COMPANY PROFILE

CV. POLA PRAKARYA

(KONSULTAN PERENCANA DAN PENGAWAS)

KANTOR UPTD BPTP DISTAN DIY

Kantor:
Jl. Dewandaru GG. Miri
No. 12, Trimulyo I,
Kepek, Wonosari,
Gunung Kidul
BALAI DIKMEN
LANDSCAPE DIY
BENTENG VREDEBURG Studio :
Jl. Petung No. 6A/2,
Papringan, Caturtunggal,
Depok, Sleman,
Yogyakarta Telepon
(0274) 516073,
e mail :
p.prakarya01@gmail.com
VIP ROOM ADI SUTJIPTO

BALAI RW PRAWIROTAMAN
 Sepatah kata

Company Profile Perusahaan CV Pola Prakarya Konsultan ini merupakan data

perusahaan yang disusun dengan maksud untuk memberikan informasi tentang
perusahaan, yang dianataranya: lingkup kerja konsultansi, struktur organisasi, tenaga
ahli dan pengalaman perusahaan maupun personilnya.
CV. Pola Prakarya Konsultan sebagai perusahaan yang dikelola oleh tenga-tenaga
profesional yang selalu berkeinginan untuk meningkatkan Profesionalismenya
merupakan mitra bagi pihak yang terkait dengan usaha pembangunan baik lokal
regional maupun nasional.
Kami harapkan dari berbagai pihak bersedia memberikan peluang untuk berkembang
dengan memberikan kesempatan untuk membantu sekaligus sebagai mitra aktif
dalam setiap usaha pembangunan yang ditangani sesuai dengan bidang, spesialisasi
dan kemampuan yang dimiliki.
Company Profile yang berupa data perusahaan ini disajikan dalam bentuk sederhana
dengan maksud informasi yang ada mudah dipahami oleh semua pihak.
Pada akhirnya, atas perhatian, partisipasi dan kerjasama yang baik oleh semua pihak
dengan CV.Pola Prakarya Konsultan, pengurus dan staf mengucapkan
terima kasih.
Yogyakarta, 2020
CV.Pola Prakarya Konsultan

Wawan Purwantoro, ST
Direktur

1
 DAFTAR ISI
Kata Pengantar

Daftar Isi

Profil Perusahaan

Organisasi Perusahaan

Pemegang Saham Perusahaan

Lingkup Jasa Konsultasi

Daftar Tenaga Ahli

Daftar Peralatan

Lampiran

2
 PROFIL PERUSAHAAN

Nama Perusahaan
CV, Pola Prakarya Konsultan

Alamat Kantor
Jl. Dewandaru Gg. Miri No. 12, Trimulyo I, Kepek, Wonosari,
Gunungkidul

Studio
Jl. Petung No 6.A, Papringan Caturtunggal Depok Sleman

Telepon (0274) 516073

Email
p.prakarya@gmail.com

p.prakarya01@gmail.com

Kualifikasi K 1

Regristasi dan Perijinan

Akta Pendirian Perusahaan No. , 84

Tanggal : 28 Mei 1986
Notaris : Daliso Rudianto, SH.
Akta Perubahan Terakhir No. 302
Tanggal : 22-03-2019
Notaris : Derita Kurniawati,SH
Pencacatan di Kementerian Hukum dan Hak Asasi Manusia Republik Indonesia
Direktorat Jenderal Administrasi Hukum Umum
No : AHU-0016487-AH.01.15 Tahun 2019, Tanggal 29 Maret 2019

Sertifikat Badan Usaha :

a) Jasa Nasehat dan Pra Desain Arsitektur
b) Perencanaan Arsitektur
c) Perencanaan Penataan Ruang
d) Perencanaan dan Rekayasa Konstruksi
e) Pengawasan Konstruksi
f) Konsultansi Lainnya

» NO INDUK BERUSAHA (NIB)

9120209440596
Tanggal 09 April 2019

3
» SURAT PERNYATAAN PEMENUHAN PERSYARATAN PERIZINAN
KOMERSIAL / OPERASIONAL
Nomor Induk Berusaha : 9120209440596
Tanggal : 09 April 2019

» IZIN USAHA ( Izin Usaha Jasa Konstruksi )

Nomor Induk Berusaha : 9120209440596
Alamat Perushaan : J. Dewandaru Gg Miri No. 12 Trimulyo I
Nama KBLI : AKTIVITAS ARSITEKTURAL, AKTIVITAS
KEINSINYURAN DAN KONSULTASI TEKNIS YBDI
Kode KBLI : 71101.71102

» IZIN USAHA JASA KONSTRUKSI NASIONAL

Nomor : 1-3403-4-00067-001026
Alamat Perushaan : J. Dewandaru Gg Miri No. 12 Trimulyo I
Klasifikasi Usaha :
- Jasa Perencana Konstruksi Perencanaan
Arsitektur
- Jasa Perencana Konstruksi Perencanaan
Rekayasa
- Jasa Pengawas Konstruksi Pengawasan Rekayasa
Tanggal : 16 Mei 2019

» SURAT KETERANGAN BUKTI KEPEMILIKAN BANGUNAN BANGUNAN

GEDUNG
Nomor : 275/ SKBKB ? V / 2019
Tanggal : 15 Mei 2019
Atas Nama Pemilik : Wawan Purwantoro
No Bukti Kepemilikan : 275/ SKBKB ? V / 2019
Nomor IMB : 23 / IMB / II / 2010

» SERTIFIKAT LAIK FUNGSI

Nomor : 275 / 340309011 / SLF /BG / V / 2019
Tanggal : 20 Mei 2019
Atas Nama Pemilik : Wawan Purwantoro
No Bukti Kepemilikan : 275/ SKBKB ? V / 2019

» SURAT KETERANGAN BANGUNAN GEDUNG LAIK FUNGSI

Nomor : 293 / SPPKF / BG / V / 2019
Tanggal : 15 Mei 2019
Atas Nama Pemilik : Wawan Purwantoro
No Bukti Kepemilikan : 275/ SKBKB ? V / 2019
Nomor IMB : 23 / IMB / II / 2010

4
 Alamat Perushaan : J. Dewandaru Gg Miri No. 12 Trimulyo I
Klasifikasi Usaha :
- Jasa Perencana Konstruksi Perencanaan
Arsitektur
- Jasa Perencana Konstruksi Perencanaan
Rekayasa
- Jasa Pengawas Konstruksi Pengawasan Rekayasa
Tanggal : 16 Mei 2019

» IZIN USAHA ( Izin Usaha Perdagangan )

Nomor Induk Berusaha : 9120209440596
Alamat Perushaan : J. Dewandaru Gg Miri No. 12 Trimulyo I
Nama KBLI : AKTIVITAS ARSITEKTURAL, AKTIVITAS
KEINSINYURAN DAN KONSULTASI TEKNIS YBDI
Kode KBLI : 71101

» » IZIN KOMERSIAL / OPERASIONAL

Nomor Induk Berusaha : 9120209440596
Alamat Perushaan : J. Dewandaru Gg Miri No. 12 Trimulyo I
Nama KBLI : AKTIVITAS ARSITEKTURAL,
Kode KBLI : 71102
Nama KBLI : AKTIVITAS
KEINSINYURAN DAN KONSULTASI TEKNIS YBDI
Kode KBLI : 71102

» PENDFTARAN KEPERSERTAAN BPJS KETENAGAKERJAAN

Tanggal : 09 April 2019

» PENDFTARAN KEPERSERTAAN BPJS KESEHATAN

Tanggal : 09 April 2019

» Anggota Ikatan Nasional Konsultan

Indonesia (INKINDO) No. 2530/ P/0063.DIY

» Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP)

01.345.464.1- 545.000

» Sertifikat Badan Usaha ( SBU)

Tanggal : 19 Maret 2018 berlaku sampai dengan 18 Maret 2021
Nomor Registrasi 2-3403-14-008-1-12-001026
Instansi ayang menegeluarkan :
Lembaga Pengembangan Jasa Konstruksi (LPJK) Provinsi D I Yogyakarta.

» Surat Ijin Gangguan

5
 No. 172 / KPTS / III / 2014
Tanggal : 19 Maret 2014
Instansi Pemberi Ijin
Kepala Kantor Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu, Kabupaten Gunung Kidul
Daerah Istimewa Yogyakarta.

» Bank »
Bank Rakyat Indonesia
No. Rek. 02450 1001 5363 09
Kantor Cabang Yogyakarta Katamso

6
 STRUKTUR ORGANISASI PERUSAHAAN

CV. PolaPrakarya Konsultan memiliki kebijakan perusahaan yang

ditentukan oleh Komisaris,kemudian kebijakan tersebut dilaksanakan sepenuhnya
dalam segala aspek aktifitas profesional yang dijalankan dan dikendalikan oleh Direksi

Organisasi perusahaan secara khusus dibagi dalam 3 (tiga) bidang yaitu :

Teknik dan Operasional, Administrasi Keuangan dan Pemasaran. Masingmasing
bidang dipimpin oleh oleh seorang Manager yang bekerja dan bertanggungjawab pada
Direksi. Disamping itu Direksi dibantu oleh para Tenaga Ahli akan melakukan
monitoring perfoma dari proyek-proyek yang ada, dimana setiap proyek akan
dipimpin oleh seorang Team Leader yang membawahi para Tenaga Ahli dilapangan.
Disetiap proyek mempunyai struktur organisasi lapangan yang disesuaikandengan
kondisi proyek dan sesuai arahan Pemberi Kerja/ Owner.
Berikut adalah adalah para pengelola perusahaan:
Dewan Komisaris :
Sri Handayani, Amd : Komisaris
Dewan Direksi :
Wawan Purwantoro, ST : Direktur Utama
Widodo Agung Nungroho, ST : Direktur I
Ir. Heri Suhiryanto : Direktur II

DAFTAR PEMEGANG SAHAM PERUSAHAAN

Nama No,KTP Alamat

Sri Handayani AMd 3403015908690001 Trimulyo I, RT 04, RW 01, Kepek,
Wonosari, Gunungkidul
Wawan Purwantoro,ST 3403012406670002 Trimulyo I, RT 04, RW 01, Kepek,
Wonosari, Gunungkidul
Widodo Agung Nugroho, 3404072712670001 Jl, Petung 6 A Papringan Catur
ST tunggal, Depok, Sleman
Ir. Heri Suhiryanto 3471011007610002 Jatimulyo Tr I/ 819 Yogyakarta

7
LINGKUP JASA KONSULTANSI

CV, Pola Prakarya Konsultan bergerak dalam bidang kegiatan jasa

konsultansi teknik baik perencanaan, perancangan maupun
pengawasan/supervisi teknik bangunan yang
mencakup berbagai bidang sesuai dengan SBU yang dimiliki antara lain:

Bidang/ Klasifikasi Sub No Kode Grade

Layanan Bidang / Sub
Layanan
Perencanaan Jasa Nasihat dan AR 101 K1
Arsitektur Pra Desain
Arsitektural
Jasa Desain AR 102 K1
Arsitektural
Pengawasan Jasa Pengawas RE 201 K1
Rekayasa Pekerjaan
Konstruksi
Bangunan Gedung
Jasa Pengawas RE 202 K1
Pekerjaan
Konstruksi
Bangunan Gedung
Jasa Pengawas RE 203 K1
Pekerjaan
Konstruksi
Bangunan Gedung
Perencanaan Jasa Desain RE 102 K1
Rekayasa Rekayasa untuk
Konstruksi Pondasi
serta Struktur
Bangunan

8
 NAMA TENAGA AHLI

Nama Pendidikan Jabatan

Wawan S1 T Sipil, Univ, Direktur Utama
Purwantoro, ST Sunan Giri
Widodo Agung S1 Arsitektur Univ PJT Asitek
Nugroho, IAI Atmajaya
Yogyakarta
Ir, Heri Suhiryanto S1 Sipil Univ Islam PJT Sipil
Indonesia
Agusinus Purwato, S1 Arsitektur Univ PJT Arsitek
ST Atmajaya Pengawasan
Yogyakarta
Sunar Sihono S1 Arsitektur TA Estimator
Universitas Atma
Jaya Yogyakarta
Amoro, ST.MT S1 Elektro STTNas TA Mekanikal
Yogyakarta Elektrikal

9
 DAFTAR PERALATAN KANTOR

Jumlah /
No. Nama Peralatan Kondisi Keterangan
Luas

1 Ruang Kantor 110 m2 Baik Milik Sendiri

1 Meja Kerja 6 unit Baik Milik Sendiri

2 Printer 4 unit Baik Milik Sendiri

3 Laptop 4 unit Baik Milik Sendiri

4 Komputer 6 unit Baik Milik Sendiri

5 Digital Camera 1 unit Baik Milik Sendiri

6 Telepon 1unit Baik Milik Sendiri

7 Alat Ukur Roll I unit Baik Milik Sendiri

8 Alat Ukur Roda I unit Baik Milik Sendiri

9 Jangka sorong 1unit Baik Milik Sendiri

10 Meter digital 1unit Baik Milik Sendiri

Kendaraan Operasional
11 Roda 2 4 buah Baik Milik sendiri

Kendaraan Operasional
12 Roda 4 2 buah Baik Milik sendiri

13 Proyektor LCD 1 unit Baik Milik Sendiri

10
 Data Pengalaman Perusahaan CV. POLA PRAKARYA
( Pekerjaan Perencanaan yang ber-SPK/ Kontrak )

KONTRAK * TANGGAL MENURUT

NO NAMA PAKET PEKERJAAN LOKASI

BERITA
NO SPK TANGGAL NILAI (RP) MULAI KERJA ACARA SERAH
TERIMA

1 2 4 7 8 9 10

Perencanaan Atas 6 (Enam) Proyek Yayasan Satu Kabupaten Magelang, 020A/SPK/SUN-

1 527.240.000,- 26 Maret 2012 29 Mei 2012
Untuk Negeri tvOne. Jawa Tengah. tvOne/III/2012,

10/SPK/Perenc-
SRL/PPK/PA-
Perencanaan Pembangunan Sarana Lingkungan Kota Wonosari Kabupaten 30 Maret
2 W/II/2012, 38.500.000,- 15 Februari 2012
Gedung Kantor Pengadilan Agama Wonosari Gunung kidul Yogyakarta 2012
Tanggal 15 Februari
2012

602/0658,
Perencanaan Belanja Modal Pengadaan Konstruksi / Jl. Gondosuli no. 2
3 Tanggal 15 Februari 37.120.000,- 15 Februari 2012 5 Maret 2012
Pembelian Bangunan “Jogja Benih “. Yogyakarta
2012

SMK N 2 Wonosari, 027/578,

Perencanaan Rehabilitasi Gedung Sekolaha Bertingkat 27 April
4 Kabupaten Gunung Kidul Tanggal 28 Maret 40.216.000,- 29 Maret 2012
sederhana SMK N 2 Wonosari. 2012
Yogyakarta 2012

Universitas Islam Negeri UIN.2/BU/KS.01.1/2

Perencanaan Pembangunan Gedung Pusat Administrasi
Sunan Kalijaga 367.O/2012,
5 Universitas (Gedung Layanan Kampus). 48.523.000,- 6 Agustus 2012 4 September 2012
Yogyakarta, Jl. Marsda Tanggal 6 Agustus
UIN Sunan Kalijaga Yogyakarta
Adisucipto Yogyakarta 2012

050/138.C/SPK.Kalig
Perencanaan Teknis Pembengunan Gedung Kantor Kecamatan Kaligesing, esing/II/2013,
6 49.000.000,- 6 Februari 2013 6 April 2013
Kecamatan Kaligesing, Purworejo Kabupaten Purworejo. Tanggal 6 Februari
2013

11
 KONTRAK * TANGGAL MENURUT

NO NAMA PAKET PEKERJAAN LOKASI

BERITA
NO SPK TANGGAL NILAI (RP) MULAI KERJA ACARA SERAH
TERIMA

1 2 4 7 8 9 10
W12.A3/500/PL.01/
Pengadilan Agama Bantul,
Perencanaan Rehabilitasi Bangunan Gedung Kantor III/2013,
7 Jl. Urip Sumoharjo no. 8 48.300.000,- 15 Maret 2013 13 April 2013
sesuai Prototype. Tanggal 15 Maret
Bantul Yogyakarta
2013

RSJ. Grhasia DIY,

Perencanaan Pembangunan Gedung Bangsal PICU Jl. Kaliurang Km. 17 027/2819,
8 48.015.000,- 27 Mei 2013 1 Juli 2013
Putri, Rumah Sakit Jiwa Grhasia DIY. Pakem, Sleman Tanggal 27 Mei 2013
Yogyakarta.

Universitas Negeri 103/UN.34.05/LK/SP

Perencanaan Gedung PKM Menwa,
9 Yogyakarta, K/PPK/2013, 48.500.000,- 10 Juni 2013 9 Juli 2013
Universitas Negeri Yogyakarta.
Karangmalang Yogyakarta Tanggal 3 Juni 2013

Universitas Negeri 162/UN.34.05/LK/SP

Pra Perencanaan Pemeliharaan Gedung Kuliah dan Lab
Yogyakarta, K/PPK/2013,
10 Musik dan Tari, 49.000.000,- 1 Juli 2013 31 Juli 2013
Karangmalang, Tanggal 28 Juni
Universitas Negeri Yogyakarta
Yogyakarta 2013

Perencanaan Threatment Perahu Kuno Punjulharjo Kabupaten Rembang, Jawa 1473/103.KU/RT.BP

11 48.944.000,- 1 Agustus 2013 30 Agustus 2013
Kabupaten Rembang Jawa Tengah Tengah CB/P-VIII/2013

01/SPK.P3DTW/Bud
Kawasan Wisata Gardu
Perencanaan Pendukungan Pengembangan Daya Tarik par/VII/2013,
12 Pandang Boyong dan 69.135.000,- 20 Agustus 2013 18 September 2013
Wisata Kawasan Kaliurang Kabupaten Sleman Tanggal 20 Agustus
Tlogo Putri Kaliurang.
2013

2043/OP.302/X/2013.
07/PRC-
Perencanaan Penataan Entrance Area dan Restoran Kawasan Candi
13 CP/PP/X/2013. 298.000.000,- 8 Oktober 2013 2 Oktober 2014
Kawasan candi Prambanan. Prambanan Jawa Tengah.
Tanggal 7 Oktober
2013

12
 KONTRAK * TANGGAL MENURUT

NO NAMA PAKET PEKERJAAN LOKASI

BERITA
NO SPK TANGGAL NILAI (RP) MULAI KERJA ACARA SERAH
TERIMA

1 2 4 7 8 9 10

Sekretariat Daerah DIY, 027/02853/Ro.UHP,

Perencanaan DED Gedung Unit V dan VI, 25 Desember
14 Kepatihan, Danurejan Tanggal 11 48.840.000,- 11 Nopember 2013
Sekretariat Daerah DIY 2013
Yogyakarta. Nopember 2013

02/SPK/K2PBJ/2013,
Konsultan Batas Daerah (Identifikasi Pilar Batas Antar Kabupaten Gunung kidul 17 Desember
15 Tanggal 18 Nopember 19.500.000,- 18 Nopember 2013
Daerah) Yogyakarta. 2013
2013

Perencanaan Pembengunan Camping Ground dan 027/2030,

Bunder, Playen, Gunung
16 Kelengkapannya seluas 1.000 m2. Tanggal 28 Maret 35.624.000,- 24 Maret 2014 22 April 2014
kidul DIY
Dinas Kehutanan dan Perkebunan DIY 2014

Kecamatan Panggang, 099/439/06/TP/

Perencanaan Rehabilitasi Bangunan Puskeswan,
17 Kabupaten Gunung Kidul 2014, 11.500.000,- 1 April 2014 30 April 2014
Dinas Pertanian DIY
Yogyakarta. Tanggal 1 April 2014

SMK N 2 Wonosari,
Perencanaan Rehabilitasi ringan Bangunan Ruang 027/3249,
18 Kabupaten Gunung kidul 20.625.000,- 19 Mei 2014 17 Juni 2014
Kelas SMK N 2 Wonosari. Tanggal 19 Mei 2014
Yogyakarta.

011/976/A,
Perencanaan Rehabilitasi Gedung Kantor Satuan Polisi Komplek Kepatihan
19 Tanggal 1 Oktober 10.505.000,- 1 Oktober 2014 31 Oktober 2014
Pamong Praja DIY. Danurejan Yogyakarta.
2014

Perencanaan Belanja Modal Pengadaan Konstruksi / Jaranan Panggungharjo, 027/1076,

20 Pembelian Bangunan UPTD BPSDMP. Sewon Kabupaten Bantul Tanggal 6 Februari 49.100.000,- 6 Februari 2015 7 Maret 2015
Dinas Pertanian DIY Yogyakarta 2015

13
 KONTRAK * TANGGAL MENURUT

NO NAMA PAKET PEKERJAAN LOKASI

BERITA
NO SPK TANGGAL NILAI (RP) MULAI KERJA ACARA SERAH
TERIMA

1 2 4 7 8 9 10

SMK N 2 Wonosari 027/1041,

Perencanaan Rehabilitasi Lab TKJ SMK N 2 Wonosari
21 Kabupaten Gunung kidul Tanggal 24 Februari 26.100.000,- 24 Februari 2015 25 Maret 2015
Gunung kidul Yogyakarta
Yogyakarta. 2015

Komplek Balaikota
214/Kontrak/DED
Penyusunan DED Gedung Server Komplek Balaikota Yogyakarta,
22 Server/V/2015, 65.000.000,- 22 Mei 2015 19 Agustus 2015
Yogyakarta Jl. Kenari no. 56
Tanggal 22 Mei 2015
Yogyakarta.
30/PPK/SPK/Ident.K
Identifikasi Perumahan Kumuh Ilegal di Kabupaten umuh/PERUM/ABT/2
Dinas PU dan Perumahan
22 Sleman 015 47.000.000,- 4 Nov 2015 3 Des 2015
Kab. Sleman
Tanggal
4 Nopember 2015
29/PPK/SPK/Ped.Ku
muh/
Penyusunan Pedoman Pelaksanaan Penataan Dinas PU dan Perumahan 46.261.000,-
23 PERUM/ABT/2015 4 Nov 2015 3 Des 2015
Perumahan Kumuh di Kabupaten Sleman Kab. Sleman
Tanggal
4 Nopember 2015
011/0157/Sekret
Jasa Konsultasi Perencanaan Pembuatan DED Tanggal
25 INSPEKORAT 49.340.000,- 12 Mei 2016 11 Mei 2016
Pembangunan Gedung Kantor 12 Mei 2016

21/641/DP/BG-
Dinas PU dan Perumahan CK/III/2016
26 Konsultan Perencana DED Kecamatan Seyegan 145.090.000,- 22 Maret 2016 27 Juni 2016
Kab. Sleman Tanggal
22 Maret 2016
031/620/PPK/SPK/R
Penyusunan RPP Lingkungan Perumahan di Kota PP/ PERUM/IX/2016
Dinas PU dan Perumahan 12 Desember
27 Dengan Sarana Prasarana Minimal Kab. Sleman Tanggal 48.290.000,- 15-Sep-16
Kab. Sleman 2016
(Dusun Beluran, Sidomoyo) 15-Sep-16

14
 KONTRAK * TANGGAL MENURUT

NO NAMA PAKET PEKERJAAN LOKASI

BERITA
NO SPK TANGGAL NILAI (RP) MULAI KERJA ACARA SERAH
TERIMA

1 2 4 7 8 9 10

12/641/SP/PT-
Dinas PU, Perumahan dan
28 Konsultan DED Gedung Kecamatan Ngemplak CK/V/2017 195.266.500,- 4 Mei 2017 1 Agustus 2017
Permukiman Kab. Sleman
4 Mei 2017

048/648/PPK/SPK/K
AW.
Penyususnan RPP Kawasan Kumuh Perkotaan Di
Dinas PU, Perumahan dan KUMUH/PERUM/ 2 Desember
29 Kabupaten Sleman (Dusun Soropadan RW 16, Desa 46.046.000,- 3 Oktober 2017
Permukiman Kab. Sleman DPUPKP/X/2011 2017
Condongcatur)
Tanggal
3 Oktober 2017
049/648/PPK/SPK/K
Penyususnan RPP Kawasan Kumuh Perkotaan Di AW.
Dinas PU, Perumahan dan 2 Desember
30 Kabupaten Sleman (Dusun Gowok RW 3, Desa KUMUH/PERUM/ 45.942.000,- 3 Oktober 2017
Permukiman Kab. Sleman 2017
Caturtunggal) DPUPKP/X/2011
3 Oktober 2017

Belanja Jasa Konsultan Perencanaan Pemeliharaan 027/2612

31 Kota Yogyakarta 30.200.000,- 24 April 2018 28 Mei 2018
Roof Balai Layanan Perpustakaan 24 April 2018

Pengadaan Jasa Konsultansi Penyusunan DED Tempat 27/11.02/DEDTEA/4

12 November
31 Evakuasi Akhir Desa Danurejo Kec. Mertoyudan dan Kab. Magelang 6/2018 96.497.500,- 12 September 2018
2018
Desa Jamuskauman Kec. Ngluwar 14 September 2018

027/ 00150 28 Februari

32 Perencanaan Rehabilitasi Gedung DPRD DIY Kota Yogyakarta 48.369.750,- 14 Januari 2019
14 Januari 2019 2019
027/ 02467
Dinas PUP dan ESDM 25 Februari
33 Perencanaan Rehabilitasi Gedung Kantor 7.060.000,- 25 Januari 2019
Yogyakarta 2019
25 Januari 2019

Balai Pengelolaan
602 / 0202
34 DED Pembangunan Gedung IPAL Sewon Infrasruktur Air Limbah 13.413.000,- 25 Januari 2019 -
25 Januari 2019
dan Air Minum Perkotaan

15
 KONTRAK * TANGGAL MENURUT

NO NAMA PAKET PEKERJAAN LOKASI

BERITA
NO SPK TANGGAL NILAI (RP) MULAI KERJA ACARA SERAH
TERIMA

1 2 4 7 8 9 10

Dinas Pertanian dan

Perencanaan Rehab Konstruksi Gedung Gudang Unit 027 / 00930 28 Februari
35 Ketahanan Pangan DI 4.400.000,- 07 Februari 2019
Tambak 1 Paket 07 Februari 2019 2019
Yogyakarta

Kecamatan 018/PPKom/II/2019
36 Perencanaan Pemeliharaan Jalan 42.260.000,- 12 Februari 2019 28 Maret 2019
Gondokusuman 12 Februari 2019
Perencanaan Rehab Rumah Jaga dan Gudang TMPN 464 / 02825 / V / 2
37 Dinas Sosial 840.000,- 26 maret 2019 10 April 2019
Kusumanegara Yogyakarta 26 maret 2019
Dinas Pertanian dan
027 / 02224
38 Perencanaan Lumbung Pangan Tradisional Ketahanan Pangan DI 10.564.000,- 19 Februari 2019 -
19 Februari 2019
Yogyakarta
Perencanaan Rehab Gedung Bapelkes dan Pembuatan Dinas Kesehatan Balai 027 / 00806
39 22.698.000,- 25 Februari 2019 26 Maret 2019
Ruang Olahraga Tahun 2019 Pelatihan Kesehatan 25 Februari 2019

Badan Penelitian dan

775 / BPPI / BBKKP /
Perencanaan Pembangunan/ Renovasi Gedung dan Pengembangan Industri
40 III ./ 2019 49.830.00,- 03 Maret 2019 04 April 2019
Bangunan (054) Balai Besar Kulit, Karet
03 Maret 2019
dan Plastik Yogyakarta

Perencanaan Pembangunan Gedung Kantor Badan Dinas PUPR dan Kawasan 02 / SPK / PRGP /
41 69.139.000,- 12 Maret 2019 24 April 2019
Penanggulan Bencana Daerah Tahap I Permukiman Gunungkidul PRC / III / 2019
12 Maret 2019

030 / 648 / PPK /

Penyusunan Dokumen Rencana Penataan Permukiman PERUM / DPUPKP /
42 DPUPKP Sleman 53.988.000,- 13 Maret 2019 11 Mei 2019
(RPP) Kawasan Sarana Minimal Perdesaan (Paket 8) 2019
13 Maret 2019

031 / 648 / PPK /

Penyusunan Dokumen Rencana Penataan Permukiman PERUM / DPUPKP /
43 DPUPKP Sleman 54.037.500,- 13 Maret 2019 11 Mei 2019
(RPP) Kawasan Sarana Minimal Perdesaan (Paket 9) 2019
13 Maret 2019

16
 KONTRAK * TANGGAL MENURUT

NO NAMA PAKET PEKERJAAN LOKASI

BERITA
NO SPK TANGGAL NILAI (RP) MULAI KERJA ACARA SERAH
TERIMA

1 2 4 7 8 9 10
Perencanaan Pemeliharaaan Instalasi Pengolahan Air Balai Pengelolaan
602 / 909
44 Limbah Terpusat (Sharing Pemda DIY dan Kabupaten/ Infrasruktur Air Limbah 43.290.000,- 02 April 2019 01 juli 2019
02 April 2019
Kota) dan Air Minum Perkotaan

Kepolisian Negara
SPK / 26 / VII /
Perencanaan Pembangunan Gedung Pelayanan Republik Indonsia Daerah
45 2019 / ResMgl 19.497.000,- 15 Juli 2019 15 Agustus 2019
Terpadu Kepolisian Resor Magelang Jawa Tengah Resor
15 Juli 2019
Magelang

Sekretariat Dewan
027 / 05368 24 September
46 Perencanaan Rehab Ruang Rapat Fraksi Perwakilan Rakyat Daerah 4.980.000,- 17 September 2019
17 September 2019 2019
Yogyakarta

17
 Data Pengalaman Pengawasan CV, Pola Prakarya
KONTRAK *
TANGGAL SELESAI
MENURUT
BERITA
NO. LOKASI
NAMA PAKET PENGGUNA NILAI ACARA SERAH
NO / TANGGAL KONTRAK
PEKERJAAN JASA ( RP ) TERIMA

1 2 3 4 7 8 9 10
Balai Pendidikan dan 11/PL.03/EP/PW
Pengawasan Pelatihan Keuangan III Jl. Solo Km. 11 S/2006 7 April
1 Gedung Pendidikan Yogyakarta Kalasan Tanggal 7 April 42.200.000,- 2006 4 Agustus 2006
Yogyakarta 2006
Pengawasan Sekolah Menengah Jl. Kusumanegaran no. 3 417/SJ.IND.6-
Pembangunan Gedung Teknologi Industri Yogyakarta 15/VI/2008 5 Juni
2 Laboratorium Yogyakarta Tanggal 5 Juni 37.125.000,- 2008 9 Juli 2009
2008
Kantor Pelayanan
Pengawasan Pembangunan Pajak Daerah 027.22/1388/E/I
3 Kantor Pelayanan Pajak Daerah Kabupaten Sleman Kabupaten V/2008 31.800.000,- 11 Juli 8 Oktober 2008
Yogyakarta Sleman 29 April 2008 2008
Kantor
Pengawasan Pembangunan Pelayanan Pajak Daerah 027.20/1285/E/I
Kantor Pelayanan Pajak Daerah Kabupaten Maguwoharjo, Depok V/2009 24 Juli 20 Nopember
4 Sleman Yogyakarta Sleman Tanggal 8 April 55.110.000,- 2009 2009
2009

5 Pengawasan
Pembangunan Gedung Arsip Kantor Pelayanan Pajak
Samsat Induk KPPD Kabupaten Daerah Kabupaten Bantul Badegan no. 25 027.31/2337 11 Juni 8 September
Bantul Yogyakarta Bantul Tanggal 27 April 6.154.000,- 2009 2009
2009

18
 Pengawasan Teknis DINAS PEKERJAAN UMUM
Rehabilitasi sedang/ berat Ruang KABUPATEN BANTUL 05/PPK/PWS/S
Kelas Sekolahan dan Pembangunan YOGYAKARTA Kabupaten Bantul D/X/2010 6 Oktober 19 Desember
6 Gedung Sekolahan Yogyakarta Tanggal 6 49.908.000,- 2010 2010
Oktober 2010

Pengawasan
Penyelenggaraan Operasional Pusdiklat Kementerian
dan Pemeliharaan Perkantoran Dalam Negeri Regional Jl. Melati Kulon no. 1 602.1/0139 1 15 Desember
7 Yogyakarta Baciro Yogyakarta. Tanggal 27 14.377.000,- Nopember 2010
Agustus 2010 2010

Dinas Pekerjaan Umum Kecamatan Kota Kayu 639/19/KONTR AK-

Cipta Karya & Pengairan Agung, Kabupaten OKI PWS/KPA-
Pengawasan Pembangunan Kabupaten Ogan Komering Sumatra selatan CK.B/DPU- 28 Juni
8 Masjid Raya Ilir CKP/OKI/2010. 184.460.000,- 2010 25 Oktober 2010
Tanggal 25 Juni
2010
Pengawasan
Optimalisasi Pembangunan 22/ppk-
Gedung Pendidikan ( Asrama Sekolah Tinggi Jl.Tata Bumi no. 5 pbjk/ix/2010 8
9 dan Ruang Kelas ) Pertanahan Nasional Yogyakarta Tanggal 8 65.000.000,- Septembe r 2010 18 Oktober
Yogyakarta September 2010
2010
Pengawasan
Belanja Modal
Pengadaan Konstruksi/ DINAS PERTANIAN Jl. Gondosuli no. 6 602.I/1971/I
10 Pembelian Gedung Kantor PROVINSI DIY Yogyakarta Tanggal 1 Juni 67.000.000,- 2 Juni 30 Oktober
UPTD BPSDMP 2010 2010 2010

02/PPK/PWS/R
DINAS PEKERJAAN
Pengawasan Teknis Rehabilitasi HB-
UMUM KABUPATEN
sedang/ berat Ruang Kelas Kabupaten SD/DPPID/X/20
BANTUL
11 Sekolahan Bantul 11 43.031.000,- 27 Oktober 15 Desember
Tanggal 27 2011 2011
Oktober 2011

19
 TANGGAL SELESAI
KONTRAK *
MENURUT
NAMA PAKET PEKERJAAN PENGGUNA JASA BERITA
NO. LOKASI NILAI KONTRAK ACARA
NO / TANGGAL ( RP ) SERAH
TERIM
A
1 2 3 4 7 8 9 1
Pengawasan Teknis 0
Dinas Pekerjaan Umum 02.1/PPK/KNTR/
Pembangunan
Kabupaten Bantul VIII/2011
12 Kantor Dikdas Kabupaten 44.945.000,- 24 Agustus 22 Desember
Tanggal 24
Bantul 2011 2011
Agustus 2011

DINAS 050/514/B/SPM
Pengawasan Teknis Pembangunan Kolam
PEKERJAAN UMUM K.Pws- TPA/V/2011.
Pengolahan Lindi
13 KABUPATEN Kabupaten Tanggal 30 Mei 14.500.000,- 30 Mei 26 Oktober 2011
PURWOREJO Purworejo 2011 2011

Pengawasan
Peningkatan Kab Sleman, Kab
Kualitas PSU Kawasan Perumahan DINAS PUP- ESDM Bantul dan 602/1675 4 Juni 2 Agustus
14 Perdesaan PROVINSI DIY Banguntapan, Tanggal 4 Juni 16.953.000,- 2012 2012
Keb Kulonprogo. 2012

Pengawasan Pembangunan Gedung Arsip BADAN KEPEGAWAIAN 027/2690/dok/2

Kepegawaian. DAERAH YOGYAKARTA JL. Kyai Mojo 013. Tanggal 14 Mei 15 Mei 11 September
15 no. 56 2013 87.885.000,- 2013 2013
Yogyakarta

Pengawasan
DINAS KEHUTANAN DAN
Pembangunan Gedung Kantor BSPMBPTKP 2
PERKEBUNAN PROVINSI
16 (dua) Lantai dan Akses Jalan. Jl. Argulobang no. 027/5586 29 26 Desember
DIY
19 Baciro Tanggal 29 72.655.000,- Agustus 2013
Yogyakarta Agustus 2013 2013

Pengawasan Renovasi Workshop Teknologi AKADEMI TEKNOLOGI 22/PBJ-PWS- WK.1/SJ-

17 Pengolahan Kulit. KULIT YOGYAKARTA Kampus I ATK IND.6.7/6/2013. 17 Juni 15 Agustus
Tanggal 17 Juni 19.700.000,- 2013 2013
2013

Company Profil CV. POLA PRAKARYA KONSULTAN 20

 Pengawasan Rehabilitasi Posko Utama BADAN PENANGGULAN Pakem, 92/PPK/RRM/IX/ 12 24 Desember
18 GAN BENCANA DAERAH Kabupaten 2012 49.401.000,- September 2012
DIY Sleman Tanggal 12 2012 ( 14 Minggu )
September 2012

22/PBJ-PWS- TP2/SJ-
Pengawasan Pembangunan Tempat Parkir Roda AKADEMI TEKNOLOGI IND.6.7/2013
19 Dua. KULIT YOGYAKARTA Kampus II ATK Tanggal 17 Juni 8.900.000,- 17 Juni 15 Agustus
2013 2013 2013

Pengawasan Pembangunan Gedung Praktek BALAI LATIHAN

Otomotif. PENDIDIKAN TEKNIK Jl. Kyai Mojo no. 027/316b 27 Juli 24 Oktober
20 (BLPT) YOGYAKARTA. 70 Yogyakarta Tanggal 3 Juli 12.100.000,- 2013 2013
2013
22/PBJ-PWS- FC2/SJ-
Pengawasan Pembangunan Food Court. AKADEMI TEKNOLOGI IND.6.7/2013
21 KULIT YOGYAKARTA Kampus II ATK Tanggal 17 Juni 9.000.000,- 17 Juni 15 Agustus
2013 2013 2013

22/PBJ-PWS-
Pengawasan Pembangunan Landscape Sekitar AKADEMI TEKNOLOGI
LC2/SJ-
Auditorium. KULIT YOGYAKARTA
22 Kampus III ATK IND.6.7/2013 23.600.000,- 17 Juni 30 Agustus
Tanggal 17 Juni 2013 2013
2013

Pengawasan pewmbangunan tempat parkir dan DPU PR Stadion Magelang 050SPK.PWS- Rp. 39.248.000,- 17/10/2018 11/12/18
instalasi lampu penerangan stadion Jl. Soekarno Hatta No.6 09.01/BG/2018
23
Magelang Mungkid 17 Oktober 2018

Pengawasan Pembangunan Instalasi Biogas skala DPUPESDAM Prov. DIY Gunungkidul 671/06629 Rp. 15.796.000,- 09/04/2018 07/07/18
24 rumah tangga 4M3 di gunung kidul Jl. Bumijo No.5 9 April 2018

Pengawasan Pembangunan Mako Polsek Samigaluh Satker Polres Kulon Progo Samigaluh SPK/53/IV/LOG.4.1.5/2018 Rp. 48.125.000,- 27/04/2018 08/11/18
25 Kulon Progo Jl. Wates-yogya Km.2 Pengasih 27 April 2018

Company Profil CV. POLA PRAKARYA KONSULTAN 21

 Pengawasan pembangunan kawasan aloon-aloon DPUPKP kab. Temanggung Temanggung 050/01/SPK/K.AWS.ALUN/V Rp. 23.885.000,- 15/05/2018 10/11/18
26 lanjutan (depan BCA) Jl Pahlawan No.21 /2018
Temanggung 15 Mei 2018

Pengawasan Pembangunan Instalasi Biogas skala DPUPESDAM Prov DIY Sleman 671/09827 Rp. 14.674.000,- 28/05/2018 25/08/18
27 rumah tangga 4M3 di kab. Sleman Jl. Bumijo No.5 yk 28 mei 2018

Pengawasan penataan lingkungan permukiman DPUPKP DIY Pringgokusuman 050/0209/VII/2018 Rp. 48.555.000,- 02/07/2018 29/10/18
28 kumuh kel. Pringgokusuman JL. Kenari no.56 yk Kota Yogyakarta 02 Juli 2018
Yk

Pengawasan talud permukiman kel prenggan ( SD DPUPKP DIY Prenggan Kota 050/2322/VII/2018 Rp. 49.742.000,- 23/07/2018 29/11/18
29 karangmulyo) JL. Kenari no.56 yk Yogyakarta 23 Juli 2018
Yk

Pengawasan Pembangunan Kantor DPMPTSP kab. DPUPR Kab. Magelang Mungkid 050/SPK.PWS- Rp. 49.492.000,- 31/07/2018 22/12/18
30 Magelang Jl. Soekarno-Hatta No.6 07.03/BG/2018
31 Juli 2018

Pengawasan pemeliharaan sarana dan prasarana Pemkot Kec. Umbulharjo Kec. Umbulharjo 10/SPK/Pengawasan – Rp. 24.750.000,- 20/08/2018 17/11/2018
31 fasuilitas umum Kec,. Umbulharjo Jl. Glgagahsari No.99 Yk tersebar Fasum/UH/2018
14 Agustus 2018

Pengawasan pembangunan Terminal Ngadirejo Dinas perhubungan Kab. Ngadirejo 027/03/OOK/PWS.NGAD/20 Rp. 39.875.000,- 05/10/2018 17/11/18
32 Kab. Temanggung Temanggung 18
Jl. Suwandi suwardi No.17 05 Oktober 2018
Temanggung

Balai Pengelolaan Infrasruktur Bantar 602 / 1352

Pengawasan Pembangunan Gedung Laboratoium 9 Agustus 2019
33 Air Limbah dan Air Minum 8.027.000,- 22 Mei 2019
SPAM
Perkotaan Sleman 22 Mei 2019

Company Profil CV. POLA PRAKARYA KONSULTAN 22

 Dinas Kebudayaan (Kundha 641 / 833
Pengawasan Rehab Lingkungan Taman Budaya 27 September
34 Kabudayan) UPTD Taman Yogyakarta 58.910.000,- 20 Juni 2019
Yogyakarta 2019
Buadaya 20 Juni 2019

020 / 3408 / 05 / 2019

Pengawasan Pembangunan Puskesmas Borobudur Dinas Kesehatan Kabupaten
35 Borobudur 45.000.000,- 15 Juli 2019
(DAK Fisik) Magelang
15 Juli 2019

Penatan bangunan dan lingkungan DPU-PKP Prov. DIY Purwokinanti Kota 050/1214/VII/2019 Rp. 48.284.000,- 12/07/2019 15/11/19
Pengawasan penataan dan pencegahan lingkungan Jl. Kenari 56 Yk Yogyakarta 12 Juli 2019
36
permukiman kumuh kel. Purwokinanti Yk

37 Pengawasan renovasi /rehab bangunan gedung PPPPTK Seni dan Budaya Yk 0124/PPK/PPPTKSB/VII/ Rp. 41.129.000,- 29/07/2019 06/12/19
teori dan fungsional PPPPTK seni dan budaya Jl. Kaliurang Km.12,5 Klidon Sleman 2019
Yogyakarta
29 Juli 2019

Pengawasan Peningkatan Jembatan Ngampilan DPUPKP Kota Yogyakarta

Ngampilan Kota 19 / 12 / 2019
38 050 / 2312 / VII / 2019 Rp. 62.700. 000,- 23 / 07 / 2019
Yogyakarta

Company Profil CV. POLA PRAKARYA KONSULTAN 23

DOKUMEN PERUSAHAAN

Surat Ijin Tempat Usaha

Surat ijin usaha Jasa Konstruksi
Sertifikat Badan Usaha
Tanda Anggota INKINDO
Nomor Pokok Wajib Pajak
Pengukuhan Usaha Kena Pajak

Company Profil CV. POLA PRAKARYA KONSULTAN 24

AKTE PENDIRIAN CV.POLA PRAKARYA KONSULTAN

Company Profil CV. POLA PRAKARYA KONSULTAN 25

Company Profil CV. POLA PRAKARYA KONSULTAN 26
Company Profil CV. POLA PRAKARYA KONSULTAN 27
Company Profil CV. POLA PRAKARYA KONSULTAN 28
Company Profil CV. POLA PRAKARYA KONSULTAN 29
AKTE PERUBAHAN TERAKHIR CV. POLA PRAKARYA

Company Profil CV. POLA PRAKARYA KONSULTAN 30

Company Profil CV. POLA PRAKARYA KONSULTAN 31
Company Profil CV. POLA PRAKARYA KONSULTAN 32
Company Profil CV. POLA PRAKARYA KONSULTAN 33
Company Profil CV. POLA PRAKARYA KONSULTAN 34
Company Profil CV. POLA PRAKARYA KONSULTAN 35
 PEMERINTAH REPUBLIK INDONESIA
NOMOR INDUK BERUSAHA (NIB) 9120209440596

Berdasarkan ketentuan Pasal 24 ayat (1) Peraturan Pemerintah Nomor 24 Tahun 2018 tentang Pelayanan Perizinan

Nama Perusahaan : CV POLA PRAKARYA

Alamat Kantor/Korespondensi : Jl. Dewandaru Gg. Miri No. 12 Trimulyo I, Kel. Kepek, Kec.
Wonosari, Kab. Gunungkidul, Prov. Daerah Istimewa Yogyakarta
NPWP : 01.435.464.1-545.000
Nomor Telepon : 0274 375142
Nomor Fax : -
Email : p.prakarya01@gmail.com
Kode dan Nama KBLI : Lihat Lampiran
Status Penanaman Modal : PMDN
Berusaha Terintegrasi Secara Elektronik, Lembaga OSS menerbitkan NIB kepada:NIB merupakan identitas Pelaku Usaha
dalam rangka pelaksanaan kegiatan berusaha dan berlaku selama menjalankan kegiatan usaha sesuai ketentuan peraturan
perundang-undangan.

1. NIB adalah bukti Pendaftaran Penanaman Modal/Berusaha yang sekaligus merupakan pengesahan Tanda Daftar
Perusahaan.

2. Lembaga OSS berwenang untuk melakukan evaluasi dan/atau perubahan atas izin usaha (izin komersial/operasional)
sesuai ketentuan perundang-undangan.

3. Seluruh data yang tercantum dalam NIB dapat berubah sesuai dengan perkembangan kegiatan berusaha

4. Apabila di kemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam Keputusan ini, maka akan dilakukan perbaikan
sebagaimana mestinya.

Diterbitkan tanggal : 9 April 2019 Oleh : Badan Koordinasi Penanaman Modal

Company Profil CV. POLA PRAKARYA KONSULTAN 36

 PEMERINTAH REPUBLIK INDONESIA

NOMOR INDUK BERUSAHA (NIB) 9120209440596

No. Kode KBLI Nama KBLI

1 71101 AKTIVITAS ARSITEKTUR
2 71102 AKTIVITAS KEINSINYURAN DAN KONSULTASI
TEKNIS YBDI

Dengan ketentuan bahwa NIB tersebut hanya berlaku untuk Nama KBLI dan Kode KBLI yang tercantum
dalam lampiran ini

Dicetak tanggal : 06 Maret 2020

Company Profil CV. POLA PRAKARYA KONSULTAN 37

Company Profil CV. POLA PRAKARYA KONSULTAN 38
 PEMERINTAH REPUBLIK INDONESIA
IZIN USAHA
(Izin Usaha Jasa Konstruksi)
Berdasarkan ketentuan Pasal 19 ayat (2) dan Pasal 32 Peraturan Pemerintah Nomor 24 tahun 2018
tentang Pelayanan Perizinan Berusaha Terintegrasi Secara Elektronik, untuk dan atas nama Menteri,
Pimpinan Lembaga, Gubernur, Bupati/Walikota, Lembaga OSS menerbitkan Izin Usaha Izin Usaha
Jasa Konstruksi kepada:
Nama Usaha : CV POLA PRAKARYA
Nomor Induk Berusaha : 9120209440596
Alamat Kantor / : Jl. Dewandaru Gg. Miri No. 12 Trimulyo I, Kel. Kepek, Kec.
Korespondensi Wonosari, Kab. Gunungkidul, Prov. Daerah Istimewa
Yogyakarta
Kode KBLI : Lihat Lampiran
Nama KBLI : Lihat Lampiran
Lokasi Usaha : Lihat Lampiran

1. Pelaku Usaha wajib menyelesaikan komitmen perizinan sesuai peraturan perundang-

undangan.

2. Pelaku usaha yang telah mendapatkan Izin Usaha ini dapat melakukan kegiatan sebagaimana
tercantum pada Pasal 38 ayat (1) dengan tetap memperhatikan ketentuan pada Pasal 38 ayat
(2) Peraturan Pemerintah Nomor 24 Tahun 2018.

3. Pelaku Usaha selanjutnya memproses izin komersial/operasional jika dipersyaratkan sesuai

peraturan perundang-undangan sebelum melakukan kegiatan komersial/operasional.

4. Apabila di kemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam Keputusan ini, maka akan
dilakukan perbaikan sebagaimana mestinya.

Tanggal Terbit Izin Usaha Proyek Pertama : 29 Desember 2019

Company Profil CV. POLA PRAKARYA KONSULTAN 39

 PEMERINTAH REPUBLIK INDONESIA
IZIN KOMERSIAL/OPERASIONAL
Pemerintah Republik Indonesia c.q Lembaga Pengelola dan Penyelenggara OSS berdasarkan
ketentuan Pasal 39 Peraturan Pemerintah Nomor 24 Tahun 2018 tentang Pelayanan Perizinan
Berusaha Terintegrasi Secara Elektronik, menerbitkan izin komersial atau operasional yang
merupakan komitmen pelaku usaha untuk memenuhi standar, sertifikat, dan/atau lisensi
dan/atau pendaftaran barang/jasa, sesuai dengan jenis produk dan/atau jasa yang
dikomersialkan.

Nama Perusahaan : CV POLA PRAKARYA

Nomor Induk Berusaha : 9120209440596
Alamat Perusahaan : Jl. Dewandaru Gg. Miri No. 12 Trimulyo I, Kel/Desa
Desa.Kepek, Kecamatan Wonosari, Kab. Gunungkidul,
Daerah Istimewa Yogyakarta
Nama KBLI : Aktivitas Arsitektur
Kode KBLI : 71101
Komitmen izin komersial atau operasional adalah sebagai berikut :

1. Sertifikat Badan Usaha (SBU)

Kegiatan komersial atau operasional dapat dilakukan setelah pelaku usaha menyelesaikan
komitmen sebagaimana disebutkan diatas sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan.
Lembaga Pengelola dan Penyelenggara OSS berwenang untuk melakukan evaluasi dan/atau
perubahan, dalam hal izin komersial atau operasional yang telah diterbitkan tidak sesuai
dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

Dikeluarkan pada tanggal : 9 April 2019

Dokumen ini dikeluarkan dari Sistem OSS atas dasar data dari pelaku usaha. Kebenaran dan
keabsahan atas data yang ditampilkan dalam dokumen ini dan data yang tersimpan dalam Sistem
OSS menjadi tanggung jawab pelaku usaha sepenuhnya

Company Profil CV. POLA PRAKARYA KONSULTAN 40

 PEMERINTAH REPUBLIK INDONESIA
IZIN KOMERSIAL/OPERASIONAL
Pemerintah Republik Indonesia c.q Lembaga Pengelola dan Penyelenggara OSS
berdasarkan ketentuan Pasal 39 Peraturan Pemerintah Nomor 24 Tahun 2018
tentang Pelayanan Perizinan Berusaha Terintegrasi Secara Elektronik,
menerbitkan izin komersial atau operasional yang merupakan komitmen pelaku
usaha untuk memenuhi standar, sertifikat, dan/atau lisensi dan/atau pendaftaran
barang/jasa, sesuai dengan jenis produk dan/atau jasa yang dikomersialkan.
Nama Perusahaan : CV POLA PRAKARYA
Nomor Induk Berusaha : 9120209440596
Alamat Perusahaan : Jl. Dewandaru Gg. Miri No. 12 Trimulyo I, Kel/Desa
Desa.Kepek, Kecamatan Wonosari, Kab. Gunungkidul,
Daerah Istimewa Yogyakarta
Nama KBLI : Aktivitas Keinsinyuran Dan Konsultasi Teknis Ybdi
Kode KBLI : 71102
Komitmen izin komersial atau operasional adalah sebagai berikut :

1. Sertifikat Badan Usaha (SBU)

Kegiatan komersial atau operasional dapat dilakukan setelah pelaku usaha

menyelesaikan komitmen sebagaimana disebutkan diatas sesuai ketentuan
peraturan perundang-undangan. Lembaga Pengelola dan Penyelenggara OSS
berwenang untuk melakukan evaluasi dan/atau perubahan, dalam hal izin
komersial atau operasional yang telah diterbitkan tidak sesuai dengan
ketentuan peraturan perundang-undangan.
Dikeluarkan pada tanggal : 9 April 2019

Dokumen ini dikeluarkan dari Sistem OSS atas dasar data dari pelaku usaha.
Kebenaran dan keabsahan atas data yang ditampilkan dalam dokumen ini dan data
yang tersimpan dalam Sistem OSS menjadi tanggung jawab pelaku usaha
sepenuhnya

Dicetak tanggal : 06 Maret 2020

Company Profil CV. POLA PRAKARYA KONSULTAN 41

 PEMERINTAH REPUBLIK INDONESIA
PENDAFTARAN KEPESERTAAN BPJS
KETENAGAKERJAAN

Nama Perusahaan : CV POLA PRAKARYA

Nomor Induk Berusaha : 9120209440596

Telah tercatat sebagai data potensi kepesertaan BPJS Ketenagakerjaan

sesuai dengan ketentuan dalam Undang-Undang No. 24 Tahun 2011.

Diterbitkan tanggal : 9 April 2019

Dokumen ini diterbitkan melalui Sistem OSS atas dasar data dari pelaku usaha. Kebenaran dan keabsahan atas
data yang ditampilkan dalam dokumen ini dan data yang tersimpan dalam Sistem OSS menjadi tanggung jawab
pelaku usaha sepenuhnya.

Dicetak tanggal : 06 Maret 2020

Company Profil CV. POLA PRAKARYA KONSULTAN 42

Company Profil CV. POLA PRAKARYA KONSULTAN 43
Company Profil CV. POLA PRAKARYA KONSULTAN 44
Company Profil CV. POLA PRAKARYA KONSULTAN 45
Company Profil CV. POLA PRAKARYA KONSULTAN 46
Company Profil CV. POLA PRAKARYA KONSULTAN 47
Company Profil CV. POLA PRAKARYA KONSULTAN 48
Company Profil CV. POLA PRAKARYA KONSULTAN 49
Company Profil CV. POLA PRAKARYA KONSULTAN 50
Company Profil CV. POLA PRAKARYA KONSULTAN 51
Company Profil CV. POLA PRAKARYA KONSULTAN 52
 KTA INKINDO

Company Profil CV. POLA PRAKARYA KONSULTAN 53

Company Profil CV. POLA PRAKARYA KONSULTAN 54
Company Profil CV. POLA PRAKARYA KONSULTAN 55