Accident, dengan memastikan bahwa seluruh pelaksanaan konstruksi ;
YOHANES KAKI
Direktur
SURAT PERNYATAAN
TIDAK MASUK DALAM DAFTAR HITAM PERUSAHAAN
Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa perusahaan kami seperti tersebut diatas tidak sedang masuk
dalam daftar hitam di instansi manapun sampai saat ini.
Apabila dikemudian hari, ditemui bahwa surat pernyataan ini bertentangan dengan kenyataan yang sebenarnya atau
terdapat pemalsuan, maka kami selaku penanggungjawab perusahaan dan perusahan yang kami pimpin ini bersedia
dikenakan sanksi administrasi yaitu dimasukkan dalam daftar hitam perusahaan selama 2 (dua) tahun, sanki perdata
dan sanksi pidana sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku dan jika perusahaan kami
dinyatakan sebagai pemenang pelelangan paket pekerjaan :
Rehabilitasi Jaringan Irigasi D. I. Boamuku Desa Nuangenda Kecamatan Wewaria
maka kemenangan tersebut dibatalkan oleh pejabat yang berwewenang.
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggungjawab
YOHANES KAKI
Direktur
SURAT PERNYATAAN
YANG BERSANGKUTAN DAN MANAJEMENNYA
TIDAK SEDANG DALAM PENGAWASAN PENGADILAN TIDAK PAILIT
DAN
KEGIATAN USAHANYA TIDAK SEDANG DIHENTIKAN
Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya yang bersangkutan dan manajemennya tidak dalam pengawasan
pengadilan, tidak pailit, kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan sampai saat ini.
Apabila dikemudian hari, ditemui bahwa surat pernyataan ini bertentangan dengan kenyataan yang sebenarnya atau
terdapat pemalsuan, maka kami selaku penanggungjawab perusahaan dan perusahan yang kami pimpin ini bersedia
dikenakan sanksi administrasi yaitu dimasukkan dalam daftar hitam perusahaan selama 2 (dua) tahun, sanki perdata
dan sanksi pidana sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku dan jika perusahaan kami
dinyatakan sebagai pemenang pelelangan paket pekerjaan :
Rehabilitasi Jaringan Irigasi D. I. Boamuku Desa Nuangenda Kecamatan Wewaria
maka kemenangan tersebut dibatalkan oleh pejabat yang berwewenang.
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggungjawab
YOHANES KAKI
Direktur
SURAT PERNYATAAN
KEPEMILIKAN SETIFIKAT KOMPENTENSI KERJA
Dengan ini menyatakn bahwa Tenaga Ahli yang saya usulkan dalam Dokumen Penawaran, sudah memiliki
SERTIFIKAT KOMPETENSI KERJA sesuai dengan yang disyaratkan dalam Dokumen Seleksi dan ketentuan perundang-
undangan.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan penuh rasa tanggungjawab, apabila dikemudian
hari ditemukan data lain / keterangan yang berbeda, saya tidak akan menuntut dan bersedia dikenakan sanksi
a. Sanksi administratif, berupa pembatalan sebagai pemenang lelang; dan
b. Sanksi sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan.
YOHANES KAKI
Direktur
SURAT PERNYATAAN
TIDAK AKAN MENSUBKONTRAKKAN PEKERJAAN UTAMA
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya sebagai Penanggung Jawab / Direktur CV. BINTANG PRATAMA
tidak akan mensubkontrakkan pekerjaan utama dalam Pelaksanaan Pekerjaan :
Rehabilitasi Jaringan Irigasi D. I. Boamuku Desa Nuangenda Kecamatan Wewaria
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan penuh rasa tanggungjawab, apabila dikemudian
hari ditemukan data lain / keterangan yang berbeda, saya tidak akan menuntut dan bersedia dikenakan sanksi
a. Sanksi administratif, berupa pembatalan sebagai pemenang lelang; dan
b. Sanksi sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan.
YOHANES KAKI
Direktur
SURAT PERNYATAAN
AKAN MENGASURANSIKAN TENAGA KERJA
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya sebagai Penanggung Jawab / Direktur CV. BINTANG PRATAMA akan
MENGASURANSIKAN seluruh tenaga kerja yang dipakai dalam Pelaksanaan Pekerjaan :
Rehabilitasi Jaringan Irigasi D. I. Boamuku Desa Nuangenda Kecamatan Wewaria
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan penuh rasa tanggungjawab.
YOHANES KAKI
Direktur
SURAT PERNYATAAN
TIDAK AKAN MENUNTUT PEMBAYARAN
JIKA TIDAK CUKUP TERSEDIANYA ANGGARAN
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya sebagai Penanggung Jawab / Direktur CV. BINTANG PRATAMA
TIDAK AKAN MENUNTUT PEMBAYARAN apabila dana dalam Dokumen Anggaran tidak tersedia atau tidak cukup
tersedia dalam DIPA Tahun Anggaran Pelaksanaan Pekerjaan :
Rehabilitasi Jaringan Irigasi D. I. Boamuku Desa Nuangenda Kecamatan Wewaria
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan penuh rasa tanggungjawab.
YOHANES KAKI
Direktur
SURAT PERNYATAAN
TIDAK SEDANG DIKENAKAN SANKSI DAFTAR HITAM PERUSAHAAN
Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa perusahaan kami seperti tersebut diatas Pengurus Badan Usaha
Perusahaan kami tidak sedang dikenakan sanksi daftar Hitam
Apabila dikemudian hari, ditemui bahwa surat pernyataan ini bertentangan dengan kenyataan yang sebenarnya atau
terdapat pemalsuan, maka kami selaku penanggungjawab perusahaan dan perusahan yang kami pimpin ini bersedia
dikenakan sanksi administrasi yaitu dimasukkan dalam daftar hitam perusahaan selama 2 (dua) tahun, sanki perdata
dan sanksi pidana sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku dan jika perusahaan kami
dinyatakan sebagai pemenang pelelangan paket pekerjaan :
Rehabilitasi Jaringan Irigasi D. I. Boamuku Desa Nuangenda Kecamatan Wewaria
maka kemenangan tersebut dibatalkan oleh pejabat yang berwewenang.
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggungjawab
YOHANES KAKI
Direktur
SURAT PERNYATAAN
YANG BERTINDAK UNTUK DAN ATAS NAMA PERUSAHAAN TIDAK SEDANG
MENJALANI SANKSI PIDANA
Yang bertanda tangan di bawah ini
Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa yang bertindak untuk dan atas nama Perusahaan tidak sedang
menjalani sanksi pidana
Apabila dikemudian hari, ditemui bahwa surat pernyataan ini bertentangan dengan kenyataan yang sebenarnya atau
terdapat pemalsuan, maka kami selaku penanggungjawab perusahaan dan perusahan yang kami pimpin ini bersedia
dikenakan sanksi administrasi yaitu dimasukkan dalam daftar hitam perusahaan selama 2 (dua) tahun, sanki perdata
dan sanksi pidana sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku dan jika perusahaan kami
dinyatakan sebagai pemenang pelelangan paket pekerjaan :
Rehabilitasi Jaringan Irigasi D. I. Boamuku Desa Nuangenda Kecamatan Wewaria
maka kemenangan tersebut dibatalkan oleh pejabat yang berwewenang.
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggungjawab
YOHANES KAKI
Direktur
SURAT PERNYATAAN
PIMPINAN DAN PENGURUS BADAN USAHA BUKAN SEBAGAI PEGAWAI
K/L/PD
Yang bertanda tangan di bawah ini
Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa Pimpinan dan Pengurus Badan usaha Bukan Sebagai Pegawai
K/L/PD atau Pimpinan dan Pengurus badan usaha sebagai pegawai K/L/PD yang sedang cuti di luar tanggungan
negara.
Apabila dikemudian hari, ditemui bahwa surat pernyataan ini bertentangan dengan kenyataan yang sebenarnya atau
terdapat pemalsuan, maka kami selaku penanggungjawab perusahaan dan perusahan yang kami pimpin ini bersedia
dikenakan sanksi administrasi yaitu dimasukkan dalam daftar hitam perusahaan selama 2 (dua) tahun, sanki perdata
dan sanksi pidana sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku dan jika perusahaan kami
dinyatakan sebagai pemenang pelelangan paket pekerjaan :
Rehabilitasi Jaringan Irigasi D. I. Boamuku Desa Nuangenda Kecamatan Wewaria
maka kemenangan tersebut dibatalkan oleh pejabat yang berwewenang.
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggungjawab
YOHANES KAKI
Direktur
SURAT PERNYATAAN
KEBENARAN DATA KUALIFIKASI PERUSAHAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini
Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa data kualifikasi yang diisikan dan dokumen penawaran yang
disampaikan benar, dan jika dikemudian hari ditemukan bahwa data/dokumen yang disampaikan tidak benar dan ada
pemalsuan maka Direktur Utama/Pimpinan Perusahaan/Pimpinan Koperasi, atau Kepala Cabang, dari seluruh anggota
Kemitraan bersedia dikenakan sanksi administratif, sanksi pencantuman dalam Daftar Hitam, gugatan secara perdata,
dan/atau pelaporan secara pidana kepada pihak berwenang sesuai dengan ketentuan peraturan perundang
undangan.
Apabila dikemudian hari, ditemui bahwa surat pernyataan ini bertentangan dengan kenyataan yang sebenarnya atau
terdapat pemalsuan, maka kami selaku penanggungjawab perusahaan dan perusahan yang kami pimpin ini bersedia
dikenakan sanksi administrasi yaitu dimasukkan dalam daftar hitam perusahaan selama 2 (dua) tahun, sanki perdata
dan sanksi pidana sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku dan jika perusahaan kami
dinyatakan sebagai pemenang pelelangan paket pekerjaan :
Rehabilitasi Jaringan Irigasi D. I. Boamuku Desa Nuangenda Kecamatan Wewaria
maka kemenangan tersebut dibatalkan oleh pejabat yang berwewenang.
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggungjawab
YOHANES KAKI
Direktur
SURAT PERNYATAAN
SANGGUP MENERAPKAN PROTOKOL TETAP PENCEGAHAN COVID-19
SELAMA PELAKSANAAN PEKERJAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini
Dengan ini menyatakan bahwa perusahaan kami akan menerapkan PROTOKOL TETAP (PROTAP) PENCEGAHAN
PENYEBARAN COVID-19 selama perusahaan kami melaksanakan pekerjaan :
Rehabilitasi Jaringan Irigasi D. I. Boamuku Desa Nuangenda Kecamatan Wewaria
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggungjawab
YOHANES KAKI
Direktur
SURAT PERNYATAAN
SANGGUP MENYEDIAKAN TENAGA KERJA YANG CUKUP UNTUK
MENYELESAIKAN PEKERJAAN TEPAT WAKTU
Yang bertanda tangan di bawah ini
Dengan ini menyatakan bahwa perusahaan kami Sanggup untuk menyediakan tenaga kerja yang cukup dan sanggup
memenuhi semua kebutuhan material agar pelaksanaan dapat selesai tepat waktu untuk pekerjaan :
Rehabilitasi Jaringan Irigasi D. I. Boamuku Desa Nuangenda Kecamatan Wewaria
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggungjawab
YOHANES KAKI
Direktur
REKAPITULASI
Program : Pengembangan dan Pengelolaan Jaringan Irigasi, Rawa
dan jaringan Pengairan Lainnya
Kegiatan : Rehabilitasi Jaringan Irigasi
Pekerjaan : 1. Rehab Bendung
2. Saluran Primer, Saluran Sekunder, Bangunan Bagi dan Pintu
Lokasi : D.I Bhoamuku Kecamatan Wewaria
Dana : DAK_Penugasan
Kabupaten : Ende
Tahun Anggaran : 2020
NO URAIAN PEKERJAAN JUMLAH HARGA
I PEKERJAAN PERSIAPAN DAN PEKERJAAN LAIN 25,950,000.00
II PEKERJAAN REHAB BENDUNG 308,885,149.96
III PEKERJAAN SALURAN PRIMER 25,190,382.00
IV PEKERJAAN SALURAN SEKUNDER 497,380,400.00
V PEKERJAAN BANGUNAN BAGI 2,725,265.60
VI PEKERJAAN PINTU AIR 20,777,893.35
JUMLAH I - VI 880,909,090.91
PPN 10% 88,090,909.09
TOTAL HARGA 969,000,000.00
Terbilang : Sembilanratus Enampuluh Sembilan Juta Rupiah
Ende, 01 Agustus 2020
CV. BINTANG PRATAMA
YOHANES KAKI
Direktur
DAFTAR KUANTITAS DAN HARGA
Program : Pengembangan dan Pengelolaan Jaringan Irigasi, Rawa dan jaringan Pengairan Lainnya
Kegiatan : Rehabilitasi Jaringan Irigasi
Pekerjaan : 1. Rehab Bendung
2. Saluran Primer, Saluran Sekunder, Bangunan Bagi dan Pintu
Lokasi : D.I Bhoamuku Kecamatan Wewaria
Dana : DAK_Penugasan
Kabupaten : Ende
Tahun Anggaran : 2020
Kode Harga Satuan Jumlah Harga
No Uraian Sat Kuantitas
Analisa (Rp) (Rp)
I Pekerjaan Persiapan dan Pekerjaan Lain
1 Kantor Lapangan dan Base Camp - Ls 1.00 2,000,000.00 2,000,000.00
2 Pematokan Lokasi dan Pengukuran - Ls 1.00 2,500,000.00 2,500,000.00
3 Pengeringan dengan Dengan menggunakan Pompa Hisap - Ls 1.00 2,000,000.00 2,000,000.00
4 Mobilisasi dan Demobilisasi Alat Berat - Ls 1.00 10,000,000.00 10,000,000.00
5 Perawatan Rutin Jaringan Irigasi - Ls 1.00 1,750,000.00 1,750,000.00
6 Pengujian Beton/Tes Laboratorium Beton - Ls 1.00 2,500,000.00 2,500,000.00
7 Pembuatan Papan Proyek /Papan Nama Pekerjaan - Ls 1.00 200,000.00 200,000.00
8 Penyelenggaraan SMK3 - Ls 1.00 5,000,000.00 5,000,000.00
Jumlah I 25,950,000.00
II Pekerjaan Rehab Bendung
1 Galian Tanah Biasa (Secara Meknik) - M³ 103.00 19,839.00 2,043,417.00
2 Pasangan Batu (Kali) Camp. 1 Pc : 4 Psr P.01.c M³ 166.18 781,422.00 129,856,707.96
3 Plesteran Camp 1 Pc : 2 Psr P.04.a M² 30.00 56,456.00 1,693,680.00
4 Acian Semen P.04.g M² 30.00 33,727.00 1,011,810.00
5 Siar Camp 1 Pc : 2 Psr P.03.a M² 149.00 54,684.00 8,147,916.00
6 Beton Camp. 1Pc : 2Psr : 3Krk (mutu, f’c = 12,2 MPa (K150), B.01.c M³ 37.00 933,764.00 34,549,268.00
slump (12±2) cm, w/c = 0,72)
7 Pembesian (besi Polos Ø10 mm) B.17.a Kg 2,180.00 18,114.25 39,489,065.00
8 Begesting B.21.b M² 100.00 116,126.00 11,612,600.00
9 Pembongkaran Begesting secara Biasa B.27.a M² 100.00 3,718.00 371,800.00
10 Pasangan Bronjong Galvanis (Pabrikasi) P.06.a.7 M³ 143.00 560,202.00 80,108,886.00
Jumlah II 308,885,149.96
III Pekerjaan Saluran Primer
1 Galian Tanah Biasa (Secara Meknik) T.06.a.1 M³ 15.00 52,330.00 784,950.00
2 Pasangan Batu (Kali) Camp. 1 Pc : 4 Psr P.01.c M³ 25.00 781,422.00 19,535,550.00
3 Plesteran Camp 1 Pc : 2 Psr P.04.a M² 54.00 56,456.00 3,048,624.00
4 Acian Semen P.04.g M² 54.00 33,727.00 1,821,258.00
Jumlah III 25,190,382.00
IV Pekerjaan Saluran Sekunder
1 Galian Tanah Biasa T.06.a.1 M³ 200.00 52,330.00 10,466,000.00
2 Pasangan Batu (Kali) Camp. 1 Pc : 4 Psr P.01.c M³ 450.00 781,422.00 351,639,900.00
3 Plesteran Camp 1 Pc : 2 Psr P.04.a M² 1,500.00 56,456.00 84,684,000.00
4 Acian Semen P.04.g M² 1,500.00 33,727.00 50,590,500.00
Jumlah IV 497,380,400.00
V Pekerjaan Bangunan Bagi
1 Galian Tanah Biasa T.06.a.1 M³ 0.50 52,330.00 26,165.00
2 Pasangan Batu (Kali) Camp. 1 Pc : 4 Psr P.01.c.1 M³ 2.30 781,422.00 1,797,270.60
3 Plesteran Camp 1 Pc : 2 Psr P.04.a M² 10.00 56,456.00 564,560.00
4 Acian Semen P.04.g M² 10.00 33,727.00 337,270.00
Jumlah V 2,725,265.60
VI Pekerjaan Pintu Air (Mekanik)
1 Pintu Air (Mekanik) Ukuran Besar - Bh 2.00 5,701,000.00 11,402,000.00
2 Pintu Air (Mekanik) Sedang - Bh 2.00 4,687,946.67 9,375,893.35
Jumlah VI 20,777,893.35
Ende, 01 Agustus 2020
CV. BINTANG PRATAMA
YOHANES KAKI
Direktur
ANALISA HARGA SATUAN UPAH DAN BAHAN
Program : Pengembangan dan Pengelolaan Jaringan Irigasi, Rawa dan jaringan Pengairan Lainnya
Kegiatan : Rehabilitasi Jaringan Irigasi
Pekerjaan : 1. Rehab Bendung
2. Saluran Primer, Saluran Sekunder, Bangunan Bagi dan Pintu
Lokasi : D.I Bhoamuku Kecamatan Wewaria
Dana : DAK_Penugasan
Kabupaten : Ende
Tahun Anggaran : 2020
Jumlah A 9,480.00
B BAHAN
- -
- -
Jumlah B -
C ALAT
- Excavator Jam 0.0240 356,484.68 8,555.63
-
Jumlah C 8,555.63
D Jumlah harga tenaga, bahan dan peralatan ( A + B + C ) 18,035.63
E Overhead & profit10% x D 1,803.56
F Harga satuan pekerjaan ( D+E ) 19,839.20
Dibulatkan 19,839.00
Dasar Analisis adalah AHSP Bidang Sumber Daya Air (SDA) Nomor : Peraturan Menteri Pekerjaan Umum Nomor 28 / PRT / M / 2016 tanggal 01
Agustus 2016 tentang Pedoman Analisis Harga Satuan Pekerjaan Bidang Pekerjaan Umum
ANALISA HARGA SATUAN UPAH DAN BAHAN
Program : Pengembangan dan Pengelolaan Jaringan Irigasi, Rawa dan jaringan Pengairan Lainnya
Kegiatan : Rehabilitasi Jaringan Irigasi
Pekerjaan : 1. Rehab Bendung
2. Saluran Primer, Saluran Sekunder, Bangunan Bagi dan Pintu
Lokasi : D.I Bhoamuku Kecamatan Wewaria
Dana : DAK_Penugasan
Kabupaten : Ende
Tahun Anggaran : 2020
Jumlah A 224,100.00
B BAHAN
- Batu belah M³ 1.2000 125,500.00 150,600.00
- Pasir pasang M³ 0.5200 125,550.00 65,286.00
- Portland cement Kg 163.000 1,511.25 246,333.75
-
Jumlah B 462,219.75
C ALAT
- Concrette mixer hari 0.0760 316,633.80 24,064.17
-
Jumlah C 24,064.17
D Jumlah harga tenaga, bahan dan peralatan ( A + B + C ) 710,383.92
E Overhead & profit10% x D 71,038.39
F Harga satuan pekerjaan ( D+E ) 781,422.31
Dibulatkan 781,422.00
Dasar Analisis adalah AHSP Bidang Sumber Daya Air (SDA) Nomor : Peraturan Menteri Pekerjaan Umum Nomor 28 / PRT / M / 2016 tanggal 01
Agustus 2016 tentang Pedoman Analisis Harga Satuan Pekerjaan Bidang Pekerjaan Umum
ANALISA HARGA SATUAN UPAH DAN BAHAN
Program : Pengembangan dan Pengelolaan Jaringan Irigasi, Rawa dan jaringan Pengairan Lainnya
Kegiatan : Rehabilitasi Jaringan Irigasi
Pekerjaan : 1. Rehab Bendung
2. Saluran Primer, Saluran Sekunder, Bangunan Bagi dan Pintu
Lokasi : D.I Bhoamuku Kecamatan Wewaria
Dana : DAK_Penugasan
Kabupaten : Ende
Tahun Anggaran : 2020
Jumlah A 38,625.00
B BAHAN
- Pasir pasang M³ 0.0140 125,550.00 1,757.70
- Portland cement Kg 7.2400 1,511.25 10,941.45
-
-
Jumlah B 12,699.15
C ALAT
- -
-
Jumlah C -
D Jumlah harga tenaga, bahan dan peralatan ( A + B + C ) 51,324.15
E Overhead & profit10% x D 5,132.42
F Harga satuan pekerjaan ( D+E ) 56,456.57
Dibulatkan 56,456.00
Dasar Analisis adalah AHSP Bidang Sumber Daya Air (SDA) Nomor : Peraturan Menteri Pekerjaan Umum Nomor 28 / PRT / M / 2016 tanggal 01
Agustus 2016 tentang Pedoman Analisis Harga Satuan Pekerjaan Bidang Pekerjaan Umum
ANALISA HARGA SATUAN UPAH DAN BAHAN
Program : Pengembangan dan Pengelolaan Jaringan Irigasi, Rawa dan jaringan Pengairan Lainnya
Kegiatan : Rehabilitasi Jaringan Irigasi
Pekerjaan : 1. Rehab Bendung
2. Saluran Primer, Saluran Sekunder, Bangunan Bagi dan Pintu
Lokasi : D.I Bhoamuku Kecamatan Wewaria
Dana : DAK_Penugasan
Kabupaten : Ende
Tahun Anggaran : 2020
Jumlah A 25,750.00
B BAHAN
- -
- Portland cement Kg 3.2500 1,511.25 4,911.56
-
-
Jumlah B 4,911.56
C ALAT
- -
-
Jumlah C -
D Jumlah harga tenaga, bahan dan peralatan ( A + B + C ) 30,661.56
E Overhead & profit10% x D 3,066.16
F Harga satuan pekerjaan ( D+E ) 33,727.72
Dibulatkan 33,727.00
Dasar Analisis adalah AHSP Bidang Sumber Daya Air (SDA) Nomor : Peraturan Menteri Pekerjaan Umum Nomor 28 / PRT / M / 2016 tanggal 01
Agustus 2016 tentang Pedoman Analisis Harga Satuan Pekerjaan Bidang Pekerjaan Umum
ANALISA HARGA SATUAN UPAH DAN BAHAN
Program : Pengembangan dan Pengelolaan Jaringan Irigasi, Rawa dan jaringan Pengairan Lainnya
Kegiatan : Rehabilitasi Jaringan Irigasi
Pekerjaan : 1. Rehab Bendung
2. Saluran Primer, Saluran Sekunder, Bangunan Bagi dan Pintu
Lokasi : D.I Bhoamuku Kecamatan Wewaria
Dana : DAK_Penugasan
Kabupaten : Ende
Tahun Anggaran : 2020
Jumlah A 38,625.00
B BAHAN
- Pasir pasang M³ 0.0120 125,550.00 1,506.60
- Portland cement Kg 6.3400 1,511.25 9,581.33
-
-
Jumlah B 11,087.93
C ALAT
- -
-
Jumlah C -
D Jumlah harga tenaga, bahan dan peralatan ( A + B + C ) 49,712.93
E Overhead & profit10% x D 4,971.29
F Harga satuan pekerjaan ( D+E ) 54,684.22
Dibulatkan 54,684.00
Dasar Analisis adalah AHSP Bidang Sumber Daya Air (SDA) Nomor : Peraturan Menteri Pekerjaan Umum Nomor 28 / PRT / M / 2016 tanggal 01
Agustus 2016 tentang Pedoman Analisis Harga Satuan Pekerjaan Bidang Pekerjaan Umum
ANALISA HARGA SATUAN UPAH DAN BAHAN
Program : Pengembangan dan Pengelolaan Jaringan Irigasi, Rawa dan jaringan Pengairan Lainnya
Kegiatan : Rehabilitasi Jaringan Irigasi
Pekerjaan : 1. Rehab Bendung
2. Saluran Primer, Saluran Sekunder, Bangunan Bagi dan Pintu
Lokasi : D.I Bhoamuku Kecamatan Wewaria
Dana : DAK_Penugasan
Kabupaten : Ende
Tahun Anggaran : 2020
Jenis Pekerjaan : Beton Camp. 1Pc : 2Psr : 3Krk (mutu, f’c = 12,2 MPa (K150), slump (12±2) cm, w/c = 0,72)
Nomor Analisis : B.01.c
Harga Satuan (Rp) : 933,764.00
Satuan Pembayaran : M³
Hatga Satuan Jumlah Harga
No Uraian Kode Sat Koefisien
(Rp) (Rp)
A TENAGA
- Pekerja OH 1.3230 75,000.00 99,225.00
- Tukang batu OH 0.1890 80,000.00 15,120.00
- Kepala Tukang OH 0.0190 85,000.00 1,615.00
- Mandor OH 0.1320 95,000.00 12,540.00
Jumlah A 128,500.00
B BAHAN
- PC / Portland Cement kg 247.000 1,511.25 373,278.75
- PB / Pasir Beton M³ 0.6210 125,550.00 77,966.55
- Kr / Krikil M³ 0.740 251,200.00 185,888.00
- Air Liter 215.000 19.0000 4,085.00
Jumlah B 641,218.30
C ALAT
- Concrette mixer hari 0.2500 316,633.80 79,158.45
Jumlah C 79,158.45
D Jumlah harga tenaga, bahan dan peralatan ( A + B + C ) 848,876.75
E Overhead & profit10% x D 84,887.67
F Harga satuan pekerjaan ( D+E ) 933,764.42
Dibulatkan 933,764.00
Dasar Analisis adalah AHSP Bidang Sumber Daya Air (SDA) Nomor : Peraturan Menteri Pekerjaan Umum Nomor 28 / PRT / M / 2016 tanggal 01
Agustus 2016 tentang Pedoman Analisis Harga Satuan Pekerjaan Bidang Pekerjaan Umum
ANALISA HARGA SATUAN UPAH DAN BAHAN
Program : Pengembangan dan Pengelolaan Jaringan Irigasi, Rawa dan jaringan Pengairan Lainnya
Kegiatan : Rehabilitasi Jaringan Irigasi
Pekerjaan : 1. Rehab Bendung
2. Saluran Primer, Saluran Sekunder, Bangunan Bagi dan Pintu
Lokasi : D.I Bhoamuku Kecamatan Wewaria
Dana : DAK_Penugasan
Kabupaten : Ende
Tahun Anggaran : 2020
Jumlah A 121,100.00
B BAHAN
- Besi Beton (polos/ulir) kg 105.000 14,200.00 1,491,000.00
- Kawat Ikat Kg 1.5000 23,100.00 34,650.00
Jumlah B 1,525,650.00
C ALAT
- - -
-
Jumlah C -
D Jumlah harga tenaga, bahan dan peralatan ( A + B + C ) 1,646,750.00
E Overhead & profit10% x D 164,675.00
F Harga satuan pekerjaan ( D+E ) 1,811,425.00
Dibulatkan 1,811,425.00
Dasar Analisis adalah AHSP Bidang Sumber Daya Air (SDA) Nomor : Peraturan Menteri Pekerjaan Umum Nomor 28 / PRT / M / 2016 tanggal 01
Agustus 2016 tentang Pedoman Analisis Harga Satuan Pekerjaan Bidang Pekerjaan Umum
ANALISA HARGA SATUAN UPAH DAN BAHAN
Program : Pengembangan dan Pengelolaan Jaringan Irigasi, Rawa dan jaringan Pengairan Lainnya
Kegiatan : Rehabilitasi Jaringan Irigasi
Pekerjaan : 1. Rehab Bendung
2. Saluran Primer, Saluran Sekunder, Bangunan Bagi dan Pintu
Lokasi : D.I Bhoamuku Kecamatan Wewaria
Dana : DAK_Penugasan
Kabupaten : Ende
Tahun Anggaran : 2020
Jumlah A 51,900.00
B BAHAN
- Multiflex 18 mm * (3 x pakai) Lembar 0.1280 186,030.00 23,811.84
- Kaso 5/7 cm * (3 x pakai) Kg 0.0060 3,532,900.00 21,197.40
- Paku 5 cm dan 7 cm M³ 0.2800 22,000.00 6,160.00
- Minyak bekisting Liter 0.2500 10,000.00 2,500.00
Jumlah B 53,669.24
C ALAT
- - -
-
Jumlah C -
D Jumlah harga tenaga, bahan dan peralatan ( A + B + C ) 105,569.24
E Overhead & profit10% x D 10,556.92
F Harga satuan pekerjaan ( D+E ) 116,126.16
Dibulatkan 116,126.00
Dasar Analisis adalah AHSP Bidang Sumber Daya Air (SDA) Nomor : Peraturan Menteri Pekerjaan Umum Nomor 28 / PRT / M / 2016 tanggal 01
Agustus 2016 tentang Pedoman Analisis Harga Satuan Pekerjaan Bidang Pekerjaan Umum
ANALISA HARGA SATUAN UPAH DAN BAHAN
Program : Pengembangan dan Pengelolaan Jaringan Irigasi, Rawa dan jaringan Pengairan Lainnya
Kegiatan : Rehabilitasi Jaringan Irigasi
Pekerjaan : 1. Rehab Bendung
2. Saluran Primer, Saluran Sekunder, Bangunan Bagi dan Pintu
Lokasi : D.I Bhoamuku Kecamatan Wewaria
Dana : DAK_Penugasan
Kabupaten : Ende
Tahun Anggaran : 2020
Jumlah A 3,380.00
B BAHAN
- -
- -
- -
- -
Jumlah B -
C ALAT
- - -
-
Jumlah C -
D Jumlah harga tenaga, bahan dan peralatan ( A + B + C ) 3,380.00
E Overhead & profit10% x D 338.00
F Harga satuan pekerjaan ( D+E ) 3,718.00
Dibulatkan 3,718.00
Dasar Analisis adalah AHSP Bidang Sumber Daya Air (SDA) Nomor : Peraturan Menteri Pekerjaan Umum Nomor 28 / PRT / M / 2016 tanggal 01
Agustus 2016 tentang Pedoman Analisis Harga Satuan Pekerjaan Bidang Pekerjaan Umum
ANALISA HARGA SATUAN UPAH DAN BAHAN
Program : Pengembangan dan Pengelolaan Jaringan Irigasi, Rawa dan jaringan Pengairan Lainnya
Kegiatan : Rehabilitasi Jaringan Irigasi
Pekerjaan : 1. Rehab Bendung
2. Saluran Primer, Saluran Sekunder, Bangunan Bagi dan Pintu
Lokasi : D.I Bhoamuku Kecamatan Wewaria
Dana : DAK_Penugasan
Kabupaten : Ende
Tahun Anggaran : 2020
Jumlah A 21,125.00
B BAHAN
- Batu/batu belah M³ 1.3000 125,500.00 163,150.00
- Kawat bronjong Pabrikasi Buah 1.0000 325,000.00 325,000.00
Jumlah B 488,150.00
C ALAT
- - -
-
Jumlah C -
D Jumlah harga tenaga, bahan dan peralatan ( A + B + C ) 509,275.00
E Overhead & profit10% x D 50,927.50
F Harga satuan pekerjaan ( D+E ) 560,202.50
Dibulatkan 560,202.00
Dasar Analisis adalah AHSP Bidang Sumber Daya Air (SDA) Nomor : Peraturan Menteri Pekerjaan Umum Nomor 28 / PRT / M / 2016 tanggal 01
Agustus 2016 tentang Pedoman Analisis Harga Satuan Pekerjaan Bidang Pekerjaan Umum
ANALISA
ANALISIS PRODUKTIVITAS ALAT BERAT
I ASUMSI
1 Jam kerja efektif perhari TK 7.00 Jam
2 Faktor pengembangan tanah Fk 1.20
3 Kondisi : tanah biasa / sedimen
4 Urutan kerja
4.a Penggalian dilakukan dengan menggunakan excavator
4.b Selanjutnya excavator menuangkan hasil galian ke pinggir jalan
4.c Sekelompok pekerja akan merapihkan hasil galian tersebut
II ALAT
1 Excavator standard A.02
(kedalaman 0 - < 2 meter)
III TENAGA
Produksi menentukan : Excavator Q1 41.54 M³/Jam
Produksi galian / hari = TK x Q1 Qt 290.77 M³
Kebutuhan tenaga
- Pekerja P 4 orang
- Mandor M 1 orang
Koefisen tenaga / M³
- Pekerja = (Tk x P) : Qt L.01 0.0963 Jam
- Mandor = (Tk x M) : Qt L.03 0.0241 Jam
Dasar Analisis adalah AHSP bidang Sumber Daya Air Nomor : Permen PU No.
: 28/PRT/M/2016 Tanggal 01 Agustus 2016 Tentang : Analisis Harga Satuan
Pekerjaan Bidang Pekerjaan Umum.
URAIAN ANALISA ALAT
A. URAIAN PERALATAN
1. Jenis Peralatan DUMP TRUCK 3-4 M3 E.08
2. Tenaga Pw 120.0 HP
3. Kapasitas Cp 5.00 Ton
4. Alat Baru : a. Umur Ekonomis A 5.0 Tahun
b. Jam Kerja Dalam 1 Tahun W 2,000.0 Jam
c. Harga Alat B 275,000,000 Rupiah
5. Alat Yang Dipakai : a. Umur Ekonomis A' 5.0 Tahun
b. Jam Kerja Dalam 1 Tahun W' 2,000.0 Jam
c. Harga Alat (*) B' 225,000,000 Rupiah
E. LAIN - LAIN
1. Tingkat Suku Bunga i 10.00 % / Tahun
2. Upah Sopir U1 12,142.86 Rp./Jam
3. Upah Pembantu Sopir U2 10,714.29 Rp./Jam
4. Bahan Bakar Bensin Mb 7,650.00 Liter
5. Bahan Bakar Solar Ms 9,000.00 Liter
6. Minyak Pelumas Mp 25,000.00 Liter
7. PPN diperhitungkan pada lembar Rekapitulasi
Biaya Pekerjaan
URAIAN ANALISA ALAT
A. URAIAN PERALATAN
1. Jenis Peralatan CONCRETTE MIXER 0.3-0.6 M³ E.06
2. Tenaga Pw 15.0 HP
3. Kapasitas Cp 500.0 Liter
4. Alat Baru : a. Umur Ekonomis A 4.0 Tahun
b. Jam Kerja Dalam 1 Tahun W 2,000.0 Jam
c. Harga Alat B 12,000,000 Rupiah
5. Alat Yang Dipakai : a. Umur Ekonomis A' 4.0 Tahun
b. Jam Kerja Dalam 1 Tahun W' 2,000.0 Jam
c. Harga Alat (*) B' 12,000,000 Rupiah
E. LAIN - LAIN
1. Tingkat Suku Bunga i 10.00 % / Tahun
2. Upah Operator U1 11,428.57 Rp./Jam
3. Upah Pembantu operator U2 10,714.29 Rp./Jam
4. Bahan Bakar Bensin Mb 7,650.00 Liter
5. Bahan Bakar Solar Ms 9,000.00 Liter
6. Minyak Pelumas Mp 25,000.00 Liter
7. PPN diperhitungkan pada lembar Rekapitulasi
Biaya Pekerjaan
URAIAN ANALISA ALAT
A. URAIAN PERALATAN
1. Jenis Peralatan EXCAVATOR
2. Tenaga Pw 130.0 HP
3. Kapasitas Cp 0.0 Liter
4. Alat Baru : a. Umur Ekonomis A 5.0 Tahun
b. Jam Kerja Dalam 1 Tahun W 2,000.0 Jam
c. Harga Alat B 850,000,000 Rupiah
5. Alat Yang Dipakai : a. Umur Ekonomis A' 5.0 Tahun
b. Jam Kerja Dalam 1 Tahun W' 2,000.0 Jam
c. Harga Alat (*) B' 850,000,000 Rupiah
E. LAIN - LAIN
1. Tingkat Suku Bunga i 10.00 % / Tahun
2. Upah Operator U1 12,142.86 Rp./Jam
3. Upah Pembantu operator U2 10,714.29 Rp./Jam
4. Bahan Bakar Bensin Mb 7,650.00 Liter
5. Bahan Bakar Solar Ms 9,000.00 Liter
6. Minyak Pelumas Mp 25,000.00 Liter
7. PPN diperhitungkan pada lembar Rekapitulasi
Biaya Pekerjaan
Perincian Harga Satuan Dasar dan Angkutan;
S E M E N 40 kg :
- Jarak angkut :
- Ende - Wewaria L= 51 km, V = 51 km/jam = 51.00 km
- Wewaria - Job Site L= 1.0 km, V = 1.00 km/jam = 1.00 km
rata - 4 13 km/jam = 52.00 km
Harga Satuan
No Uraian Sat Keterangan
(Rp)
II MATERIAL LOKAL
1 Pasir pasang / beton M³ 125,550.00
2 Batu kali / gunung M³ 125,500.00
3 Kerikil 2/3 M³ 251,200.00
4 Air kerja Liter 19.00
5 Usuk 5/7 kls II M³ 3,532,900.00
6
IV ALAT
1 Concrette Mixer jam 45,233.40
2 Dump truck jam 231,319.64
3 Excavator jam 356,484.68
YOHANES KAKI
Direktur
SPESIFIKASI TEKNIS
Program : Pengembangan dan Pengelolaan Jaringan Irigasi, Rawa dan jaringan Pengairan
Lainnya
Kegiatan : Rehabilitasi Jaringan Irigasi
Pekerjaan : 1. Rehab Bendung
2. Saluran Primer, Saluran Sekunder, Bangunan Bagi dan Pintu
Lokasi : D.I Bhoamuku Kecamatan Wewaria
Dana : DAK_Penugasan
Kabupaten : Ende
Tahun Anggaran : 2020
YOHANES KAKI
Direktur
JADWAL PELAKSANAAN
Pekerjaan : Rehabilitasi Jaringan Irigasi D. I. Boamuku Desa Nuangenda Kecamatan Wewaria
Tahun Anggaran : 2020
JADWAL PELAKSANAAN
BLN 1 BLN 2 BLN 3 BLN 4 BLN 5 KET
NO URAIAN BOBOT
M1 M2 M3 M4 M5 M6 M7 M8 M9 M10 M11 M12 M13 M14 M15 M16 M17 M18
7 Hk 7 Hk 7 Hk 7 Hk 7 Hk 7 Hk 7 Hk 7 Hk 7 Hk 7 Hk 7 Hk 7 Hk 7 Hk 7 Hk 7 Hk 7 Hk 7 Hk 1 Hk 120 HK
100.0 %
PEKERJAAN PERSIAPAN DAN PEKERJAAN LAIN 2.95 0.16 0.16 0.16 0.16 0.16 0.16 0.16 0.16 0.16 0.16 0.16 0.16 0.16 0.16 0.16 0.16 0.16 0.16
PEKERJAAN REHAB BENDUNG 35.06 2.50 2.50 2.50 2.50 2.50 2.50 2.50 2.50 2.50 2.50 2.50 2.50 2.50 2.50 75.0 %
PEKERJAAN SALURAN PRIMER 2.86 1.43 1.43
50.0 %
PEKERJAAN SALURAN SEKUNDER 56.46 4.34 4.34 4.34 4.34 4.34 4.34 4.34 4.34 4.34 4.34 4.34 4.34 4.34
YOHANES KAKI
Direktur
DAFTAR PERALATAN UTAMA
Program : Pengembangan dan Pengelolaan Jaringan Irigasi, Rawa dan jaringan Pengairan Lainnya
Kegiatan : Rehabilitasi Jaringan Irigasi
Pekerjaan : 1. Rehab Bendung
2. Saluran Primer, Saluran Sekunder, Bangunan Bagi dan Pintu
Lokasi : D.I Bhoamuku Kecamatan Wewaria
Dana : DAK_Penugasan
Kabupaten : Ende
Tahun Anggaran : 2020
Status
No Jenis Pealatan Jml Kapasitas Merk / Type Tahun Lokasi Sekarang
Kepemilikan
1 Excavator 1 0.90 M³ CAT /320 D2 2017 ENDE SEWA
2 Dump truck 1 4 M³ MITSUBISHI 2014 ENDE MILIK
3 Concrette Mixer 1 0.5 M³ HERCULES 2017 ENDE MILIK
4 Pompa Air 1 6.5 PK MOYOTAMA 2018 ENDE MILIK
YOHANES KAKI
Direktur
DAFTAR PERSONIL MANEJERIAL
Program : Pengembangan dan Pengelolaan Jaringan Irigasi, Rawa dan jaringan Pengairan Lainnya
Kegiatan : Rehabilitasi Jaringan Irigasi
Pekerjaan : 1. Rehab Bendung
2. Saluran Primer, Saluran Sekunder, Bangunan Bagi dan Pintu
Lokasi : D.I Bhoamuku Kecamatan Wewaria
Dana : DAK_Penugasan
Kabupaten : Ende
Tahun Anggaran : 2020
Pengalaman
No Nama Tanggal Lahir Pendidikan Jabatan Dalam Proyek Profesi Keahlian Sertifikat / Ijazah
Kerja (Thn)
1 TOROP HALOMOAN 14 Juli 1967 S1 Pelaksana Lapangan 20 Th Pelaksana Bendungan SKT TS033
2 ARNOLDUS PUAI 02 April 1975 SMK Ass. Pelaksana 5 Th Saluran Irigasi SKT TS031
3 MEDY FADHILA FERRY 19 Okt 1973 S1 Petugas K3 20 Th K3 Konstruksi SKA K3
4 MARIA YULITA ATI 19 Juli 1989 SMEA Administrasi 10 Th Administrasi IJAZAH SMEA
YOHANES KAKI
Direktur
SURAT PENUGASAN
PERSONIL MANAJERIAL PERUSAHAAN
Dengan ini menugaskan kepada Personil Manajerial Perusaaan CV. BINTANG PRATAMA untuk melaksanakan tugas
sesuai dengan Jabatannya di Perusahaan pada Pelaksanaan Pekerjaan Rehabilitasi Jaringan Irigasi D. I. Boamuku
Desa Nuangenda Kecamatan Wewaria Tahun Anggaran 2020.
Personil Manajerial yang di tugaskan sebagai berikut :
Demikian Surat Penugasan ini dibuat untuk dapat dilaksanakan sebagaimana mestinya.
YOHANES KAKI
Direktur
JADWAL PENUGASAN PERSONIL MANEJERIAL
Pekerjaan : Rehabilitasi Jaringan Irigasi D. I. Boamuku Desa Nuangenda Kecamatan Wewaria
Tahun Anggaran : 2020
JADWAL PELAKSANAAN
BLN 1 BLN 2 BLN 3 BLN 4 BLN 5 KET
NO URAIAN
M1 M2 M3 M4 M5 M6 M7 M8 M9 M10 M11 M12 M13 M14 M15 M16 M17 M18
7 Hk 7 Hk 7 Hk 7 Hk 7 Hk 7 Hk 7 Hk 7 Hk 7 Hk 7 Hk 7 Hk 7 Hk 7 Hk 7 Hk 7 Hk 7 Hk 7 Hk 1 Hk 120 HK
YOHANES KAKI
Direktur
RENCANA KESELAMATAN KONSTRKSI ( RKK )
REHABILITASI JARINGAN IRIGASI D.I BHOAMUKU
DESA NUANGENDA KECAMATAN WEWARIA
DAFTAR ISI
I. LATAR BELAKANG
Sesuai dengan Keputusan Menteri Tenaga Kerja Nomor : 05/Men/1996 Tentang Sistem Manajemen Keselamatan dan
Kesehatan Kerja bagi seluruh Personil dan segala sesuatu yang berhubungan dengan Pelaksanaan pekerjaan dilapangan,
Membuat suatu manajemen yang mengatur dan mengelola Keselamatan dan Kesehatan Kerja (K3) Pelaksanaan Pekerjaan
yang merujuk pada ketetapan/Aturan Resmi dari Pemerintah seperti tersebut diatas.
* Memenuhi persyaratan pelanggan dan mencegah cidera dan sakit akibat kerja serta melakukan peningkatan
berkelanjutan terhadap manajemen dan kerja
* Menetapkan Kebijakan sesuai dengan sifat alamiah dan skala resiko MK3 yang ada di Perusahaan CV. BINTANG
PRATAMA
* Menjadikan Kebijakan Ini sebagai kerangka dalam menetapkan dan mengevaluasi sasaran MK3
*
Seluruh efisiensi dan efektifitas kegiatan perusahaan dipantau dan diukur secara berkala dengan mengacu pada
sasaran mutu dan K3 perusahaan beserta semua unit pendukungnya.
* Mematuhi peraturan perundangan dan persyaratan MK3 lainnya yang relevan bagi perusahaan CV. BINTANG
PRATAMA
* Mengkomunikasikan kebijakan kepada semua orang yang bekerja di bawah kendali organisasi.
*
Mengevaluasi kebijakan ini secara periodik untuk peningkatan kinerja MK3 yang berkesinambungan.
Direktur CV. BINTANG PRATAMA memberikan bukti perlibatan dan partisipasinya pada pengembangan dan penerapan
sistem manajemen mutu dan K3 dan terus menerus memperbaiki keefektifannya dengan jalan :
Mengadakan rapat pengarahan secara berkala, dan menekankan pentingnya memenuhi persyaratan pelanggan, K3, undang-
undang dan peraturan yang berlaku.
Menetapkan dan mengesahkan kebijakan mutu dan K3
Menetapkan dan mengesahkan sasaran mutu dan K3 (MK3) perusahaan hingga sasaran mutu dan K3 unit-unit kerja yang
mendukungnya.
Melaksanakan dan bertindak sebagai ketua rapat tinjauan manajemen, yang pelaksanaannya diatur dalam Prosedur Rapat
Tinjauan Manajemen (RTM).
Direksi menetapkan dan mengesahkan Kebijakan MK3, berupa surat keputusan yang mencakup :
* Maksud dan Tujuan
* Ikrar Perlibatan untuk Memenuhi persyaratan dan terus menerus memperbaiki Sistem Manajemen K3
* Tersedianya Kerangka Kerja untuk menetapkan dan meninjau Sasaran MK3
* Kebijakan MK3 ini dikomunikasikan, dipahami dalam Organisasi dan didokumentasikan
* Pelaksanaan Tinjauan pada waktu terjadwal, sehingga dapat dilakukan penyesuaian terus-menerus
B. PERENCANAAN KESELAMATAN KONSTRUKSI
Perencanaan di sini dimaksudkan bahwa program K3 yang ada di Proyek direncanakan sesuai dengan kondisi pekerjaan dan
lingkungan yang ada di sekitar proyek.
Perencanaan meliputi :
B.1. Identifikasi bahaya, Penilaian resiko, Pengendalian dan Peluang.
B.2. Rencana tindakan (sasaran & program)
B.3. Standar dan Peraturan Perundangan
VI. TUJUAN
Untuk memastikan atau menjamin bahwa pekerjaan yang dilaksanakan di Satuan Kerja Dinas Pekerjaan Umum dan
Penataan Ruang Kabupaten Ende, telah mencakup / menjamin hal-hal tentang :
1 Pemakaian peralatan/perlengkapan yang memadai
2 Dapat mengidentifikasi sumber-sumber/potensi bahaya
3 Melaksanakan metode yang benar (menyediakan tempat-tempat khusus untuk material yang memerlukan penanganan
khusus, bongkar muat)
X. TANGGUNG JAWAB
1 Manajer Proyek
a Menyetujui konsep Instruksi Safety yang akan dilaksanakan diproyek
b Memimipin penerapan program K3 di proyek yang menjadi tanggung jawabnya
c Memimpin rapat tinjauan manajemen atau rapat koordinasi tentang pelaksanaan program K3
d Memimpin upaya peningkatan efektifitas dan efisiensi pelaksanaan program K3
3 Manajer Pelaksanaan
a Bertanggung jawab akan keselamatan karyawan yang berada dibawah pengawasannya
b Terjadi keadaan yang kurang aman, tidak aman atau darurat.
Helm Pengaman
Sepatu Proyek
Kaca Mata Pelindung
Jacket Pengaman
7 Body Protector (pelindung Badan), apabila hal tersebut diperlukan (tukang Las Diwajibkan);
8 Life Jacket (Pelampung), untuk bekerja diatas air dipakai setiap menggunakan transportasi air
9 P3K, disediakan ditempat-tempat yang memerlukan
10 Perlengkapan P3K harus diperiksa kembali kelengkapannya setelah dipergunakan
11 Setiap Pembantu Pelaksana, pelaksana, koordinator pengukuran harus dilengkapi dengan sarana komunikasi;
12 Memastikan sarana komunikasi berfungsi dengan baik
13 Disediakan layout ruangan ditempat-tempat strategis
1 Luka
a Pendarahan Akibat Benda Tajam - Benda Tajam tersebut jangan dulu dicabut dari lukanya
-
Tentukan pendarahan dan lindungi dengan kapas dan perban
- Ikat pangkal / aliran sumber darah dengan kain, 15- 30 menit sekali
dibuka selama 1 menit
- Bersihkan luka dengan betadine
- Bawa korban segera kerumah sakit / dokter dengan posisi luka diatas
jantung
b Pendarahan Akibat Benda Tumpul - Gejala Sesak Nafas dan memar, segera dibawa
Puskesmas/dokter/rumah sakit untuk diobservasi Pertama selama 12
jam
2 Keracunan
a Keracunan akibat makanan atau - Segera berikan susu/putih telur/air kelapa atau air putih
- Gejala : mual, pusing, kaki dingin, bola mata membesar sebelah
minuman yang tidak diketahui
c Keracunan Akibat Alkohol - segera berikan 3 sendok Air the/kopi dalam 1/2 gelas
3 Luka Bakar
- Luka Bakar Ringan I - Dinginkan / Kompres dengan Air
- Luka Bakar Ringan II - Berikan Minuman Sebanyak-banyaknya
- Luka Bakar Ringan III - Keluarkan Cairan yang terjadi akibat luka bakar dan berikan Betadine
4 Dipatuk / Digigit Ular - Menghentikan penyebaran racun dengan mengikat bagian pangkal atau
sumber aliran
6 Gatal - Gatal - Segera berikan Talk atau serbuk yang mengandung antiseptic
- Berikan CTM
YOHANES KAKI
Direktur
RENCANA TINDAKAN ( SASARAN & PROGRAM )
Nama Perusahaan : CV. BINTANG PRATAMA
Tanggal dibuat : 24 JULI 2020
1 2 4 5 6 7 8 9
I. PEKERJAAN PERSIAPAN Melakukan Pelatihan Kepada Pekerja / Tersedianya Instruksi Lulus Test dan Paham Rambu Peringatan, SDM Sebelum memulai 100 % Sesuai Standard Check List Pelaksana K3 1 Orang
1 Mobilisasi dan Demobilisasi bekerja harus sudah Sesuai Personil yang di tawarkan
Menggunakan Rambu peringatan dan Kerja / system Sesuai
Tersedia mengenai Kebutuhan,
lengkap
Barikade / Menggunakan APD yang Metodenya / Seluruh keselamatan galian Masker, Sepatu Safety,
MEDY FADHILA FERRY
sesuai Helm, Kaca mata,
Lokasi diberikan rambu
Sarung Tangan
peringatan dan barikade
sesuai standard
2 Penyelenggaraan Keamanan dan Keselamatan Kerja Serta Melakukan Pelatihan Kepada Pekerja / Tersedianya Instruksi Lulus Test dan Paham Rambu Peringatan, SDM Sebelum memulai 100 % Sesuai Standard Check List Pelaksana K3 1 Orang
Keselamatan Konstruksi bekerja harus sudah Sesuai Personil yang di tawarkan
Menggunakan Rambu peringatan dan Kerja / system Sesuai
Tersedia mengenai Kebutuhan,
lengkap
Barikade / Menggunakan APD yang Metodenya / Seluruh keselamatan galian Masker, Sepatu Safety,
sesuai standard
II.
PEKERJAAN PENGELAKAN DAN DEWATERING
1 Pompanisasi dan Pengeringan/Dewatering Melakukan Pelatihan Kepada Pekerja / Tersedianya Instruksi Lulus Test dan Paham Rambu Peringatan, SDM Sebelum memulai 100 % Sesuai Standard Check List Pelaksana K3 1 Orang
Sesuai Kebutuhan, bekerja harus sudah Sesuai Personil yang di tawarkan
Menggunakan Rambu peringatan dan Kerja / Tersedia
mengenai system lengkap
Metodenya / Seluruh Masker, Sepatu Safety,
Barikade / Menggunakan APD yang MEDY FADHILA FERRY
Helm, Kaca mata,
Lokasi diberikan rambu keselamatan galian
sesuai Sarung Tangan
peringatan dan barikade
sesuai standard
2 Bangunan Pengelakan Sungai Melakukan Pelatihan Kepada Pekerja / Tersedianya Instruksi Lulus Test dan Paham Rambu Peringatan, SDM Sebelum memulai 100 % Sesuai Standard Check List Pelaksana K3 1 Orang
Sesuai Kebutuhan, bekerja harus sudah Sesuai Personil yang di tawarkan
Menggunakan Rambu peringatan dan Kerja / Tersedia
mengenai system lengkap
Metodenya / Seluruh Masker, Sepatu Safety,
Barikade / Menggunakan APD yang MEDY FADHILA FERRY
Helm, Kaca mata,
Lokasi diberikan rambu keselamatan galian
sesuai Sarung Tangan
peringatan dan barikade
sesuai standard
SASARAN KHUSUS PROGRAM
NO URAIAN PEKERJAAN PENGENDALIAN RESIKO
URAIAN TOLAK UKUR SUMBER DAYA JANGKA WAKTU INDIKATOR PENCAPAIAN MONITORING PENANGGUNG JAWAB
1 2 4 5 6 7 8 9
III. Melakukan Pelatihan Kepada Pekerja / Tersedianya Instruksi Lulus Test dan Paham Rambu Peringatan, SDM Sebelum memulai 100 % Sesuai Standard Check List Pelaksana K3 1 Orang
PEKERJAAN REHAB BENDUNG LOMAYA (PELIMPAH SAMPING, Sesuai Kebutuhan, bekerja harus sudah Sesuai Personil yang di tawarkan
PENAMBAHAN PINTU DAN PELEBARAN KANTONG LUMPUR Menggunakan Rambu peringatan dan Kerja / Tersedia
mengenai system lengkap
Metodenya / Seluruh Masker, Sepatu Safety,
Barikade / Menggunakan APD yang MEDY FADHILA FERRY
Helm, Kaca mata,
1 Galian Tanah Biasa (A) Lokasi diberikan rambu keselamatan galian
sesuai Sarung Tangan
peringatan dan barikade
sesuai standard
2 Bongkaran Pasangan Batu Melakukan Pelatihan Kepada Pekerja / Tersedianya Instruksi Lulus Test dan Paham Rambu Peringatan, SDM Sebelum memulai 100 % Sesuai Standard Check List Pelaksana K3 1 Orang
bekerja harus sudah Sesuai Personil yang di tawarkan
Menggunakan Rambu peringatan dan Kerja / Tersedia
mengenai system
Sesuai Kebutuhan,
lengkap
Metodenya / Seluruh Masker, Sepatu Safety, MEDY FADHILA FERRY
Barikade / Menggunakan APD yang
Lokasi diberikan rambu keselamatan galian Helm, Kaca mata,
sesuai
peringatan dan barikade
Sarung Tangan
sesuai standard
3 Timbunan atau Urugan Tanah Kembali dipadatkan (A) Melakukan Pelatihan Kepada Pekerja / Tersedianya Instruksi Lulus Test dan Paham Rambu Peringatan, SDM Sebelum memulai 100 % Sesuai Standard Check List Pelaksana K3 1 Orang
Sesuai Kebutuhan, bekerja harus sudah Sesuai Personil yang di tawarkan
Menggunakan Rambu peringatan dan Kerja / Tersedia
mengenai system lengkap
Metodenya / Seluruh Masker, Sepatu Safety,
Barikade / Menggunakan APD yang MEDY FADHILA FERRY
Helm, Kaca mata,
Lokasi diberikan rambu keselamatan galian
sesuai Sarung Tangan
peringatan dan barikade
sesuai standard
4 Buangan Tanah Hasil Galian Jarak 50 m - 1 Km Melakukan Pelatihan Kepada Pekerja / Tersedianya Instruksi Lulus Test dan Paham Rambu Peringatan, SDM Sebelum memulai 100 % Sesuai Standard Check List Pelaksana K3 1 Orang
Sesuai Kebutuhan, bekerja harus sudah Sesuai Personil yang di tawarkan
Menggunakan Rambu peringatan dan Kerja / Tersedia
mengenai system lengkap
Metodenya / Seluruh Masker, Sepatu Safety,
Barikade / Menggunakan APD yang MEDY FADHILA FERRY
Helm, Kaca mata,
Lokasi diberikan rambu keselamatan galian
sesuai Sarung Tangan
peringatan dan barikade
sesuai standard
5 Pasangan Batu kali ( 1 : 4 ) Melakukan Pelatihan Kepada Pekerja / Tersedianya Instruksi Lulus Test dan Paham Rambu Peringatan, SDM Sebelum memulai 100 % Sesuai Standard Check List Pelaksana K3 1 Orang
Sesuai Kebutuhan, bekerja harus sudah Sesuai Personil yang di tawarkan
Menggunakan Rambu peringatan dan Kerja / Tersedia
mengenai system lengkap
Metodenya / Seluruh Masker, Sepatu Safety,
Barikade / Menggunakan APD yang MEDY FADHILA FERRY
Helm, Kaca mata,
Lokasi diberikan rambu keselamatan galian
sesuai Sarung Tangan
peringatan dan barikade
sesuai standard
Melakukan Pelatihan Kepada Pekerja / Tersedianya Instruksi Lulus Test dan Paham Rambu Peringatan, SDM Sebelum memulai 100 % Sesuai Standard Check List Pelaksana K3 1 Orang
6 Plesteran ( 1 : 3 ) Sesuai Kebutuhan, bekerja harus sudah Sesuai Personil yang di tawarkan
Menggunakan Rambu peringatan dan Kerja / Tersedia
mengenai system lengkap
Metodenya / Seluruh Masker, Sepatu Safety,
Barikade / Menggunakan APD yang MEDY FADHILA FERRY
Helm, Kaca mata,
Lokasi diberikan rambu keselamatan galian
sesuai Sarung Tangan
peringatan dan barikade
sesuai standard
SASARAN KHUSUS PROGRAM
NO URAIAN PEKERJAAN PENGENDALIAN RESIKO
URAIAN TOLAK UKUR SUMBER DAYA JANGKA WAKTU INDIKATOR PENCAPAIAN MONITORING PENANGGUNG JAWAB
1 2 4 5 6 7 8 9
7 Bekisting Exposed Melakukan Pelatihan Kepada Pekerja / Tersedianya Instruksi Lulus Test dan Paham Rambu Peringatan, SDM Sebelum memulai 100 % Sesuai Standard Check List Pelaksana K3 1 Orang
Sesuai Kebutuhan, bekerja harus sudah Sesuai Personil yang di tawarkan
Menggunakan Rambu peringatan dan Kerja / Tersedia
mengenai system lengkap
Metodenya / Seluruh Masker, Sepatu Safety,
Barikade / Menggunakan APD yang MEDY FADHILA FERRY
Helm, Kaca mata,
Lokasi diberikan rambu keselamatan galian
sesuai Sarung Tangan
peringatan dan barikade
sesuai standard
8 Perancah Bekisting Kaso 5/7 Cm Tinggi 4 M Melakukan Pelatihan Kepada Pekerja / Tersedianya Instruksi Lulus Test dan Paham Rambu Peringatan, SDM Sebelum memulai 100 % Sesuai Standard Check List Pelaksana K3 1 Orang
Sesuai Kebutuhan, bekerja harus sudah Sesuai Personil yang di tawarkan
Menggunakan Rambu peringatan dan Kerja / Tersedia
mengenai system lengkap
Metodenya / Seluruh Masker, Sepatu Safety,
Barikade / Menggunakan APD yang MEDY FADHILA FERRY
Helm, Kaca mata,
Lokasi diberikan rambu keselamatan galian
sesuai Sarung Tangan
peringatan dan barikade
sesuai standard
9 Beton K. 225 Melakukan Pelatihan Kepada Pekerja / Tersedianya Instruksi Lulus Test dan Paham Rambu Peringatan, SDM Sebelum memulai 100 % Sesuai Standard Check List Pelaksana K3 1 Orang
Sesuai Kebutuhan, bekerja harus sudah Sesuai Personil yang di tawarkan
Menggunakan Rambu peringatan dan Kerja / Tersedia
mengenai system lengkap
Metodenya / Seluruh Masker, Sepatu Safety,
Barikade / Menggunakan APD yang MEDY FADHILA FERRY
Helm, Kaca mata,
Lokasi diberikan rambu keselamatan galian
sesuai Sarung Tangan
peringatan dan barikade
sesuai standard
10 Pembesian ( Besi Ulir ) Melakukan Pelatihan Kepada Pekerja / Tersedianya Instruksi Lulus Test dan Paham Rambu Peringatan, SDM Sebelum memulai 100 % Sesuai Standard Check List Pelaksana K3 1 Orang
Sesuai Kebutuhan, bekerja harus sudah Sesuai Personil yang di tawarkan
Menggunakan Rambu peringatan dan Kerja / Tersedia
mengenai system lengkap
Metodenya / Seluruh Masker, Sepatu Safety,
Barikade / Menggunakan APD yang MEDY FADHILA FERRY
Helm, Kaca mata,
Lokasi diberikan rambu keselamatan galian
sesuai Sarung Tangan
peringatan dan barikade
sesuai standard
11 Pasangan Bronjong Kawat Pabrikasi 2,7 mm Melakukan Pelatihan Kepada Pekerja / Tersedianya Instruksi Lulus Test dan Paham Rambu Peringatan, SDM Sebelum memulai 100 % Sesuai Standard Check List Pelaksana K3 1 Orang
Sesuai Kebutuhan, bekerja harus sudah Sesuai Personil yang di tawarkan
Menggunakan Rambu peringatan dan Kerja / Tersedia
mengenai system lengkap
Metodenya / Seluruh Masker, Sepatu Safety,
Barikade / Menggunakan APD yang MEDY FADHILA FERRY
Helm, Kaca mata,
Lokasi diberikan rambu keselamatan galian
sesuai Sarung Tangan
peringatan dan barikade
sesuai standard
12 Pemasangan Geotextile (1 M2) Type - A Melakukan Pelatihan Kepada Pekerja / Tersedianya Instruksi Lulus Test dan Paham Rambu Peringatan, SDM Sebelum memulai 100 % Sesuai Standard Check List Pelaksana K3 1 Orang
Sesuai Kebutuhan, bekerja harus sudah Sesuai Personil yang di tawarkan
Menggunakan Rambu peringatan dan Kerja / Tersedia
mengenai system lengkap
Metodenya / Seluruh Masker, Sepatu Safety,
Barikade / Menggunakan APD yang MEDY FADHILA FERRY
Helm, Kaca mata,
Lokasi diberikan rambu keselamatan galian
sesuai Sarung Tangan
peringatan dan barikade
sesuai standard
SASARAN KHUSUS PROGRAM
NO URAIAN PEKERJAAN PENGENDALIAN RESIKO
URAIAN TOLAK UKUR SUMBER DAYA JANGKA WAKTU INDIKATOR PENCAPAIAN MONITORING PENANGGUNG JAWAB
1 2 4 5 6 7 8 9
13 Tiang Pancang Pipa Galvanis dia 2" P= 2 M Melakukan Pelatihan Kepada Pekerja / Tersedianya Instruksi Lulus Test dan Paham Rambu Peringatan, SDM Sebelum memulai 100 % Sesuai Standard Check List Pelaksana K3 1 Orang
bekerja harus sudah Sesuai Personil yang di tawarkan
Menggunakan Rambu peringatan dan Kerja / Tersedia
mengenai system
Sesuai Kebutuhan,
lengkap
Metodenya / Seluruh Masker, Sepatu Safety, MEDY FADHILA FERRY
Barikade / Menggunakan APD yang
Lokasi diberikan rambu keselamatan galian Helm, Kaca mata,
sesuai
peringatan dan barikade
Sarung Tangan
sesuai standard
14 Pengadaan dan Pemasangan Handrail Pipa Galv. Ø 2,5" Melakukan Pelatihan Kepada Pekerja / Tersedianya Instruksi Lulus Test dan Paham Rambu Peringatan, SDM Sebelum memulai 100 % Sesuai Standard Check List Pelaksana K3 1 Orang
Sesuai Kebutuhan, bekerja harus sudah Sesuai Personil yang di tawarkan
Menggunakan Rambu peringatan dan Kerja / Tersedia
mengenai system lengkap
Metodenya / Seluruh Masker, Sepatu Safety,
Barikade / Menggunakan APD yang MEDY FADHILA FERRY
Helm, Kaca mata,
Lokasi diberikan rambu keselamatan galian
sesuai Sarung Tangan
peringatan dan barikade
sesuai standard
15 Water Stop PVC Lebar 30 Cm Melakukan Pelatihan Kepada Pekerja / Tersedianya Instruksi Lulus Test dan Paham Rambu Peringatan, SDM Sebelum memulai 100 % Sesuai Standard Check List Pelaksana K3 1 Orang
Sesuai Kebutuhan, bekerja harus sudah Sesuai Personil yang di tawarkan
Menggunakan Rambu peringatan dan Kerja / Tersedia
mengenai system lengkap
Metodenya / Seluruh Masker, Sepatu Safety,
Barikade / Menggunakan APD yang MEDY FADHILA FERRY
Helm, Kaca mata,
Lokasi diberikan rambu keselamatan galian
sesuai Sarung Tangan
peringatan dan barikade
sesuai standard
16 Papan Duga Air Melakukan Pelatihan Kepada Pekerja / Tersedianya Instruksi Lulus Test dan Paham Rambu Peringatan, SDM Sebelum memulai 100 % Sesuai Standard Check List Pelaksana K3 1 Orang
Sesuai Kebutuhan, bekerja harus sudah Sesuai Personil yang di tawarkan
Menggunakan Rambu peringatan dan Kerja / Tersedia
mengenai system lengkap
Metodenya / Seluruh Masker, Sepatu Safety,
Barikade / Menggunakan APD yang MEDY FADHILA FERRY
Helm, Kaca mata,
Lokasi diberikan rambu keselamatan galian
sesuai Sarung Tangan
peringatan dan barikade
sesuai standard
17 Pengadaan dan Pemasangan Pintu Air H:1.30. B:1,5. H:2,80 Melakukan Pelatihan Kepada Pekerja / Tersedianya Instruksi Lulus Test dan Paham Rambu Peringatan, SDM Sebelum memulai 100 % Sesuai Standard Check List Pelaksana K3 1 Orang
Sesuai Kebutuhan, bekerja harus sudah Sesuai Personil yang di tawarkan
Menggunakan Rambu peringatan dan Kerja / Tersedia
mengenai system lengkap
Metodenya / Seluruh Masker, Sepatu Safety,
Barikade / Menggunakan APD yang MEDY FADHILA FERRY
Helm, Kaca mata,
Lokasi diberikan rambu keselamatan galian
sesuai Sarung Tangan
peringatan dan barikade
sesuai standard
18 Timbunan Tanah dipadatkan dari Borrow Area 3 - 5 Km (A) Melakukan Pelatihan Kepada Pekerja / Tersedianya Instruksi Lulus Test dan Paham Rambu Peringatan, SDM Sebelum memulai 100 % Sesuai Standard Check List Pelaksana K3 1 Orang
Sesuai Kebutuhan, bekerja harus sudah Sesuai Personil yang di tawarkan
Menggunakan Rambu peringatan dan Kerja / Tersedia
mengenai system lengkap
Metodenya / Seluruh Masker, Sepatu Safety,
Barikade / Menggunakan APD yang MEDY FADHILA FERRY
Helm, Kaca mata,
Lokasi diberikan rambu keselamatan galian
sesuai Sarung Tangan
peringatan dan barikade
sesuai standard
SASARAN KHUSUS PROGRAM
NO URAIAN PEKERJAAN PENGENDALIAN RESIKO
URAIAN TOLAK UKUR SUMBER DAYA JANGKA WAKTU INDIKATOR PENCAPAIAN MONITORING PENANGGUNG JAWAB
1 2 4 5 6 7 8 9
IV. PEKERJAAN GROUNDSILL
1 Galian Tanah Biasa (A) Melakukan Pelatihan Kepada Pekerja / Tersedianya Instruksi Lulus Test dan Paham Rambu Peringatan, SDM Sebelum memulai 100 % Sesuai Standard Check List Pelaksana K3 1 Orang
Sesuai Kebutuhan, bekerja harus sudah Sesuai Personil yang di tawarkan
Menggunakan Rambu peringatan dan Kerja / Tersedia
mengenai system lengkap
Metodenya / Seluruh Masker, Sepatu Safety,
Barikade / Menggunakan APD yang MEDY FADHILA FERRY
Helm, Kaca mata,
Lokasi diberikan rambu keselamatan galian
sesuai Sarung Tangan
peringatan dan barikade
sesuai standard
2 Buangan Tanah Hasil Galian Jarak 50 m - 1 Km Melakukan Pelatihan Kepada Pekerja / Tersedianya Instruksi Lulus Test dan Paham Rambu Peringatan, SDM Sebelum memulai 100 % Sesuai Standard Check List Pelaksana K3 1 Orang
Sesuai Kebutuhan, bekerja harus sudah Sesuai Personil yang di tawarkan
Menggunakan Rambu peringatan dan Kerja / Tersedia
mengenai system lengkap
Metodenya / Seluruh Masker, Sepatu Safety,
Barikade / Menggunakan APD yang MEDY FADHILA FERRY
Helm, Kaca mata,
Lokasi diberikan rambu keselamatan galian
sesuai Sarung Tangan
peringatan dan barikade
sesuai standard
3 Timbunan atau Urugan Tanah kembali Dipadatkan (A) Melakukan Pelatihan Kepada Pekerja / Tersedianya Instruksi Lulus Test dan Paham Rambu Peringatan, SDM Sebelum memulai 100 % Sesuai Standard Check List Pelaksana K3 1 Orang
Sesuai Kebutuhan, bekerja harus sudah Sesuai Personil yang di tawarkan
Menggunakan Rambu peringatan dan Kerja / Tersedia
mengenai system lengkap
Metodenya / Seluruh Masker, Sepatu Safety,
Barikade / Menggunakan APD yang MEDY FADHILA FERRY
Helm, Kaca mata,
Lokasi diberikan rambu keselamatan galian
sesuai Sarung Tangan
peringatan dan barikade
sesuai standard
4 Pasangan Bronjong Kawat Pabrikasi 2,7 mm Melakukan Pelatihan Kepada Pekerja / Tersedianya Instruksi Lulus Test dan Paham Rambu Peringatan, SDM Sebelum memulai 100 % Sesuai Standard Check List Pelaksana K3 1 Orang
Sesuai Kebutuhan, bekerja harus sudah Sesuai Personil yang di tawarkan
Menggunakan Rambu peringatan dan Kerja / Tersedia
mengenai system lengkap
Metodenya / Seluruh Masker, Sepatu Safety,
Barikade / Menggunakan APD yang MEDY FADHILA FERRY
Helm, Kaca mata,
Lokasi diberikan rambu keselamatan galian
sesuai Sarung Tangan
peringatan dan barikade
sesuai standard
5 Pemasangan Geotextile (1 m2) Type - A Melakukan Pelatihan Kepada Pekerja / Tersedianya Instruksi Lulus Test dan Paham Rambu Peringatan, SDM Sebelum memulai 100 % Sesuai Standard Check List Pelaksana K3 1 Orang
Sesuai Kebutuhan, bekerja harus sudah Sesuai Personil yang di tawarkan
Menggunakan Rambu peringatan dan Kerja / Tersedia
mengenai system lengkap
Metodenya / Seluruh Masker, Sepatu Safety,
Barikade / Menggunakan APD yang MEDY FADHILA FERRY
Helm, Kaca mata,
Lokasi diberikan rambu keselamatan galian
sesuai Sarung Tangan
peringatan dan barikade
sesuai standard
6 Tiang Pancang Pipa Galvanis dia. 2" P= 2 M Melakukan Pelatihan Kepada Pekerja / Tersedianya Instruksi Lulus Test dan Paham Rambu Peringatan, SDM Sebelum memulai 100 % Sesuai Standard Check List Pelaksana K3 1 Orang
Sesuai Kebutuhan, bekerja harus sudah Sesuai Personil yang di tawarkan
Menggunakan Rambu peringatan dan Kerja / Tersedia
mengenai system lengkap
Metodenya / Seluruh Masker, Sepatu Safety,
Barikade / Menggunakan APD yang MEDY FADHILA FERRY
Helm, Kaca mata,
Lokasi diberikan rambu keselamatan galian
sesuai Sarung Tangan
peringatan dan barikade
sesuai standard
SASARAN KHUSUS PROGRAM
NO URAIAN PEKERJAAN PENGENDALIAN RESIKO
URAIAN TOLAK UKUR SUMBER DAYA JANGKA WAKTU INDIKATOR PENCAPAIAN MONITORING PENANGGUNG JAWAB
1 2 4 5 6 7 8 9
V. PEKERJAAN SALURAN
1 Pembersihan dan Stripping/Kosrekan (A) Melakukan Pelatihan Kepada Pekerja / Tersedianya Instruksi Lulus Test dan Paham Rambu Peringatan, SDM Sebelum memulai 100 % Sesuai Standard Check List Pelaksana K3 1 Orang
Sesuai Kebutuhan, bekerja harus sudah Sesuai Personil yang di tawarkan
Menggunakan Rambu peringatan dan Kerja / Tersedia
mengenai system lengkap
Metodenya / Seluruh Masker, Sepatu Safety,
Barikade / Menggunakan APD yang MEDY FADHILA FERRY
Helm, Kaca mata,
Lokasi diberikan rambu keselamatan galian
sesuai Sarung Tangan
peringatan dan barikade
sesuai standard
2 Galian Tanah Biasa (A) Melakukan Pelatihan Kepada Pekerja / Tersedianya Instruksi Lulus Test dan Paham Rambu Peringatan, SDM Sebelum memulai 100 % Sesuai Standard Check List Pelaksana K3 1 Orang
Sesuai Kebutuhan, bekerja harus sudah Sesuai Personil yang di tawarkan
Menggunakan Rambu peringatan dan Kerja / Tersedia
mengenai system lengkap
Metodenya / Seluruh Masker, Sepatu Safety,
Barikade / Menggunakan APD yang MEDY FADHILA FERRY
Helm, Kaca mata,
Lokasi diberikan rambu keselamatan galian
sesuai Sarung Tangan
peringatan dan barikade
sesuai standard
3 Buangan Tanah Hasil Galian Jarak 50 m - 1 Km Melakukan Pelatihan Kepada Pekerja / Tersedianya Instruksi Lulus Test dan Paham Rambu Peringatan, SDM Sebelum memulai 100 % Sesuai Standard Check List Pelaksana K3 1 Orang
Sesuai Kebutuhan, bekerja harus sudah Sesuai Personil yang di tawarkan
Menggunakan Rambu peringatan dan Kerja / Tersedia
mengenai system lengkap
Metodenya / Seluruh Masker, Sepatu Safety,
Barikade / Menggunakan APD yang MEDY FADHILA FERRY
Helm, Kaca mata,
Lokasi diberikan rambu keselamatan galian
sesuai Sarung Tangan
peringatan dan barikade
sesuai standard
4 Galian Tanah Biasa (M) Melakukan Pelatihan Kepada Pekerja / Tersedianya Instruksi Lulus Test dan Paham Rambu Peringatan, SDM Sebelum memulai 100 % Sesuai Standard Check List Pelaksana K3 1 Orang
bekerja harus sudah Sesuai Personil yang di tawarkan
Menggunakan Rambu peringatan dan Kerja / Tersedia
mengenai system
Sesuai Kebutuhan,
lengkap
Metodenya / Seluruh Masker, Sepatu Safety, MEDY FADHILA FERRY
Barikade / Menggunakan APD yang
Lokasi diberikan rambu keselamatan galian Helm, Kaca mata,
sesuai
peringatan dan barikade
Sarung Tangan
sesuai standard
5 Galian Tanah Lumpur/Sedimen (A) Melakukan Pelatihan Kepada Pekerja / Tersedianya Instruksi Lulus Test dan Paham Rambu Peringatan, SDM Sebelum memulai 100 % Sesuai Standard Check List Pelaksana K3 1 Orang
Sesuai Kebutuhan, bekerja harus sudah Sesuai Personil yang di tawarkan
Menggunakan Rambu peringatan dan Kerja / Tersedia
mengenai system lengkap
Metodenya / Seluruh Masker, Sepatu Safety,
Barikade / Menggunakan APD yang MEDY FADHILA FERRY
Helm, Kaca mata,
Lokasi diberikan rambu keselamatan galian
sesuai Sarung Tangan
peringatan dan barikade
sesuai standard
6 Timbunan atau Urugan Tanah Kembali Dipadatkan (A) Melakukan Pelatihan Kepada Pekerja / Tersedianya Instruksi Lulus Test dan Paham Rambu Peringatan, SDM Sebelum memulai 100 % Sesuai Standard Check List Pelaksana K3 1 Orang
bekerja harus sudah Sesuai Personil yang di tawarkan
Menggunakan Rambu peringatan dan Kerja / Tersedia mengenai system Sesuai Kebutuhan, lengkap
sesuai standard
SASARAN KHUSUS PROGRAM
NO URAIAN PEKERJAAN PENGENDALIAN RESIKO
URAIAN TOLAK UKUR SUMBER DAYA JANGKA WAKTU INDIKATOR PENCAPAIAN MONITORING PENANGGUNG JAWAB
1 2 4 5 6 7 8 9
7 Timbunan Tanah Dipadatkan dari Borrow Area 1 - 3 Km Melakukan Pelatihan Kepada Pekerja / Tersedianya Instruksi Lulus Test dan Paham Rambu Peringatan, SDM Sebelum memulai 100 % Sesuai Standard Check List Pelaksana K3 1 Orang
bekerja harus sudah Sesuai Personil yang di tawarkan
Menggunakan Rambu peringatan dan Kerja / Tersedia mengenai system Sesuai Kebutuhan, lengkap
sesuai standard
8 Timbunan Tanah Dipadatkan dari Borrow Area 3 - 5 Km Melakukan Pelatihan Kepada Pekerja / Tersedianya Instruksi Lulus Test dan Paham Rambu Peringatan, SDM Sebelum memulai 100 % Sesuai Standard Check List Pelaksana K3 1 Orang
bekerja harus sudah Sesuai Personil yang di tawarkan
Menggunakan Rambu peringatan dan Kerja / Tersedia mengenai system Sesuai Kebutuhan, lengkap
sesuai standard
9 Perkerasan Jalan Inspeksi T = 20 Cm (Hamparan Sirtu) Melakukan Pelatihan Kepada Pekerja / Tersedianya Instruksi Lulus Test dan Paham Rambu Peringatan, SDM Sebelum memulai 100 % Sesuai Standard Check List Pelaksana K3 1 Orang
bekerja harus sudah Sesuai Personil yang di tawarkan
Menggunakan Rambu peringatan dan Kerja / Tersedia mengenai system Sesuai Kebutuhan, lengkap
sesuai standard
10 Bongkaran Pasangan Melakukan Pelatihan Kepada Pekerja / Tersedianya Instruksi Lulus Test dan Paham Rambu Peringatan, SDM Sebelum memulai 100 % Sesuai Standard Check List Pelaksana K3 1 Orang
bekerja harus sudah Sesuai Personil yang di tawarkan
Menggunakan Rambu peringatan dan Kerja / Tersedia mengenai system Sesuai Kebutuhan, lengkap
sesuai standard
11 Pasangan Batu Kali ( 1 : 4 ) Melakukan Pelatihan Kepada Pekerja / Tersedianya Instruksi Lulus Test dan Paham Rambu Peringatan, SDM Sebelum memulai 100 % Sesuai Standard Check List Pelaksana K3 1 Orang
bekerja harus sudah Sesuai Personil yang di tawarkan
Menggunakan Rambu peringatan dan Kerja / Tersedia mengenai system Sesuai Kebutuhan, lengkap
sesuai standard
SASARAN KHUSUS PROGRAM
NO URAIAN PEKERJAAN PENGENDALIAN RESIKO
URAIAN TOLAK UKUR SUMBER DAYA JANGKA WAKTU INDIKATOR PENCAPAIAN MONITORING PENANGGUNG JAWAB
1 2 4 5 6 7 8 9
12 Plesteran ( 1 : 3 ) Melakukan Pelatihan Kepada Pekerja / Tersedianya Instruksi Lulus Test dan Paham Rambu Peringatan, SDM Sebelum memulai 100 % Sesuai Standard Check List Pelaksana K3 1 Orang
bekerja harus sudah Sesuai Personil yang di tawarkan
Menggunakan Rambu peringatan dan Kerja / Tersedia mengenai system Sesuai Kebutuhan, lengkap
sesuai standard
YOHANES KAKI
Direktur
DAFTAR PEKERJAAN YANG DI SUBKONTRAKKAN
Program : Pengembangan dan Pengelolaan Jaringan Irigasi, Rawa dan jaringan Pengairan
Lainnya
Kegiatan : Rehabilitasi Jaringan Irigasi
Pekerjaan : 1. Rehab Bendung
2. Saluran Primer, Saluran Sekunder, Bangunan Bagi dan Pintu
Lokasi : D.I Bhoamuku Kecamatan Wewaria
Dana : DAK_Penugasan
Kabupaten : Ende
Tahun Anggaran : 2020
YOHANES KAKI
Direktur
DAFTAR KERJA SAMA OPERASI
Program : Pengembangan dan Pengelolaan Jaringan Irigasi, Rawa dan jaringan Pengairan
Lainnya
Kegiatan : Rehabilitasi Jaringan Irigasi
Pekerjaan : 1. Rehab Bendung
2. Saluran Primer, Saluran Sekunder, Bangunan Bagi dan Pintu
Lokasi : D.I Bhoamuku Kecamatan Wewaria
Dana : DAK_Penugasan
Kabupaten : Ende
Tahun Anggaran : 2020
YOHANES KAKI
Direktur
Rekapitulasi perhitungan Tingkat Komponen Dalam Negeri (TKDN)
Program : Pengembangan dan Pengelolaan Jaringan Irigasi, Rawa dan jaringan Pengairan Lainnya
:
Kegiatan : Rehabilitasi Jaringan Irigasi
Pekerjaan : 1. Rehab Bendung
2. Saluran Primer, Saluran Sekunder, Bangunan Bagi dan Pintu
Lokasi : D.I Bhoamuku Kecamatan Wewaria
Dana : DAK_Penugasan
Kabupaten : Ende
Tahun Anggaran : 2020
Nilai Gabungan Barang/Jasa (Rp.1000) TKDN (%)
Uraian Pekerjaan Total Barang/
KDN KLN Gabungan
(Rp.1000) Jasa
1 2 3 4 6 7
Barang
I. Material Langsung (Bahan Baku) (1A) (1B) (1C) (1D)
II. Peralatan (Barang Jadi) (2A) (2B) (2C) (2D)
Jasa
III. Manajemen Proyek dan Perlengkapan ( 4 A ) ( 4 B ) ( 4 C ) ( 4 D )
IV. Alat Kerja/Fasilitas Kerja ( 5 A ) ( 5 B ) ( 5 C ) ( 5 D )
V. Konstruksi dan Fabrikasi ( 6 A ) ( 6 B ) ( 6 C ) ( 6 D )
VI. Jasa Umum ( 7 A ) ( 7 B ) ( 7 C ) ( 7 D )
YOHANES KAKI
Direktur
DAFTAR BARANG / MATERIAL IMPORT
Program : Pengembangan dan Pengelolaan Jaringan Irigasi, Rawa dan jaringan Pengairan
Lainnya
Kegiatan : Rehabilitasi Jaringan Irigasi
Pekerjaan : 1. Rehab Bendung
2. Saluran Primer, Saluran Sekunder, Bangunan Bagi dan Pintu
Lokasi : D.I Bhoamuku Kecamatan Wewaria
Dana : DAK_Penugasan
Kabupaten : Ende
Tahun Anggaran : 2020
YOHANES KAKI
Direktur
FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI
Nomor Telepon : 082 233 936 263 - 081 239 252 222
Nomor Faximili : -
Email : cv.bintang9985@gmail.com
7 data - data saya / badan usaha yang saya wakili adalah sebagai berikut :
A Data Administrasi
B Ijin Usaha
1 Surat Ijin Usaha Jasa Konstruksi (SIUJK)
a. Nomor : DPMPTSP.570/1-009480-5311-2-00475
b. Tanggal : 22 Juni 2018
c. Masa Berlaku : 22 Juni 2024
d. Instansi pemberi : KPPTSP Kabubaten Ende
2 Surat Ijin Lokasi (INLOK)
a. Nomor : KPPTSP.503/IL.12/I/2015
b. Tanggal : 19 Januari 2015
c. Masa Berlaku : Selama Perusahaan Menjalankan Usahanya
d. Instansi pemberi : KPPTSP Kabubaten Ende
3 Tanda Daftar Perusahaan (TDP)
a. Nomor : 240434561267
b. Tanggal : 22 Mei 2020
c. Masa Berlaku : 27 Mei 2025
d. Instansi pemberi : KPPTSP Kabubaten Ende
4 SIUP
a. Nomor : DPMPTSP.570/IG.548/188/VI/2018
b. Tanggal : 08 Juni 2018
c. Masa Berlaku : Selama Perusahaan Menjalankan Usahanya
d. Instansi pemberi : KPPTSP Kabubaten Ende
D Ijin Lainnya
1 ……………………….. :
a. Nomor :
b. Tanggal :
c. Masa Berlaku :
d. Instansi pemberi :
2 ……………………………. :
a. Nomor :
b. Tanggal :
c. Masa Berlaku :
d. Instansi pemberi :
G Data Keuangan
1 Susunan Kepemilikan Sahan (untuk PT) / Susunan Persero
No Nama No. KTP Presentase
2 Pajak
I Data Peralatan
Kapasitas / Lokasi Status
No Jenis Peralatan Jml Merk & Type Tahun Pembuatan Kondisi (%)
output saat ini Sekarang Kepemilikan
1 2 3 4 5 6 7 8 9
Pejabat
1 Rehabilitasi Irigasi Tersier S1001 Kab Ende Rp.199.985.000 15 Des 2015 17 Des 2015
Pembuat Jalan 13/PPK-
Desa Mautenda
Komitmen Dinas Diponegoro PL/DISTANAK/I
Kecamatan Wewaria Ende Tlp 21027 RGSI/X/2015
Pertanian
Tanaman
Pangan dan
Peternakan Kab
Ende
Nomor : -
Tanggal : -
Nama Bank : -
Nilai : -
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan peuh rasa tanggung jawab. Jika dikemudian
hari ditemui bahwa data dokumen yang saya sampaikan tidak benar dan / atau ada pemalsuan, maka
saya dan badan usaha yang saya wakili bersedia dikenakan sanksi berupa sanksi administratif, sanksi
pencantuman dalam daftar hitam, gugatan secara perdata dan / atau pelaporan secara pidana kepada
pihak berwenang sesuai dengan ketentuan perundang-undangan.
YOHANES KAKI
Direktur
Scanned with CamScanner
Scanned with CamScanner
Scanned with CamScanner
Scanned with CamScanner
SERTIFIKAT KEAHLIAN
Berdasarkan Undang - Undang No. 2 Tahun 2017 tentang Jasa Konstruksi dengan ini Lembaga Pengembangan Jasa Konstruksi menetapkan
bahwa :
PY
Nama : MEDY FADHILAH FERRY, ST
Dinyatakan memiliki kompetensi dan kemampuan untuk melaksanakan pekerjaan konstruksi di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik
Indonesia, sebagai :
O
Nomor Registrasi
1.6.603.3.158.31.1025822
Sertifikat ini diterbitkan pada tanggal 18 Desember 2019 dan berlaku sampai dengan tanggal 17 Desember 2022.
C Ditetapkan di : Tanjung Pinang
Pada tanggal : 18 Desember 2019
Manajer Eksekutif
Dicky Mardiansyah
Keterangan:
1. QRCode dan Data yang tertera dalam SKA ini dapat diverifikasi melalui Aplikasi LPJK Certificate Scanner
2. Sertifikat ini tidak memerlukan tanda tangan basah karena telah ditandatangani secara elektronik (Digital Signature)
PERNYATAAN
Dengan ini menyatakan bahwa dalam berpraktek sebagai:
Saya berjanji:
1. Akan patuh melaksanakan Kode Etik Asosiasi Profesi di mana saya menjadi anggotanya.
PY
2. Akan mematuhi segala ketentuan hukum yang sah dan berlaku di tempat dilaksanakannya karya saya.
Saya:
a. mengakui dan menerima sepenuhnya wewenang Asosiasi Profesi di mana saya menjadi anggotanya
untuk menilai pengaduan dan atau keluhan apapun dari masyarakat yang menyangkut janji
tersebut di atas.
O
b. menerima sanksi apapun apabila saya melanggar janji tersebut.
No: 1579.AL603.2.158.31
ANTON WASDIARSO
KETUA UMUM