pada
Pengadaan
POKJA PEMILIHAN Jasa Konsultansi Konstruksi
XXXXXXXXXXX
Penyusunan Rencana Pengembangan
PSU Permukiman pada Kawasan
Desa Digital di Jawa Barat
Pada
Kelompok Kerja Pemilihan
Biro Pengadaan Barang Dan Jasa
Sekretariat Daerah Provinsi Jawa Barat
2023
PAKTA INTEGRITAS
Alomot Kontor JL Ciiombe Kovling No. 12, Kel. Posir Endoh, Kec.
Uiungberung, Koto Bondung - 40619
Telepon/Fox (022) 63736171
E moil pt.metoform026@qmoil.com
Bondung, 9 MoreI2023
Direklur Utomo
r
FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI
1. Saya secara hukum bertindak untuk dan atas nama Kemitraan berdasarkan Surat Akta
Pendirian No. 3 tanggal 11 Pebruari 1981 Notaris R. Soegeng Dirdjodipoero, SH. dan
Perubahan Terakhir No. 350 Tgl. 20 Februari 2020 Notaris R. Ira Laksana Dewi, SH., M.Kn.
4. Saya tidak sedang dan tidak akan terlibat pertentangan kepentingan dengan para pihak yang
terkait, langsung maupun tidak langsung dalam proses pengadaan ini;
5. Badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam Daftar Hitam, tidak dalam pengawasan
pengadilan, tidak pailit, dan kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan;
B. Ijin Usaha dan Nomor Induk Berusaha (NIB)/Tanda Daftar Perusahaan (TDP)
1. Surat Izin Usaha di a. Nomor : 9120301590382
:
bidang Jasa Konstruksi b. Tanggal : 12 Agustus 2020
2. Masa berlaku izin usaha : Selama Pelaku Usaha menjalankan kegiatan usaha
3. Instansi Penerbit : Pemerintah Republik Indonesia
4. No. NIB : 9120301590382
5. No. TDP : 101114604493 Tgl. 31 Agustus 2018
- Masa Berlaku Ijin : 07 September 2023
Usaha
- Instansi Pemberi Ijin : Dinas Penanaman Modal Dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kota
Usaha Bandung
- Kegiatan Usaha : Perdagangan Besar Atas Dasar Balas Jasa (Fee) Atau Kontrak
Pokok
Jabatan dalam
No. Nama No. KTP Alamat domisili
Badan Usaha
Jabatan dalam
No. Nama No. KTP Alamat Domisili
Badan Usaha
GBI Blok E8 No. 39 RT 08 RW
06 Kelurahan Buahbatu
1. Ir. Ade Iwan Hermana 32.0408.021068.0007 Direktur Utama
Kecamatan Bojongsoang
Kabupaten Bandung
Kp. Pangkalan No. 06 RT 01
RW 10 Sariwangi
2. Abdul Karim 32.1702.020266.0001 Direktur
Parongpong Kabupaten
Bandung Barat
Komp. Giri Mekar Permai RT
Sofyan Munawar, 05 RW 20 Girimekar
3. 10.5002.111182.5001 Direktur
S.Sos. M.Ag Cilengkrang Kabupaten
Bandung
G. Data Keuangan
1. Susunan Kepemilikan Saham
Prosen-
No. Nama No. KTP Alamat
tase
Komp. Pasir Jati C. 82 RT 05 RW 06
1. Dr. Neni Surtiyeni 32.0407.030366.0001 Kelurahan Jatiendah Kecamatan 60 %
Cilengkrang Kabupaten Bandung
GBI Blok E8 No. 39 RT 08 RW 06
2. Ir. Ade Iwan Hermana 32.0408.021068.0007 Kelurahan Buahbatu Kecamatan 40 %
Bojongsoang Kabupaten Bandung
2. Pajak
01/SPK/TR-
Dinas Cipta Karya Perusahaan
DED Kawasan Kumuh Perencanaan Kabupaten Jl. Dewi Sartika No. 1 15.68/PPK-
211. Kabupaten 46.900.000 Utama 22/12/2015 22/12/2015
Cikampek Timur Arsitektur Karawang Karawang DCK/2015
Karawang (Leadfirm)
23/10/2015
602.1/29/SPK-
Penyusunan Deliniasi, DISTARKIM Perusahaan
Perencanaan Kabupaten Jl. Raya Mangunreja KONT/GEOPARK-
212. Masterplan dan DED Kawasan Kabupaten 567.500.000 Utama 26/12/2015 26/12/2015
Arsitektur Tasikmalaya km 1,2 Tasikmalaya PT/2015
Geopark Priangan Timur Tasikmalaya (Leadfirm)
26/06/2015
2014
Penyusunan Rencana Rinci Badan 020/DP/07.03.SEK/2 Perusahaan
Perencanaan Kota Jl. Letnan Harus No. 1
213. Tata Ruang Kawasan Strategis Perencanaan 014 427.636.000 Utama 08/12/2014 08/12/2014
Penataan Ruang Tasikmalaya / (0265) 334018
Minapolitan Kota Tasikmalaya Pembangunan 11/07/2014 (Leadfirm)
Status Tanggal Selesai Pekerjaan
Pemberi Tugas/ Pejabat Pembuat Komitmen Kontrak
Penyedia Berdasarkan
Ringkasan
No. Nama Paket Pekerjaan Lokasi dalam
Lingkup Pekerjaan BA Serah
Nama Alamat/ Telepon No/Tgl Nilai Pelaksanaan Kontrak
Terima
Pekerjaan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
Daerah Kota
Tasikmalaya
Konsultasi Perancangan Dinas Perindustrian
194/7082/IAKK/ Perusahaan
(Design) Pembuatan Grand Perencanaan Kabupaten dan Perdagangan Jl. Asia Afrika No. 146
214. 2014 39.500.000 Utama 25/11/2014 25/11/2014
Desain IKM Keramik dan Arsitektur Purwakarta Kabupaten / (022) 4230897
23/09/2014 (Leadfirm)
Gerabah Purwakarta
Penyusunan DED Dinas Tata Ruang 602.35/02.1/SPK- Perusahaan
Perencanaan Kabupaten Jl. Raya Samarang No.
215. Pembangunan Jalan Arif dan Permukiman PPK/VII/2014 522.471.000 Utama 19/12/2014 19/12/2014
Arsitektur Garut 115 Tarogong Garut
Rakhman Hakim Kabupaten Garut 12/07/2014 (Leadfirm)
2013
Jl. Pemancar No. 5 651/164/SPK/CKA- Perusahaan
Penyusunan RTRW Wilayah Perencanaan Dinas Cipta Karya
216. Provinsi Aceh Simpang Tiga Banda TRPW/APBA/2013 397.815.000 Utama 20/11/2013 20/11/2013
Kabupaten/Kota Penataan Ruang Provinsi Aceh
Aceh / 0651 - 40399 23/05/2013 (Leadfirm)
23/PPK/SPK-
Perusahaan
Penyusunan RP3KP Kota Perencanaan BAPPEDA Kota Jl. Margonda Raya RP3KP/BAPP/VIII/
217. Kota Depok 193.634.100 Utama 23/12/2013 23/12/2013
Depok Penataan Ruang Depok No. 54 Depok / 2013
(Leadfirm)
26/08/2013
Penyusunan Rencana Induk PBJ.01/05/KSCT/P Perusahaan
Perencanaan Kabupaten BAPPEDA
218. Kawasan Strategis Cepat (0263) 280645 PK/Bapp/IX/ 2013 203.379.000 Utama 10/09/2013 10/09/2013
Penataan Ruang Cianjur Kabupaten Cianjur
Tumbuh 10/09/2013 (Leadfirm)
602.1/08-SPP-
Jasa Konsultansi Pembuatan KONS/ Perusahaan
Perencanaan Dinas Tata Kota
219. Visualisasi 3D Rencana Kota Kota Bekasi 883343725 - 88347835 PTR/DISTAKO/VII/ 589.682.000 Utama 29/07/2013 29/07/2013
Arsitektur Kota Bekasi
Bekasi 2013 (Leadfirm)
29/07/2013
PBJ.02/DED-SDN
Perusahaan
Penyusunan DED SDN Perencanaan Kabupaten SETDA Kabupaten Jl. Siti Jenab No. 31 Kutamanis/PPK/XI/
220. 48.950.000 Utama 11/12/2013 11/12/2013
Kutamanis Arsitektur Cianjur Cianjur Cianjur / 0263 - 263686 2013
(Leadfirm)
11/11/2013
11/SPK/PRC-
Perencanaan Pembangunan Dinas Kelautan Dan Komplek Masjid Perusahaan
Perencanaan Kabupaten TAMB.PENAGI/DK
221. Tambatan Perahu Penagi Kel. Perikanan Agung Gerbang 14.900.000 Utama 10/08/2013 10/08/2013
Arsitektur Natuna P/2013
Badarsyah Kec. Bunguran Kabupaten Natuna Utaraku (Leadfirm)
11/07/2013
Perencanaan Pembangunan 10/SPK/PRC-
Dinas Kelautan Dan Komplek Masjid Perusahaan
Tambatan Perahu Desa Perencanaan Kabupaten TAMB.PERAHU/D
222. Perikanan Agung Gerbang 8.900.000 Utama 10/08/2013 10/08/2013
Tanjung Batang Kec. Pulau Arsitektur Natuna KP/2013
Kabupaten Natuna Utaraku (Leadfirm)
Tiga 11/07/2013
2012
Perusahaan
Penyusunan Rencana Teknis Perencanaan Kabupaten 600/063-SP/PPK-
223. (0263) 262847 381.526.000 Utama 06/08/2012 06/08/2012
Ruang Kaw. Strategis Agro Penataan Ruang Cianjur TR/DISTARKIM
(Leadfirm)
Status Tanggal Selesai Pekerjaan
Pemberi Tugas/ Pejabat Pembuat Komitmen Kontrak
Penyedia Berdasarkan
Ringkasan
No. Nama Paket Pekerjaan Lokasi dalam
Lingkup Pekerjaan BA Serah
Nama Alamat/ Telepon No/Tgl Nilai Pelaksanaan Kontrak
Terima
Pekerjaan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
Tekno Park Koleberes Kec. Dinas Tata Ruang
Cikadu dan Permukiman
Kabupaten Cianjur
Penyusunan RTR Kawasan DISTARKIM 602.1/210/SPP- Perusahaan
Perencanaan Kabupaten
224. Strategis Kab. Kawasan Kabupaten (0265) 548787 KONT/ABPD.KAB/ Utama 31/07/2012 31/07/2012
Penataan Ruang Tasikmalaya 565.650.000
Gunung Galunggung Tasikmalaya DISTRAKIM/2012 (Leadfirm)
Kajian Potensi Kawasan Jl. Raya Bandung No. Perusahaan
Perencanaan Kabupaten BAPPEDA PBJ.15/05/KPKSP/
225. Strategis Provinsi Di Kab. 65 Karangtengah – 450.120.000 Utama 14/08/2012 14/08/2012
Penataan Ruang Cianjur Kabupaten Cianjur PPK/Bapp/VII/2012
Cianjur Cianjur (Leadfirm)
050.13/3.122.c/SPKS
Penyusunan Kawasan Terpilih BAPPEDA Jln. Pemda I Telp Perusahaan
Perencanaan Kabupaten -BAPPEDA/
226. Pusat Pengembangan Desa Kabupaten (0917) - (0917) 22178, 327.767.000 Utama 23/12/2012 23/12/2012
Penataan Ruang Kepulauan Aru IV/2012
(KTP2D) Kepulauan Aru DOBO (Leadfirm)
27/04/2012
Pembangunan Sarana dan Kabupaten DISTARCIP Perusahaan
Perencanaan Kabupaten Bandung 32/SPK/PL.RSS/PL
227. Prasarana Rumah Sederhana Bandung Kabupaten 28.226.000 Utama 14/02/2012 14/02/2012
Arsitektur Barat P/DCKTNR/2012
Sehat Barat Bandung Barat (Leadfirm)
Kementrian Perusahaan
Penyusunan DED Darmage Di Perencanaan Belawan SJ.02.05.02/PPK/KP
228. Kelautan dan Jakarta 324.203.000 Utama 2/05/2012 2/05/2012
Belawan Arsitektur Jakarta A.5/PSDKP/V/2012
Perikanan Jakarta (Leadfirm)
Perencanaan Teknis
DISTARKIM Jl. Mangunreja – 602.1/252/KONT/DB Perusahaan
Rehabilitasi dan Pemeliharaan Perencanaan Kabupaten
229. Kabupaten Sukaraja KM 1,2 MP/2012 782.461.000 Utama 09/12/2012 09/12/2012
Kecamatan Cisayong dan Arsitektur Tasikmalaya
Tasikmalaya Tasikmalaya 12/07/2012 (Leadfirm)
Culamega
Perencanaan dan Pengwas
Pembangunan Sarana 1741A/PI.1.1.4/KEU Perusahaan
Perencanaan SATKER
230. Penunjang Diklat Berupa Jakarta Jakarta .03.2.c/9/2012 9.500.000 Utama 14/12/2012 14/12/2012
Arsitektur PKP2A I LAN
Pembangunan Canopy Tempat 10/09/2012 (Leadfirm)
Parkir PKP2A I LAN
K. Data Pekerjaan Yang Sedang Dilaksanakan
NIHIL
L. Sisa Kemampuan Nyata
(fl = 0,6)
= fl x Kekayaan Bersih (KB)
2. Modal Kerja (MK) 0,6 x Rp 1.634.139.194,-
= Rp 980.483.516,-
(fp = 7)
= fp x Modal Kerja (MK)
3. Kemampuan Nyata (KN) 7 x Rp 980.483.516,-
= Rp 6.863.384.614.-
KN = Rp 6.863.384.615.-
KN - Nilai paket Pekerjaan yang sedang
=
4. Sisa Kemampuan Nyata dilaksanakan
(SKN) Rp 6.863.384.615.- – 0
= Rp 6.863.384.615.-
M. Kualifikasi Keuangan
Demikion Formulir lsion Kuolifikosi ini soyo buol dengon sebenornyo don penuh roso tonggung
iowob. Jiko dikemudion hori dilemui bohwo dofq/dokumen yong sqyo sompoikon lidok benor
don/olou odo pemolsuon, mqko soyo don bodon usoho yong soyo wokili bersedio dikenokon
sonksi berupo sonksi odminislrotif, sonksi pencontumon dolom Daftor Hitom, gugoton secoro
perdoto, don/otou peloporon secoro pidonq kepodo pihok beMenong sesuoi dengon ketentuon
peroturon peru n don g-u ndon qon.
Direklur Utomo
I
SURAT PERNYATAAN
Sqyo yqng berlondo tongon di bowoh ini :
I. yong bersongkulon don monoiemennyo lidok dolom pengowoson pengodilon, tidok poilit don
kegioton usohonyo tidok sedqng dihentikon;
2. bodon usoho tidok sedong dikenokqn sonksi doftor hilom;
3. yqng bertindok untuk don otos nomo bodon usoho lidok sedqng dolom menioloni sonksi
doftqr hitom loin;
4. keikutsertoon yong bersongkuion tidok menimbulkon pertentongon kepenlingon;
5. yong berlindok untuk don otos nomo bodon usoho lidok sedong dolom menioloni sonksi
pidono;
6. pimpinon don pengurus bodqn usoho bukon sebogoi pegowoi
Kemenlerion/Lem bogo/Perongkot Dqeroh otou sebogoi pegowoi
Kementerion/Lem bogo/Perongkoi Doeroh yong sedong mengombil culi diluor tonggungon
Negoro;
7. pemyotoon loin yong meniodi syqrot kuolifikosi yong tercontum dolom Dokumen Kuolifikosi;
8. doto kuolifikosi yong diisikon benor, don iiko dikemudion hori dilemukon bohwo
doto/dokumen yong disompoikon tidok benor don odo pemolsuon moko direktur
ulomo/pimpinon perusohoqn/pimpinon koperosi, oiou kepolo cobong, don seluruh onggoto
Kemitroon bersediq dikenqkon sonksi odministrotit sonksi pencontumqn dolom doftor hitom,
gugoton secoro perdolq, dor/otou peloporon secoro pidono kepodo pihok berwenong sesuoi
dengon ketentuon perolu ron perundong-un dongon.
Demikion pernyotoon ini komi buot untuk dipergunokqn sebogoimono mestinyo.
Direktu r Utomo