DOKUMEN

PRAKUALIFIKASI

Perumahan Manisrenggo Park Residence, Kav. 1, Polaman, Manisrenggo

Kota Kediri 64128 Jawa Timur, Indonesia
Telp. +62. 85334494394
E-mail konsultan@perdana-indahabadi.com
web http://www.perdana-indahabadi.com/
Nomor : 048/PIA – S.KFS/X/2020
Lampiran : -
Kepada Yth.
BAPPEDA KOTA PASURUAN
Di
PASURUAN

Perihal: Surat Pengantar Kualifikasi Grand Desain Pembangunan Kependudukan

(Gdpk) Kota Pasuruan Tahun 2020-2045
Dengan hormat,
Kami yang bertanda tangan dibawah ini, dengan ini mengajukan permohonan dokumen
Prakualifikasi untuk pekerjaan sebagaimana tersebut diatas dengan menyertakan
kelengkapan sebagai berikut:
1) Surat Pernyataan Berminat mengikuti Pengadaan Barang/Jasa bermaterai Rp 6000;
2) Pakta Integritas;
3) Formulir Isian Penilaian Kualifikasi Pekerjaan;
4) Ijin usaha Jasa Konstruksi IUJK yang masih berlaku;
5) Sertifikat Badan Usaha sesuai Sub Bidang dan Lingkup Pelayanan yang masih berlaku;
6) Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP);
7) Akte Pendirian Perusahaan dan perubahan terakhir;
8) Menyerahkan SPT Tahun 2019;
9) Daftar Pengurus Perusahaan. (Bagian dari Formulir Penilaian Kualifikasi);
10) Susunan Pemilik Saham (Bagian dari Formulir Penilaian Kualifikasi);
11) Daftar tenaga Ahli/Teknis; dan
12) Daftar Pengalaman Perusahaan 7 (tujuh) tahun terakhir.
Apabila permohonan prakualifikasi ini diluluskan maka kami akan memasukkan dokumen
penawaran sesuai dengan ketentuan yang berlaku, dan kami menyatakan akan menerima
segala keputusan yang diambil oleh Panitia.
Demikian permohonan ini kami sampaikan untuk selanjutnya diproses lebih lanjut.

Kediri , 22 Oktober 2020

CV. PERDANA INDAH ABADI

DR,.INDASAH,Ir.M.Kes
Direktur
 PAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : DR,.INDASAH,Ir.M.Kes

No. Identitas : 3578107008680003

Jabatan : Direktur

Bertindak untuk : CV PERDANA INDAH ABADI

dan atas nama

Dalam rangka Pengadaan Konsultan Grand Desain Pembangunan Kependudukan

(Gdpk) Kota Pasuruan Tahun 2020-2045 pada BAPPEDA Kota Pasuruan dengan ini
menyatakan bahwa:
1. Tidak akan melakukan praktek Korupsi, Kolusi, dan Nepotisme (KKN)
2. Akan melaporkan kepada pihak yang berwajib/berwenang apabila mengetahui ada
indikasi KKN dalam proses pengadaan ini;
3. Akan mengikuti proses pengadaan secara bersih, transparan, dan profesional
untuk memberikan hasil kerja terbaik sesuai ketentuan peraturan perundang-
undangan;
4. Apabila melanggar hal-hal yang dinyatakan dalam PAKTA INTEGRITAS ini, bersedia
menerima sanksi administratif, menerima sanksi pencantuman dalam Daftar Hitam,
digugat secara perdata dan/atau dilaporkan secara pidana.

Kediri , 22 Oktober 2020

CV. PERDANA INDAH ABADI

DR,.INDASAH,Ir.M.Kes
Direktur
 SURAT PERNYATAAN MINAT
UNTUK MENGIKUTI PEKERJAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Dan atas nama

Nama : DR,.INDASAH,Ir.M.Kes

No. Identitas : 3578107008680003

Jabatan : Direktur

Bertindak untuk : CV PERDANA INDAH ABADI

dan atas nama

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa setelah mengetahui pengadaan yang akan

dilaksanakan oleh BAPPEDA Kota Pasuruan, maka dengan ini saya menyatakan
berminat untuk mengikuti proses pengadaan pekerjaan Grand Desain Pembangunan
Kependudukan (Gdpk) Kota Pasuruan Tahun 2020-2045 Demikian pernyataan ini
kami buat dengan penuh kesadaran dan rasa tanggung jawab.

Kediri , 22 Oktober 2020

CV. PERDANA INDAH ABADI

DR,.INDASAH,Ir.M.Kes
Direktur
 SURAT PERNYATAAN
TIDAK DALAM PENGAWASAN PENGADILAN, TIDAK BANGKRUT DAN TIDAK
SEDANG DIHENTIKAN KEGIATAN USAHANYA.

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : DR,.INDASAH,Ir.M.Kes

No. Identitas : 3578107008680003

Jabatan : Direktur CV PERDANA INDAH ABADI

Alamat : Perum Manisrenggo Park Residence No 1 Manisrenggo Kota Kediri

Dengan ini menyatakan:

1. Perusahaan dan manajemen perusahaan kami tidak dalam pengawasan pengadilan.
2. Perusahaan dan manajemen perusahaan kami tidak dalam keadaan bangkrut/pailit.
3. Perusahaan dan manajemen perusahaan kami tidak sedang dihentikan kegiatan
usahanya.
4. Apabila kemudian hari ditemui bahwa yang kami berikan tidak benar, maka kami
bersedia dituntut di muka pengadilan atau dikeluarkan dari peserta lelang serta
dimasukkan dalam Daftar Hitam Perusahaan.
5. Pernyataan ini dibuat dengan penuh tanggungjawab.

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.

Kediri , 22 Oktober 2020

CV. PERDANA INDAH ABADI

DR,.INDASAH,Ir.M.Kes
Direktur
 SURAT PERNYATAAN
TIDAK MASUK DALAM DAFTAR HITAM DI INSTANSI PEMERINTAH

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : DR,.INDASAH,Ir.M.Kes

No. Identitas : 3578107008680003

Jabatan : Direktur CV PERDANA INDAH ABADI

Alamat : Perum Manisrenggo Park Residence No 1 Manisrenggo Kota Kediri

Menyatakan bahwa salah satu dan/atau semua pengurus perusahaan kami tidak masuk
ke dalam daftar hitam di semua Instansi Pemerintah. Apabila surat pernyataan yang kami buat
ini tidak benar, kami sanggup menerima sanksi esuai ketentuan Perundang-undangan yang
berlaku.
Demikian pernyataan ini kami buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kediri , 22 Oktober 2020

CV. PERDANA INDAH ABADI

DR,.INDASAH,Ir.M.Kes
Direktur
 FORMULIR ISIAN DATA KUALIFIKASI

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : DR,.INDASAH,Ir.M.Kes

No. Identitas : 3578107008680003

Jabatan : Direktur

Bertindak untuk : CV PERDANA INDAH ABADI

dan atas nama

Alamat : PERUM MANISRENGGO PARK RESIDENCE NO 1

MANISRENGGO KOTA KEDIRI

Telepon/Fax : 085334494394

Email : perdanaindahabadi@yahoo.com

menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

1. saya bukan sebagai pegawai Kementerian/Lembaga/Pemerintah Daerah [bagi

pegawai Kementerian/Lembaga/Pemerintah Daerah yang sedang cuti diluar
tanggungan Kementerian/Lembaga/Pemerintah Daerah ditulis sebagai berikut:
“Saya merupakan pegawai Kementerian/Lembaga/Pemerintah Daerah yang
sedang cuti diluar tanggungan Kementerian/Lembaga/Pemerintah Daerah”];

2. saya tidak sedang menjalani sanksi pidana;

3. saya tidak sedang dan tidak akan terlibat pertentangan kepentingan dengan para
pihak yang terkait, langsung maupun tidak langsung dalam proses pengadaan ini;

4. badan usaha yang saya wakili tidak sedang dikenakan sanksi Daftar Hitam, tidak
dalam pengawasan pengadilan, tidak pailit atau kegiatan usahanya tidak sedang
dihentikan;

5. data-data badan usaha yang saya wakili adalah sebagai berikut:

A. Data Administrasi

1. Nama Badan Usaha : CV PERDANA INDAH ABADI

2. Status Badan Usaha : V Pusat Cabang

Perum manisrenggo Park residence

Alamat Kantor Pusat :
No 1 Manisrenggo Kota Kediri
3. No. Telepon : 085334494394
No. Fax : -_
E-Mail : perdanaindahabadi@yahoo.com
Alamat Kantor Cabang :
-
No. Telepon :
4. -
No. Fax :
-
E-Mail :
Bukti
5. kepemilikan/penguasaan : __________
tempat usaha/kantor

B. Izin Usaha

1. Surat Izin Usaha Jasa Konsultansi : a. Nomor 9120207822521

b. Tanggal 29 Agustus 2019
2. Masa berlaku izin usaha : Sejak tanggal ditetapkan
3. Instansi penerbit : Perizinan Berusaha OSS

C. Sertifikat Badan Usaha

1. Sertifikat Badan Usaha : a. Nomor 1.SI-35.75-20-1426

b. Tanggal 8 Mei 2020
2. Masa berlaku : 8 MEI 2022
3. Instansi penerbit : INKINDO
4. Kualifikasi : JASA KONTULTANSI NON
KONTRUKSI
5. Klasifikasi : JASA STUDI,PENELITIAN DAN
BANTUAN TEKNIK
6. Subklasifikasi : STUDI PERENCANAAN UMUM

D. Landasan Hukum Pendirian Perusahaan

1. Akta Pendirian Perusahaan

a.Nomor : 104/KEP -
17.3/III/2011
b. Tanggal : 21 MARET 2011
c. Nama Notaris : Abdul
Kadir,SH.,M.Kn
d.Nomor : 11/HK/2013/PN
Pengesahan/pendaftaran KEDIRI
[contoh: nomor
pengesahan
Kementerian Hukum dan
HAM untuk yang
berbentuk PT]
 2. Perubahan Terakhir Akta
Pendirian
Perusahaan/Anggaran
Dasar Koperasi
a. Nomor : 17 MARET 2017
b. Tanggal : 17 MARET 2017
c. Nama Notaris : Abdul
Kadir,SH,M.Kn
d.Bukti perubahan ::44/HK/2017/PAKDR
[contoh:
persetujuan/bukti
laporan dari
Kementerian Hukum
dan HAM untuk yang
berbentuk PT]

E. Pengelola Badan Usaha

1. Komisaris untuk Perseroan Terbatas (PT)

Nomor (KTP)/Paspor/Surat
Jabatan dalam Badan
No. Nama Keterangan Domisili
Usaha
Tinggal
1 Dr. 3578107008680003 Direktris
Indasah,Ir.M.Kes
2 Dara Benedicta 3578106806950003 Komisaris
Antoninda

2. Direksi/Pengurus Badan Usaha

No. Nama No. KTP Jabatan dalam Badan Usaha

1 Dr. Indasah, Ir, M. Kes 3578107008680003 Team Leader / Ahli Kesehatan
Masyarakat
2 Satriya Wijaya, 35781024028220004 Administrasi dan Kebijakan
S.KM.,M.Kes Kesehatan
3 Ratna Wardhani, S.Si., M.M 3571014612780005 Ahli statistic dan pengolahan
data
4 Kenrayi Kusumawardani, 3506026507940004 Petugas Pengumpul Data
S.KM
5 Arman Ade, S.KM 7407010101940002 Petugas Pengumpul Data
6 M. David Setiadi, S.KM Petugas Pengumpul Data
7 Ema Mayasari, S.KM 3571024705870005 Petugas Pengumpul Data
8 Amarin Yudhana, S.KM 3571021402830004 Petugas Pengumpul Data
9 Ria Anka Sari 3506045812930001 Tenaga Administrasi
F. Data Keuangan

1. Susunan Kepemilikan Saham (untuk PT)/Susunan Persero (untuk

CV/Firma)

Nomor
Persentase
(KTP)/Paspor/Surat
No. Nama Alamat Kepemilikan
Keterangan Domisili
Saham
Tinggal

Dr. Jl.Kedung Sroko VI

3578107008680003 50 %
Indasah,Ir.M.Kes No 20 A surabaya

Dara Benedicta Jl. Tambak Medoan

Antoninda Ayu gg VIII Blok D 54
AMd.Managemen 3578106806950003 Srabaya 50 %
Bisnis

2. Pajak

a. Nomor Pokok Wajib Pajak : 03.281.510.2-622.000

b. Bukti Laporan Pajak Tahun

: No. 92102406402203007031 Tanggal 07
terakhir (SPT)
April 2020 …………
 G. Data Pengalaman Perusahaan Dalam Kurun Waktu 4 Tahun Terakhir (Penyedia yang baru berdiri kurang dari 3 tahun tidak wajib
mengisi tabel ini)

No Nama Pekerjaan Bidang Lokasi Pemberi kerja Kontrak Masa Kontrak

Pekerjaan
Nama Alamat No/Tanggal Nilai Mulai Akhir
1. Pengembangan Data Jasa Kota Kantor Lingkungan Jl. Veteran No. 8, Telp. SPK No.: Rp. 25.11.2013 23.12.2013
Laporan Status Lingkungan Konsultan Kediri Hidup (0354) 775937 120/XI/SPK/2013 45.227.700,00
Hidup Daerah (SLHD) (25.11.2013)
2. Penyusunan Profil Usaha Jasa Kab. Dinas Kelautan Jl. Panglima Sudirman SPK No.: Rp. 24.04.2015 25.07.2015
Pengolahan Ikan “Kajian Konsultan Pasuruan dan Perikanan 21 Pasuruan, Telp. 602/530.1/424.064/2015 48.139.000,00
Peluang Investasi Usaha Kab. Pasuruan (0343) 421091, Fax. (24.04.2015)
Perikanan di Kab. Pasuruan” (0343) 424608
3. Kegiatan Penyusunan Jasa Kota Badan Jl. Jend. Basuki SPK No.: 027/4209/419.61/2015 (21.09.2015) Rp. 21.09.2015 21.12.2015
Rencana Aksi Daerah Kota Konsultan Kediri Perencanaan Rachmad 15, Telp. 45.000.000,00
Layak Anak (RAD-KLA) Pembangunan (0354) 682475
Daerah
(BAPPEDA)
4. Pengembangan Kota Layak Jasa Kota Dinas Pendidikan Jl. Mayor Bismo No. 10 SPK No.: Rp. 38.962.000 29.09.2015 07.12.2015
Anak Konsultansi Kediri Kota Kediri dan 12, Telp. (0354) BJ/201/IX/SPK/419.42/2015
Penelitian 689923, Fax (0354) (29.09.2015)
690556
5. Pembinaan Dewan Jasa Kota Dinas Pendidikan Jl. Mayor Bismo No. 10 SPK No.: Rp. 10.813.000 29.09.2015 07.12.2015
Pendidikan Konsultansi Kediri Kota Kediri dan 12, Telp. (0354) BJ/204/IX/SPK/419.42/2015
Penelitian 689923, Fax (0354) (29.09.2015)
690556
6. Kegiatan Koordinasi Jasa Kota Badan Jl. Jend. Basuki SPK No.: 027/5056/419.61/2015 (06.11.2015) Rp. 06.11.2015 26.12.2015
Penyusunan Rencana Aksi Konsultan Kediri Perencanaan Rachmad 15, Telp. 48.000.000,00
Daerah Pembangunan (0354) 682475
Daerah
(BAPPEDA)
7. Penyelenggaraan Pelatihan, Jasa Kota Dinas Pendidikan Jl. Mayor Bismo No. 10 SPK No.: Rp. 29.931.000 16.11.2015 15.12.2015
Seminar, dan Lokakarya Konsultansi Kediri Kota Kediri dan 12, Telp. (0354) BJ/202/XI/SPK/419.42/2015
serta Diskusi Ilmiah Tentang Penelitian 689923, Fax (0354) (16.11.2015)
Berbagai Isu Pendidikan 690556
8 Jasa Kota Badan Jl. Jend. Basuki SPK No.: 027/4209/419.61/2015 (21.09.2015) Rp. 21.09.2015 21.12.2015
Rencana Aksi Daerah Konsultan Kediri Perencanaan Rachmad 15, Telp. 45.000.000,00
Kota Layak Anak Pembangunan (0354) 682475
Daerah
(RAD-KLA) Kota Kediri (BAPPEDA)
Tahun 2016-
2019,September 2016

9 Jasa Kota Badan Jl. Jend. Basuki SPK No.: 027/4209/419.61/2015 (21.09.2015) Rp. 21.09.2015 21.12.2015
RENCANA AKSI Konsultan Kediri Perencanaan Rachmad 15, Telp. 45.000.000,00
Pembangunan (0354) 682475
 DAERAH DALAM Daerah
(BAPPEDA)
PENGHAPUSAN
BENTUK-BENTUK
PEKERJAAN
TERBURUK PADA
ANAK KOTA KEDIRI
TAHUN 2016-2019,
Agustus 2016

Jasa Kabupaten Rumah Sakit Dr. JlDr Wahidin Sudiro SPK No.: 027/108.5/407.206.1.2/2016 Rp. 48.500.000 21.09.2016 21.12.2016
10 Survei Indeks Konsultan Tulung Iskak Tukung Husodo Tulung Agung
Kepuasan Masyarakat agung agung)

di RSUD Dr. Iskak

Tulungagung, bekerja
sama dengan RSUD
Dr Iskak Tulungagung,
Oktober 2016

11 Jasa Kabupaten Rumah Sakit Dr. JlDr Wahidin Sudiro SPK No.: 027/234/407.206.1.2/2017 Rp. 48.097.500 16 oktober 28 oktober
Survei Indeks Konsultan Tulung Iskak Tukung Husodo Tulung Agung 2017 2017
Kepuasan Masyarakat agung agung) 322609

di RSUD Dr. Iskak

Tulungagung,
12 Jasa Kabupaten Rumah Sakit Dr. JlDr Wahidin Sudiro SPK No.: Rp. 48.042.500 2 september 15
Survei Kepuasan Konsultan Tulung Iskak Tukung Husodo Tulung Agung. 027/108.5/407.206.1.2/2016/198.2/407.206.1.2/2017 2017 september
Pegawai RSUD Dr. agung agung) 322609 2017

Iskak Tulungagung,

13 Jasa Kota Badan Jl. Jend. Basuki SPK No.: 027//2651/419.202/2017 Rp. 44.000.000 9 oktober 9
Penyusunan Dokumen Konsultan Kediri Perencanaan Rachmad 15, Telp. 2017 Nopember
Laporan Pelaksanaan Pembangunan (0354) 682475 2017
Daerah
Penanggulangan (BAPPEDA)
Kemiskinan Daerah
(Lp2kd) Kota Kediri
14 Jasa Kabupaten Rumah Sakit Dr. JlDr Wahidin Sudiro SPK No.: 027/240/407.206.1.2/2008 Rp. 48.500.000 17 Oktober 31 oktober
Survei Indeks Konsultan Tulung Iskak Tukung Husodo Tulung Agung 2018 2018
Kepuasan Masyarakat agung agung)

di RSUD Dr. Iskak

Tulungagung,
i.
15 Jasa Kabupaten Rumah Sakit Dr. JlDr Wahidin Sudiro SPK No.: 027/242/407.206.1.2/2018 Rp. 49.115.000 19 0ktober 19
Survei Kepuasan Konsultan Tulung Iskak Tukung Husodo Tulung Agung 2018 Nopember
Pegawai RSUD Dr. agung agung) 2018

Iskak Tulungagung,

16 Jasa Mojokerto RSUD RA Jalan Raya Gedeg No Spk.027/2859/416-208/2018 70.000.000 16 oktober 16 Januari
ANDALALIN * Analisis Konsultasi BASOENI 17 Mojokerto Telp. 2018 2019
Dampak Lalu Lintas “ Kabupaten 0321 364752
Mojokerto
di RSUD R,A. Basoeni
Mojokerto bekerja
sama

17 Jasa Kabupaten Rumah Sakit Jl. Wahed Hasyim No 027/524/434.203/2019 15 maret 12 Juni
Penyusunan Dokumen Konsultasi Sampang Ketapang 53 Sampang 76.285.000 2019
2019
ukl upl Rumah sakit Sampang Madura

Ketapang Sampang
Madura
18 Jasa Madiun PT Refindo Inti Jl. Basuki Rahmad No SPK No 146/SPK/RII/IV/2019 Rp. 95.000.000 April 2019
Penyusunan Dokumen Konsultasi Selaras 05 Madiun Agustus
Andalalin PT Refindo 2019

Inti Selaras Madiun

19 Jasa Kabupaten Rumah Sakit Dr. JlDr Wahidin Sudiro SPK No.: 027/108.5/407.206.1.2/2016 Rp. 48.433.000 17 Juni 16 Juli 2019
Survei Kepuasaan Konsultan Tulung Iskak Tukung Husodo Tulung Agung 2019
Masyarakat Rumah agung agung)

Sakit sebagai Lahan

Praktek Mahasiswa di
RSUD Dr. Iskak
20 Jasa Kabupaten Rumah Sakit Dr. Jl.Dr Wahidin Sudiro SPK No.: 027/193/407.206.1.2/2019 Rp. 48.301.500 14 oktober 14
Penyusuna pasien Konsultan Tulung Iskak Tukung Husodo Tulung Agung 2019 Nopember
Safety di RSUD Dr. agung agung) 322609 2019

Iskak Tulungagung,
i.
21 Jasa Kota BARENLITBANG Jl. Jendral Basuki 027.2/4039/419.202/2019 47.052.500 15
Penyusunan Dokumen Konsultasi Kediri KOTA KEDIRI Rahmad No 15 Novemver Desember
Pelaksanaan 2019 2019

Penanggulangan
Kemiskinan Daerah
(LP2KD )
22 Jasa Kabupaten Dinas Kesehatan Jl. Raya Tambelangan Spk .442/05/434.203.200.04/2019 49.610.000 25 23
Pendampingan Konsulasi Sampang UPTD Kec Tambelangan September Desember
Reakreditasi PUSKESMAS Sampang Madura 2019 2019
Tambelangan
Puskesmas
23 Jasa Kabupaten Dinas Kesehatan Jl. KH.Wahed Hasyim Spk.027/1395.5/434.203/2019 74.910.000 25 23
Pendampingan Konsultasi Sampang Sampang Madura No 53 September Desember
penyiapan BLUD Madura 2019 2019

Puskesmas
24 Jasa Kota BPBD KOTA Jl. Brigjen Pol.Imam 027/290419 204/PBJ/2020 49.302.000 9 April 2020 9 Juni 2020
Konsultasi Penelitian Konsultasi Kediri KEDIRI Bachri No 113 Kediri
Review Peta Resiko
Bencana Tahun 2020

25 Jasa Kabupaten Rumah Sakit Dr. JlDr Wahidin Sudiro SPK No.: 027/108.5/407.206.1.2/2016 Rp. 48.433.000 17 Juni 16 Juli 2019
Penyusuna pasien Konsultan Tulung Iskak Tukung Husodo Tulung Agung 2019
Safety di RSUD Dr. agung agung)

Iskak Tulungagung,
bekerja sama dengan
RSUD Dr Iskak
Tulungagung, Oktober
2019
ii.
Demikian Formulir Isian Kualifikasi ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh rasa
tanggung jawab. Jika dikemudian hari ditemui bahwa data/dokumen yang saya
sampaikan tidak benar dan/atau ada pemalsuan, maka saya dan badan usaha yang
saya wakili bersedia dikenakan sanksi berupa sanksi administratif, sanksi pencantuman
dalam Daftar Hitam, gugatan secara perdata, dan/atau pelaporan secara pidana
kepada pihak berwenang sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

Kediri, 22 Oktober 2020

CV PERDANA INDAH ABADI

DR.INDASAH,Ir.M.Kes
Direktur