Kabupaten Penajam Paser Utara

Instansi : Dinas Pekerjaan Umum Dan Penataan Ruang

Pekerjaan :
T.A : 2020
:
:
Nama Perusahaan : CV. Cakra Khatulistiwa Ewngineering
No. NPWP : 02.851 .809.0-726.000
Alamat : BTN Penajam Indah Lestari KM. 1,5 Blok A58 Penajam
Notaris : Astry Lena R, SH
No. Akta Pendirian : 10
Tanggal : 7-May-09
Direktur : Dwi Perdana Putra, ST
No. KTP : 6409012609740002

SBU-PERENCANAAN ARSITEKTUR
Nomor : 1 - 6409 - 01 - 008 - 1 - 17 - 401152
Masa Berlaku : 3 Tahun
Instansi : LPJK Kal-Tim
SBU-PERENCANAAN REKAYASA
Nomor : 1 - 6409 - 02 - 008 - 1 - 17 - 401152
Masa Berlaku : 3 Tahun
Instansi : LPJK Kal-Tim
SBU-PEGAWASAN REKAYASA
Nomor : 2 - 6409 - 14 - 008 - 1 - 17 - 401152
Masa Berlaku : 3 Tahun
Instansi : LPJK Kal-Tim
SIUJK
Nomor : 1.6409.4.00016.401152
Masa Berlaku : 3 Tahun
Instansi : Dinas Perijinan PPU

JUDUL PEKERJAAN : Pengawasan Lanjutan Saluran Pembuang Jalan Mangga Desa Rawa Mulya Kec. Babulu
Mulya Kec. Babulu
 SURAT PERNYATAAN MINAT
MENGIKUTI JASA KONSULTANSI

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : DWI PERDANA PUTRA, ST

Jabatan : Direktur
Bertindak untuk : CV. Cakra Khatulistiwa Ewngineering
dan atas nama

Dengan menyatakan bahwa perusahaan yang saya wakili bersedia mengikuti lelang Jasa
Konsultansi yang diadakan di Dinas Pekerjaan Umum Dan Penataan Ruang Tahun Anggaran 2020
sesuai dengan peraturan yang berlaku.

Demikian Surat Pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya dan dengan tanggung jawab.

Penajam, 2020
CV. CAKRA KHATULISTIWA EWNGINEERING

DWI PERDANA PUTRA, ST

Direktur
 SURAT PERNYATAAN
KEBENARAN BADAN USAHA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : DWI PERDANA PUTRA, ST

Jabatan : Direktur
Bertindak untuk : CV. Cakra Khatulistiwa Ewngineering
dan atas nama

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa data Badan Usaha yang kami sampaikan adalah benar.
Kebenaran data sebagaimana terlampir sepenuhnya menjadi tanggung jawab Badan Usaha ini.

Apabila dikemudian hari data-data yang kami sampaikan tidak benar, maka kami bersedia diberi
sanksi dikeluarkan dari Registrasi Badan Usaha Asosiasi LPJK.

Demikian Surat Pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya dan dengan tanggung jawab.

Penajam, 2020
CV. CAKRA KHATULISTIWA EWNGINEERING

DWI PERDANA PUTRA, ST

Direktur
 SURAT PERNYATAAN
TIDAK MASUK DAFTA HITAM

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : DWI PERDANA PUTRA, ST

Jabatan : Direktur
Bertindak untuk : CV. Cakra Khatulistiwa Ewngineering
dan atas nama

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa Badan Usaha yang saya wakili serta salah satu dan /atau
semua pengurus Badan Usaha yang saya wakili memilik kinerja yang baik dan Tidak Masuk Dalam
Daftar Hitam. Apabila melanggar hal-hal yang dinyatakan dalam Surat Pernyataan ini, kami bersedia
menerima sanksi administratif, menerima saksi pencantuman dalam Daftar Hitam, digugat secara
Perdata dan/atau dilaporkan secara Pidana.

Demikian Surat Pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya dan dengan tanggung jawab.

Penajam, 2020
CV. CAKRA KHATULISTIWA EWNGINEERING

DWI PERDANA PUTRA, ST

Direktur
 SURAT PERNYATAAN
YANG BERSANGKUTAN DAN MANAJEMENNYA
TIDAK SEDANG DALAM PENGAWASAN PENGADILAN TIDAK PAILIT
DAN
KEGIATAN USAHANYA TIDAK SEDANG DIHENTIKAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : DWI PERDANA PUTRA, ST

Jabatan : Direktur
Bertindak untuk : CV. Cakra Khatulistiwa Ewngineering
dan atas nama

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya yang bersangkutan dan manajemennya tidak dalam
pengawasan pengadilan, tidak pailit, kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan sampai saat ini.

Apabila dikemudian hari, ditemui bahwa surat pernyataan ini bertentangan dengan kenyataan yang
sebenarnya atau terdapat pemalsuan, maka kami selaku penanggungjawab perusahaan dan
perusahan yang kami pimpin ini bersedia dikenakan sanksi administrasi yaitu dimasukkan dalam
daftar hitam perusahaan selama 2 (dua) tahun, sanki perdata dan sanksi pidana sesuai dengan
ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Demikian Surat Pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya dan dengan tanggung jawab.

Penajam, 2020
CV. CAKRA KHATULISTIWA EWNGINEERING

DWI PERDANA PUTRA, ST

Direktur
 SURAT PERNYATAAN
TIDAK SEDANG MENJALANI SANKSI PIDANA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : DWI PERDANA PUTRA, ST

Jabatan : Direktur
Bertindak untuk : CV. Cakra Khatulistiwa Ewngineering
dan atas nama

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa yang bertindak untuk dan atas nama Perusahaan
tidak sedang menjalani sanksi pidana. Apabila melanggar hal-hal yang dinyatakan dalam Surat
Pernyataan ini, kami bersedia menerima sanksi administratif, menerima saksi pencantuman dalam
Daftar Hitam, digugat secara Perdata dan/atau dilaporkan secara Pidana.

Demikian Surat Pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya dan dengan tanggung jawab.

Penajam, 2020
CV. CAKRA KHATULISTIWA EWNGINEERING

DWI PERDANA PUTRA, ST

Direktur
 SURAT PERNYATAAN
SANGGUP MENERAPKAN PROTOKOL TETAP PENCEGAHAN COVID-19
SELAMA PELAKSANAAN PEKERJAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : DWI PERDANA PUTRA, ST

Jabatan : Direktur
Bertindak untuk : CV. Cakra Khatulistiwa Ewngineering
dan atas nama

Dengan ini menyatakan bahwa perusahaan kami akan menerapkan PROTOKOL TETAP (PROTAP)
PENCEGAHAN PENYEBARAN COVID-19 selama perusahaan kami melaksanakan pekerjaan.

Demikian Surat Pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya dan dengan tanggung jawab.

Penajam, 2020
CV. CAKRA KHATULISTIWA EWNGINEERING

DWI PERDANA PUTRA, ST

Direktur
 FAKTA INTEGRITAS

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Dwi Perdana Putra, ST

Jabatan : Direktur
No. Identitas : 6409012609740002
Bertindak untuk : CV. Cakra Khatulistiwa Ewngineering
dan atas nama

Dalam rangka pengadaan Jasa Konsultansi pada Dinas Pekerjaan Umum Dan Penataan Ruang tahun anggaran
2020 dengan ini menyatakan bahwa:

1 Tidak akan melakukan praktek Korupsi, Kolusi, dan Nepotisme (KKN);

2 Akan melaporkan kepada pihak yang berwajib/berwenang apabila mengetahui ada indikasi KKN dalam
proses pengadaan ini;

3 Akan mengikuti proses pengdaan secara bersih, transparan, dan profesional untuk memberikan hasil kerja
terbaik sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan;

4 Apabila melanggar hal-hal yang dinyatakan dalam PAKTA INTEGRITAS ini, bersedia menerima sanksi
administrasif, menerima sanksi pencantuman dalam Daftar Hitam, digugat secara perdata dan/atau
dilaporkan secara pidana.

Penajam, 2020
CV. CAKRA KHATULISTIWA EWNGINEERING

DWI PERDANA PUTRA, ST

Direktur
 FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Dwi Perdana Putra, ST

Jabatan : Direktur
Bertindak untuk : CV. Cakra Khatulistiwa Ewngineering
dan atas nama
Alamat : BTN Penajam Indah Lestari KM. 1,5 Blok A58 Penajam

Telp/Fax : -
E-mail : -

1 Saya secara hukum mempunyai kapasitas menandatangani kontrak berdasarkan surat Notaris Astry Lena
R, SH. Nomor : 10 Tanggal 07 Mei 2009 di Kab. Penajam Paser Utara;

2 Saya bukan sebagai pegawai K/L/D/I;

3 Saya tidak sedang menjalani sanksi pidana;

4 Saya tidak sedang dan tidak akan terlibat pertentangan kepentingan dengan para pihak yang terkait,
langsung maupun tidak langsung dalam proses pengadaan ini

5 Badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam Daftar Hitam, tidak dalam pengawasan Pengadilan, tidak
pailit dan kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan

6 Salah satu dan/atau semua pengurus badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam Daftar Hitam;

7 Semua Dokumen Persyaratan Administrasi dan Kualifikasi dan Teknis adalah benar Keabsahaannya;

8 Data-data saya/badan usaha yang saya wakili adalah sebagai berikut:

A. DATA ADMINISTRASI

1 Nama Perusahaan : CV. Cakra Khatulistiwa Ewngineering

2 Status Perusahaan : √ Pusat Cabang

3 Alamat Kantor Pusat : BTN Penajam Indah Lestari KM. 1,5 Blok A58 Penajam
No. Telpon :
No. Fax :
E-mail :
4 Alamat Kantor Cabang : -
No. Telpon : -
No. Fax : -
E-mail :
B. LANDASAN HUKUM PENDIRIAN BADAN USAHA

1 Akte Pendirian
a Nomor Akta : 10
b Tanggal : 07-May-2009
c Notaris : Astry Lena R, SH
2 Akta Perubahan
a Nomor Akta :
b Tanggal :
c Notaris :

C. PENGURUS BADAN USAHA

No Nama No. Identitas Jabatan

1 Dwi Perdana Putra, ST 6409012609740002 Direktur

D. SERTIFIKAT BADAN USAHA ( SBU)

SBU-PEGAWASAN REKAYASA
Nomor : 2 - 6409 - 14 - 008 - 1 - 17 - 401152
Masa Berlaku : 3 Tahun
Instansi Pemberi Ijin : LPJK Kal-Tim

E. IJIN USAHA JASA KONSTRUKSI

Nomor : 1.6409.4.00016.401152
Masa Berlaku : 3 Tahun
Instansi Pemberi Ijin : Dinas Perijinan PPU

F. DATA KEUANGAN
1. Susunan Kepemilikan Saham (untuk PT)/Susunan Pesero (untuk CV/Firma)

No Nama No. Identitas Alamat Persentasi

BTN Penajam Indah
1 Dwi Perdana Putra, ST6409012609740002 Lestari KM. 1,5 Blok A58 100%
Penajam

2. Pajak

a. Nomor Pokok Wajib Pajak : 02.851 .809.0-726.000

b. Bukti Laporan Pajak Tahun Terakhir
Nomor :
Tanggal :
H. DATA PENGALAMAN PERUSAHAAN 7 ( Tujuh ) TAHUN TERAKHIR

Bidang Pemberi Tugas

Kontrak Tanggal Selesai Menurut
Atau Pengguna Jasa
No Nama Paket Pekerjaan Lokasi
Sub.Bidang Alamat BA. Serah
Nama Nomor / Tanggal Nilai ( Rp ) Kontrak
Pekerjaan Telpon Terima
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

1 Perencanaan Teknis Peningkatan 625/263/DPU/PPU/20 Rp 47,429,000.00 45 Hari

Kec. Penajam Dinas Pekerjaan Umum
Jalan Vico Babulu Darat Jl. Propinsi Km. 09 Penajam 12
Bidang Bina Marga Kab.
Telp/Fax. ( 0542 ) 7211451
Penajam Paser Utara 03 April 2012

2 Rp 28,588,000.00 30 Hari
Perencanaan Teknis Jalan Gang Dinas Pekerjaan Umum 625/266/DPU/PPU/20
Kec. Penajam Jl. Propinsi Km. 09 Penajam
Family RT. 09 Bidang Bina Marga Kab. 12
Telp/Fax. ( 0542 ) 7211451
Penajam Paser Utara
03 April 2012

3 Rp 31,405,000.00
Perencanaan Teknis Peningkatan Dinas Pekerjaan Umum 625/174/DPU/PPU/20
Kec. Babulu Jl. Propinsi Km. 09 Penajam
Jalan Mufakat RT. 05 Babulu Darat Bidang Bina Marga Kab. 12
Telp/Fax. ( 0542 ) 7211451
Penajam Paser Utara
10 April 2012

4 Dinas Pekerjaan Umum Rp 39,374,000.00 30 Hari

Perencanaan Semenisasi Gang Ali
Kec. Penajam Bidang Cipta Karya
RT. 04 Desa Girimukti ( Kavling )
Kab. Penajam Paser
Utara
765/2146/DPU/PPU/2
Jl. Propinsi Km. 09 Penajam
012
Telp/Fax. ( 0542 ) 7211451
06 November 2012

5 Perencanaan Box Culvert 625/1655/DPU/PPU/2 Rp 45,936,000.00 30 Hari

Kec. Sepaku Dinas Pekerjaan Umum
Argomulyo Jl. Propinsi Km. 09 Penajam 012
Bidang Bina Marga Kab.
Telp/Fax. ( 0542 ) 7211451
Penajam Paser Utara 09 November 2012
H. DATA PENGALAMAN PERUSAHAAN 7 ( Tujuh ) TAHUN TERAKHIR

Bidang Pemberi Tugas

Kontrak Tanggal Selesai Menurut
Atau Pengguna Jasa
No Nama Paket Pekerjaan Lokasi
Sub.Bidang Alamat BA. Serah
Nama Nomor / Tanggal Nilai ( Rp ) Kontrak
Pekerjaan Telpon Terima
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

1 Perencanaan Teknis Rp 20,500,000.00 30 Hari

425.1/358.2.11/Disdikpora/20
Pembangunan SDN 009 Kec. Waru Dinas Pendidikan, Pemuda
Jl. Propinsi Km. 09 Penajam 12
Waru dan Olahraga Bidang Sarana
Telp/Fax. ( 0542 )
dan Prasarana Kab. Penajam
7211451
Paser Utara 13 Februari 2012

2 Perencanaan Teknis Rp 15,353,000.00 30 Hari

Pembangunan Rumah Dinas Pendidikan, Pemuda 425.1/358.2.9/Disdikpora/201
Kec. Penajam Jl. Propinsi Km. 09 Penajam
Dinas Guru SDN 006 dan Olahraga Bidang Sarana 2
Telp/Fax. ( 0542 )
Penajam ( Type 45 ) dan Prasarana Kab. Penajam
7211451
Paser Utara
13 Februari 2012

3 Perencanaan Teknis 425.1/358.2.10/Disdikpora/20 Rp 13,893,000.00 30 Hari

Pembangunan Rumah Dinas Pendidikan, Pemuda 12
Kec. Waru Jl. Propinsi Km. 09 Penajam
Dinas Guru SDN 006 dan Olahraga Bidang Sarana
Telp/Fax. ( 0542 )
Waru dan Prasarana Kab. Penajam
7211451
Paser Utara
13 Februari 2012

4 Perencanaan Teknis Rp 44,000,000.00 60 Hari

Pembangunan Gedung Kec. Penajam Dinas Pekerjaan Umum Jl. Propinsi Km. 09 Penajam 765/2029/DPU/PPU/2012
Serba Guna Saloloang Bidang Cipta Karya Kab. Telp/Fax. ( 0542 )
Penajam Paser Utara 7211451
23 Agustus 2012
H. DATA PERSONIL

Pengalaman Pekerjaan
No Nama Personil Tempat/Tanggal Lahir Pendidikan Terakhir Jabatan Dalam Proyek Tahun Ijazah / Sertifikat
(Tahun)

1 2 3 4 5 6

Ijazah 2008
1 Muji Rifai Semarang, 16 Maret 1984 S1 Teknik Sipil Ste Engineer 1 Tahun
Sertifikat 2018

Ijazah 2004
2 Seo Setyadi Muara Badak, 03 Maret 1983 D3 Teknik Sipil Inspector 2 Tahun
Sertifikat -

Ijazah 2004
3 Surya Wirawan Muara Badak, 19 Desember 1985 SMK Administrasi -
Sertifikat -
I. DAFTAR PERALATAN

No Nama Alat Kondisi Tahun Merk Ket

1 2 3 4 5 6

1 Kendaraan Roda 2 Baik Sewa

2 Rol Meteran Baik Milik
3 Komputer PC Baik Sewa
4 Laptop Baik Sewa
5 Printer A3 Baik Sewa
6 Meja + Kursi Kantor Baik Milik
7 Waterpass Baik Sewa
J. DATA PENGALAMAN PERUSAHAAN 7 ( Tujuh ) TAHUN TERAKHIR

Bidang Pemberi Tugas

Kontrak Tanggal Selesai Menurut
Atau Pengguna Jasa
No Nama Paket Pekerjaan Lokasi
Sub.Bidang Alamat BA. Serah
Nama Nomor / Tanggal Nilai ( Rp ) Kontrak
Pekerjaan Telpon Terima
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

1 Pengawasan Drainase Gang Pak Kadir Jl. Propinsi Km. 09 679/1729/DPU/PPU/2013

Sipil Kec. Penajam Dinas Pekerjaan Umum - PPU Rp 24,200,000.00 17-November-2013
Rt. 12 A Penajam 19-Sep-13
K. DATA PEKERJAAN YANG SEDANG DI LAKSANAKAN

Bidang Pemberi Tugas

Kontrak Tanggal Selesai Menurut
Atau Pengguna Jasa
No Nama Paket Pekerjaan Lokasi
Sub.Bidang Alamat Prestasi
Nama Nomor / Tanggal Nilai ( Rp ) Kontrak
Pekerjaan Telpon Kerja ( % )
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab.Apabila dikemudian hari, ditemui bahwa data/dokumen yang saya sampaikan tidak benar dan ada pemalsuan, maka saya bersedia dikenakan

sanksi administrasi yaitu dimasukkan dalam daftar hitam perusahaan dalam jangka waktu 2 (dua) tahun dan sanksi perdata dan pidana sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Penajam, 2020
CV. CAKRA KHATULISTIWA EWNGINEERING

DWI PERDANA PUTRA, ST

Direktur
H. DATA PENGALAMAN PERUSAHAAN 7 ( Tujuh ) TAHUN TERAKHIR

Bidang Pemberi Tugas

Kontrak Tanggal Selesai Menurut
Atau Pengguna Jasa
No Nama Paket Pekerjaan Lokasi
Sub.Bidang Alamat BA. Serah
Nama Nomor / Tanggal Nilai ( Rp ) Kontrak
Pekerjaan Telpon Terima
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

1
Dinas Pendidikan, Pemuda 625.1/2072.2/Disdikpora/2
Pengawasan Pemasangan Kec. Penajam Jl. Propinsi Km. 09 Penajam
dan Olahraga Bidang Sarana 011 Rp 14,675,000.00 62 Hari
Paving Block SDN 012 Telp/Fax. ( 0542 )
dan Prasarana Kab. Penajam
Penajam 7211451
Paser Utara
22 September 2011

2 Pengawasan Teknis Dinas Pekerjaan Umum Bidang Rp 10,100,000.00 77 Hari

Pembangunan Workshop Kec. Penajam Cipta Karya Kab. Penajam Paser Jl. Propinsi Km. 09 Penajam 765/2092/DPU/PPU/2012
Pembuatan Perahu Tradisional Utara Telp/Fax. ( 0542 )
7211451 25 September 2011

3 Pengawasan Teknis Dinas Pekerjaan Umum Bidang Rp 10,100,000.00 77 Hari

Pembangunan Gudang Barang Kec. Penajam Cipta Karya Kab. Penajam Paser Jl. Propinsi Km. 09 Penajam 765/2095/DPU/PPU/2012
Bukti Kantor Kejaksaan Utara Telp/Fax. ( 0542 )
7211451 25 September 2011

4 Dinas Pendidikan, Pemuda 425.1/2520.A.2.8/PL- Rp 9,636,000.00 60 Hari

Kec. Penajam Jl. Propinsi Km. 09 Penajam
Pengawasan Pembangunan dan Olahraga Bidang Sarana Disdikpora/2012
Telp/Fax. ( 0542 )
Pagar SMPN 09 PPU dan Prasarana Kab. Penajam
7211451 17 September 2012
Paser Utara

Dinas Pendidikan, Pemuda 425.1/3514.3.18/Disdikpor Rp 11,814,000.00 22 Hari

Kec. Penajam Jl. Propinsi Km. 09 Penajam
5 Pengawasan Penimbunan dan Olahraga Bidang Sarana a/2012
Telp/Fax. ( 0542 )
Halaman SMPN 04 PPU dan Prasarana Kab. Penajam
7211451 19 November 2012
Paser Utara

6 425.1/3514.3.17/Disdikpor Rp 7,298,500.00 22 Hari

Kec. Penajam Dinas Pendidikan, Pemuda
Jl. Propinsi Km. 09 Penajam a/2012
Pengawasan Pembuatan Paving dan Olahraga Bidang Sarana
Telp/Fax. ( 0542 )
Block SDN 025 Penajam dan Prasarana Kab. Penajam
7211451 19 November 2012
Paser Utara
I. DATA PEKERJAAN YANG SEDANG DI LAKSANAKAN

Bidang Pemberi Tugas

Kontrak Tanggal Selesai Menurut
Atau Pengguna Jasa
No Nama Paket Pekerjaan Lokasi
Sub.Bidang Alamat Prestasi
Nama Nomor / Tanggal Nilai ( Rp ) Kontrak
Pekerjaan Telpon Kerja ( % )
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10