Kepada Yth.:
Pokja V BLPBJ Kabupaten Puncak Jaya
di -
Mulia
Penawaran ini sudah memperhatikan ketentuan dan persyaratan yang tercantum dalam
Dokumen Pengadaan untuk melaksanakan pekerjaan tersebut di atas.
Kami akan Melaksanakan Pekerjaan tersebut dengan jangka waktu pelaksanaan pekerjaan selama
180 (Seratus Delapan Puluh) hari Kalender.
Penawaran ini berlaku selama 30 (Tiga puluh) hari kalender sejak batas akhir pemasukan
Dokumen Penawaran.
Dengan disampaikannya Surat Penawaran ini,maka kami menyatakan sanggup dan akan tunduk
pada semua ketentuan yang tercantum dalam Dokumen Pengadaan.
HARRIS E. KARUBABA,S.IP
Direktur
1. DAFTAR KUANTITAS dan HARGA
HARRIS E. KARUBABA,S.IP
Direktur
RENCANA ANGGARAN BIAYA (RAB)
HARGA JUMLAH
NO URAIAN PEKERJAAN KODE SAT. VOLUME
SATUAN (Rp.) HARGA(Rp.)
1 2 3 4 5 6 7
I PEKERJAAN TANAH DAN PASIR
1 Urugan Pasir dibawah Lantai B.11 M3 12.319 1,230,350.00 15,156,681.65
2 Urugan Pasir dibawah Rabat B.11 M3 4.105 1,230,350.00 5,050,586.75
3 Timbunan Tanah B.14 M3 20.523 1,095,875.00 22,490,642.63
SUB JUMLAH I 42,697,911.03
II PEKERJAAN PONDASI DAN BETON
1 Cor Lantai Kerja Beton tebal 5 Cm,Camp. 1PC : 3PS : 5KR G.1 M3 16.880 8,133,675.00 137,296,434.00
2 Kanopi Beton 8/60 Cm,Camp. 1PC : 3PS : 5KR G.4 M3 0.374 11,782,925.00 4,406,813.95
3 Besi Beton Polos Kanopi Beton 8/60 Cm G.6 KG 60.605 98,912.00 5,994,561.76
SUB JUMLAH II 147,697,809.71
III PEKERJAAN LANTAI DAN DINDING
1 Pasangan Dinding CB D.2 M2 132.000 1,532,298.10 202,263,348.82
2 Plesteran 1PC : 4PS E.3 M2 919.276 278,124.00 255,672,718.22
3 Acian E.9 M2 919.276 143,550.00 131,962,069.80
4 Lantai Keramik 60/60 Cm M.3 M2 230.860 1,527,845.00 352,718,296.70
5 Plint Keramik 10/60 Cm M.8 M' 146.310 160,821.38 23,529,775.38
6 Lantai Keramik 40/40 Cm Anti Slip M.2 M2 92.093 1,090,677.50 100,443,763.01
7 Plint Keramik 10/40 Cm M.7 M' 63.280 252,301.50 15,965,638.92
8 Lantai Keramik KM/WC 20/20 M.4 M2 12.365 926,278.27 11,453,430.80
9 Dinding Keramik KM/WC 20/25 Cm M.11 M2 18.945 945,053.21 17,904,033.14
10 List Dinding Keramik KM/WC,Panrty,Whasbak 10/20 Cm M.5 M' 16.460 126,150.75 2,076,441.35
11 Dinding Keramik Pantry dan Whasbak 20/25 Cm M.11 M2 2.681 945,053.21 2,533,687.67
SUB JUMLAH III 1,116,523,203.80
IV PEKERJAAN ATAP DAN PLAFOND
1 Rangka Plafond F.18 M2 337.593 244,475.00 82,533,048.68
2 Plafond Tripleks 60/120 Cm I.1 M2 337.593 179,162.50 60,484,005.86
3 List Plafond 1/4 Cm I.6 M' 343.510 64,157.50 22,038,742.83
SUB JUMLAH IV 165,055,797.36
V PEKERJAAN PINTU,JENDELA DAN KUNCI
1 Pintu Panel Papan 3,5 Cm F.5 M2 16.800 1,150,600.00 19,330,080.00
2 Pintu Panel Papan Lapis Seng Plat Bjls 0.20 F.6 M2 4.410 1,370,050.00 6,041,920.50
3 Bingkai Jendela Panel Kaca F.7 M2 24.300 848,210.00 20,611,503.00
4 Kaca Jendela Panel Riben Tebal 5 Mm L.13.a M2 17.038 965,111.13 16,443,563.35
5 Kaca Mati Riben Tebal 5 Mm L.13.a M2 15.577 965,111.13 15,033,535.99
6 Kunci Tanam 2 Slaag L.1 Bh 13.000 575,657.50 7,483,547.50
7 Engsel Pintu L.4 Bh 39.000 159,361.13 6,215,083.88
8 Engsel Jendela dan Ventilasi L.5 Bh 84.000 122,740.75 10,310,223.00
9 Grendel Jendela L.9 Bh 42.000 107,981.50 4,535,223.00
10 Hak/Kait Angin L.6 Bh 84.000 98,861.13 8,304,334.50
SUB JUMLAH IV 114,309,014.72
VI PEKERJAAN LAIN-LAIN
1 Photo Dokumentasi - LS 1.000 1,626,000.00 1,626,000.00
2 Biaya Pembersihan dan Perapian - LS 1.000 3,000,000.00 3,000,000.00
SUB JUMLAH VIII 4,626,000.00
ANALISA SATUAN PEKERJAAN,DAFTAR HARGA SATUAN
BAHAN DAN UPAH KERJA DI LAMPIRKAN FORMAT EXCEL
3.a. METODE PELAKSANAAN
METODE PELAKSANAAN
Pekerjaan ini meliputi : Urugan Tanah Peninggian Lantai. Urugan dilakukan dengan cara
bertahap, selapis-demi selapis dengan tebal perlapis maksimal 30 cm, kemudian
dipadatkan. Hal ini dilakukan sampai didapat ketinggian urugan sesuai dengan yang
terdapat pada gambar.
Urutan kerja :
Bagian-bagian yang yang akan diurug sampai mencapai ketinggian yang ditentukan,
tanah urugan dalam kondisi cukup baik, bebas dari sisa (rumput/akar-akar lain-
lainnya).
Pengurugan dilakukan lapis demi lapis tebal maksimal hamparan 30 cm setiap
lapisan, kemudian tanah tersebut dilembabkan sebelum dilakukan pemadatan
menggunakan alat stamper.
Semua urugan kembali dibawah atau disekitar bangunan dan pengerasan sesuai
dengan gambar rencana.
Tanah sisa urugan atau tanah yang tidak dapat dipakai dibuang keluar site atau atas
petunjuk Direksi Pekerjaan.
Pelaksanaan Pekerjaan Tanah dan Pasir ini dijadwalkan dikerjakan pada minggu
Pertama (rencana dilaksanakan selama 1 minggu)
1. Pekerjaan Cor Lantai Kerja Beton Tumbuk tebal 5 Cm Camp. 1PC : 3PS : 5KR
Pekerjaan ini meliputi : Cor Lantai dasar Keramik dan Cor Rabat Campuran 1pc : 3 ps : 5krl.
Material akan disupply adalah material yang memenuhi syarat sesuai dengan spesifikasi
teknis. Semen yang digunakan merupakan Semen Portland dengan mutu yang baik. Pasir
Beton yang digunakan merupakan pasir berbutir halus yang komposisi gradasi butiran
merata sesuai yang dicantumkan dalam P.B.I. 1971. Koral Beton/Split yang digunakan koral
yang bersih, bermutu baik, tidak berpori serta mempunyai gradasi kekerasan sesuai dengan
syarat-syarat P.B.I. 1971. Pengadaan material koral, pasir langsung disuplay kelokasi
pekerjaan oleh suplayer, sedangkan untuk semen / pc dikirim secara bertahap dari gudang
sesuai kebutuhan lapangan.
Urutan Kerja :
Pengecakan peil atau elevasi yang ditentukan sesuai gambar rencana dan
membuat penandaan/ patokan sesuai hasil pengukuran.
Bekisting atau Cetakan sederhan akan disesuaikan dengan bentuk, dan ukuran
yang ditentukan dalam gambar rencana..
Sebelum beton dicor, pasir urug yang berada di bawah beton rabat disiram
hingga jenuh.
Pengecoran akan dilakukan setelah seluruh pekerjaan yang menyertai selesai
dilaksanakan
Pembuatan campuran/ adukan dengan menggunakan concrete mixer dengan
proporsi campuran 1:3:5 sesuai dengan yang tertuang dalam dokumen lelang
dan disetujui oleh direksi pekerjaan.
Sebelum adukan dituang ke lokasi pekerjaan akan di cek kekentalan campuran
dengan pengujian nilai slump dari campuran
Adukan yang telah memenuhi syarat kemudian dituangkan ke lokasi pekerjaan,
dan kemudian diratakan dan diukur ketebalannya disesuaikan dengan yang
tertuang pada gambar kerja.
Pelaksanaan pengecoran beton akan dilakukan pada satu hari kerja tanpa
penghentian per item pekerjaan. Untuk menghindari kekurangan mutu seperti
yang disyaratkan.
Selama proses pengeringan beton akan dilaksanakan proses perawatan (curing)
dan dilakukan proteksi terhadap kerusakan-kerusakan yang bisa terjadi.
Volume Cor Lantai = 16,880 M3
Alat yang digunakan
Concrete Mixer = 1 unit
Gerobak dorong = 6 unit
Peralatan Tukang Batu = 2 Unit
Alat Bantu = 1 ls
Tenaga kerja yang diperlukan
Mandor = 1 Orang
Pekerja = 6 Orang
Tukang batu = 10 Orang
Kepala tukang batu = 1 Orang
Pedoman Pelaksanaan
1. Kecuali ditentukan lain dalam Rencana kerja dan syarat-syarat, maka sebagai
pedoman tetap dipakai Peraturan Beton Bertulang Indonesia SK-SNI-T-15-1919-03.
2. Pemborong segera melaporkan secara tertulis pada Konsultan Pengawas apabila ada
perbedaan yang didapat dalam gambar konstruksi dan gambar arsitektur,
3. Adukan Beton
Pengangkutan adukan beton dari tempat pengadukan ketempat pengecoran dilakukan
dengan cara yang disetujui oleh Konsultan Pengawas, yaitu :
Tidak berakibat pemisahan dan kehilangan bahan-bahan.
Tidak terjadi perbedaan waktu pengikatan yang menyolok antara beton yang sudah dicor
dan yang akan dicor, dan nilai slump untuk berbagai pekerjaan beton memenuhi
Peraturan Beton Bertulang Indonesia SK-SNI-T-15-1919-03.
4. Pengecoran
Pengecoran beton hanya dapat dilaksanakan atas persetujuan tertulis Direksi. Selama
pengecoran berlangsung pekerja dilarang berdiri dan berjalan-jalan diatas penulangan.
Untuk dapat sampai ketempat-tempat yang sulit dicapai harus digunakan papan-papan
berkaki yang tidak membebani tulangan. Kaki-kaki tersebut harus sudah dapat dicabut
pada saat beton cor.
Apabila pengecoran beton harus dihentikan, maka tenpat penghentiannya harus disetujui
oleh Direksi. Untuk melanjutkan bagian pekerjaan yang diputus tersebut, bagian
permukaan yang mengeras harus dibersihkan dan dibuat kasar kemudian diberi additive
yang memperlambat proses pengerasan. Kecuali pada pengecoran kolom, adukan tidak
boleh dicurahkan dari ketinggian yang lebih tinggi dari 1,5 meter.
5. Perawatan Beton
Beton yang sudah dicor dijaga agar tidak kehilangan kelembaban untuk paling sedikit 14
(empat belas) hari. Untuk keperluan tersebut ditetapkan cara sebagai berikut :
Dipergunakan karung-karung goni yang senantiasa basah sebagai penutup beton.
Hasil pekerjaan beton yang tidak baik seperti sarang kerikil, permukaan tidak mengikuti
bentuk yang diinginkan, munculnya pembesian pada permukaan beton, dan lain-lain yang
tidak memenuhi syarat, segera dibongkar kembali sebagian atau seluruhnya menurut
perintah Konsultan Pengawas. Untuk selanjutnya diganti atau diperbaiki atas resiko
kontraktor.
Volume Cor Beton Bertulang Kanopi = 0,374 M3
Alat yang digunakan
Concrete Mixer = 1 unit
Gerobak dorong = 6 unit
Peralatan Tukang Batu = 2 Unit
Pemotong Besi/Bar Cuter = 1 Unit
Alat Bantu = 1 ls
Tenaga kerja yang diperlukan
Mandor = 1 Orang
Pekerja = 6 Orang
Tukang batu = 10 Orang
Kepala tukang batu = 1 Orang
Pelaksanaan Pekerjaan Pondasi dan Beton ini ini dijadwalkan dikerjakan pada
minggu ke Lima s/d Minggu ke Enam (rencana dilaksanakan selama 2 minggu)
2. Pekerjaan Plesteran
a. Lingkup Pekerjaan
Pekerjaan Plesteran ini meliputi : Plesteran Dinding
b. Persyaratan Bahan
Bahan pasir, semen dan air mengikuti persyaratan yang telah digariskan dalam
pasal beton bertulang.
c. Pedoman Pelaksanaan
Sebelum plesteran dilakukan, maka :
Dinding dibersihkan dari semua kotoran sampai benar-benar siap menerima
plester PC.
Menyingkirkan semua hal yang dapat merusak/mengganggu pekerjaan.
Dinding dibasahi dengan air. Dinding tidak akan dipasang plester sampai
permukaan air yang terlihat tersebut telah lenyap.
Pada permukaan dinding yang akan diplester siar-siar sebelumnya dikerok
sedalam 0.5 cm untuk memberikan pegangan pada plesteran.
Permukaan beton yang akan diplester dibuat kasar agar bahan plesteran
dapat merekat dengan baik.
Adukan plesteran pasangan batu tela kedap air dipakai campuran 1 PC : 2 PS,
plesteran batu tela lainnya dipakai campuran 1 PC : 4 PS, sedangkan untuk
plasteran beton bertulang dipergunakan campuran 1 PC : 3 PS.
Meletakkan dan/atau menempelkan campuran plesteran dengan masa tunggu
selama 2,5 jam (maksimum) setelah proses pencampuran, kecuali udara panas
/ kering akan dikurangi waktu penempatan itu sesuai yang diperlukan untuk
mencegah kekakuan yang bersifat sementara dari plester, bahan plester yang
sudah mengering atau sudah kaku tidak dipakai lagi.
Ketebalan plesteran pada semua bidang permukaan dikerjakan sama tebalnya
dan tidak dilakukan plesteran yang terlalu tipis dan terlalu tebal. Ketebalan
yang dilaksanakan berkisar antara 1,00 cm sampai 1,5 cm. Untuk mencapai
tebal plesteran yang rata akan diadakan pemeriksaan secara silang dengan
menggunakan mistar kayu panjang yang digerakkan secara horizontal dan
vertikal.
Bila terdapat bidang plesteran yang berombak segera diusahakan
memperbaikinya secara keseluruhan. Bidang-bidang yang diperbaiki akan
dibongkor secara teratur (dibuat bongkaran berbentuk segi empat) dan
plesteran baru dibuat rata dengan sekitarnya.
Jika hasil plesteran menunjukkan hasil yang tidak memuaskan, tidak rata,
tidak tegak lurus, bengkok, keropos, maka bagian tersebut segera dibongkar
untuk diperbaiki.
Semua bidang plesteran dipelihara kelembabanya selama seminggu sejak
permulaan plesteran.
Untuk plesteran permukaan datar, yang mempunyai toleransi lengkungan /
cembung bidang tidak melebihi 5 mm untuk setiap 2 m2. jika melebihi segera
memperbaikinya.
Pekerjaan plesteran baru boleh dilaksanakan setelah pekerjaan penutup atap
selesai dipasang dan setelah pipa-pipa listrik selesai dipasang.
Pada selasar dan Dinding depan dipasangi batu alam sesuai dengan yang
disyaratkan
Pelaksanaan Pekerjaan Lantai dan Dinding ini dijadwalkan dikerjakan pada minggu
ke Dua s/d Minggu ke Empat dan Minggu Ke Tujuh s/d Minggu Ke Dua Puluh (rencana
dilaksanakan selama 17 minggu)
1. Pekerjaan Plafond
Lingkup Pekerjaan
Pekerjaan yang dilaksanakan untuk pekerjaan palfond adalah :
Rangka plafond klas II ukuran 5/10 dan 5/5
Penutup plafond dari tripleks 3 mm dan List kayu Profil
Persyaratan Bahan
Rangka Plafond dari kayu klas II
Penggantung setiap rangka langit-langit mengikuti standart jarak yang
ditentukan dal gambar bestek.
Pemasangan rangka plafond harus betul-betul datar (water pass) dan siku agar
setiap pemasangan plafond sesuai dengan bahan yang dipakai.
Penutup plafond yang dipakai adalah tripleks dengan tebal 6 mm.
Pekerjaan pemasangan Plafond dapat dikerjakan setelah pekerjaan instalasi
listrik selesai dipasang.
Pedoman pelaksanaan
Rangka Plafond induk dipasang dengan urutan pertama, yang dipakukan pada
balok tarik kuda-kuda kayu klas I. Setelah rangka induk terpasang, dilanjutkan
pemasangan rangka pembagi. Jarak pemasangan rangka plafond tersebut
disesuaikan dengan gambar.
Plafond dari bahan tripleks tebal 6 mm dan List Profil kayu dipasang pada
rangka ini. Hasil akhir rapi dan waterpass.
Pekerjaan Plafond
Alat yang digunakan
Peralatan Tukang kayu = 2 Set
Bor Kayu Listrik = 2 unit
Mesin Sawmil/Gergaji Listrik = 2 Unit
Mesin Serut/Sekap = 2 Unit
Genset = 1 Unit
Mesin Profil/Router Kayu = 1 Unit
Alat Bantu,dll = 1 ls
Tenaga kerja yang diperlukan
Mandor = 1 Orang
Pekerja = 4 Orang
Tukang Kayu = 8 Orang
Kepala tukang = 2 Orang
Pelaksanaan Pekerjaan Atap dan Plafond ini dijadwalkan dikerjakan pada minggu ke
Dua Puluh Satu s/d minggu ke Dua Puluh Tiga (rencana dilaksanakan selama 3minggu)
Lingkup Pekerjaan.
Kusen Pintu, Jendela & Ventilasi
Persyaratan Bahan
Kosen dari kayu klas II sesuai dengan standar PPKI
Pemasangan kosen harus betul-betul datar (water pass) dan siku.
Pedoman pelaksanaan
Material akan disupply adalah material yang memenuhi syarat sesuai dengan
spesifikasi teknis. Material Kusen, Pintu dan Jendela menggunakan kayu klas I.
Pengadaan material disuplay langsung ke lokasi pekerjaan oleh suplayer, dan
disimpan di gudang tertutup untuk mengindari rusak dan penurunan mutu
bahan akibat pengaruh kondisi luar.
Dilaksanakan oleh tenaga yang spesialis dan profesional dibidang kerja kayu
dan atas persetujuan Direksi.
Ukuran, tipe, betuk dan penempatan kusen harus sesuai dengan gambar.
Elevasi kusen yang baru dipasang harus sesuai dengan yang telah ada atau
sesuai dengan gambar.
Semua kusen mempunyai alur/sponeng Kapur, dan diberi angker/pengaku
diameter 10 mm panjang 15 cm dan tiap jarak vertikal 60 cm, dicor ke tembok
dengan adukan beton 1 Pc : 2 Psr : 3 Krk.
Selama pekerjaan berlangsung kusen-kusen akan dilindungi dari benturan-
benturan benda keras dan kerusakan atau cacat-cacat harus diganti oleh
Pelaksana atas biaya sendiri.
Pekerjaan (Pemasangan) Kusen, Pintu, Jendela dan Alat Penggantung,
dilaksanakan berkaitan dengan sebagian pekerjaan Pasangan dan Plesteran
sampai pada posisi / ketinggian sesuai gambar
Keterkaitan pekerjaan ini dengan Pekerjaan lainnya mengharuskan ketepatan
waktu pelaksanaan pemasangannya, yaitu setelah pekerjaan pasangan dinding
batu/ hebel mencapai ketinggian yang sesuai dengan yang ditentukan.
Alat yang digunakan
Ketam Listrik = 1 unit
Gerinda = 1 unit
Bor Listrik = 1 unit
Alat Bantu = 1 ls
Tenaga kerja yang diperlukan
Mandor = 1 Orang
Pekerja = 6 Orang
Tukang kayu = 6 Orang
Kepala tukang = 1 Orang
1. Pembersihan Akhir
1 2 5 6
Setelah pekerjaan selesai dilaksanakan semua (100%) akan diajukan permohonan untuk
diadakan pemeriksaan terhadap pekerjaan, setelah dinyatakan pekerjaan yang dilakukan
bagus dan cukup akan dilakukan permohonan serah terima pertama (I). Setelah diadakan
serah terima pertama barulah masa pemeliharaan dapat dilaksanakan.
Selama masa pemeliharaan Pekerjaan jika terdapat kerusakan pada bangunan maka akan
menjadi tanggung jawab Kontraktor Pelaksana.
Pekerjaan PEMBANGUNAN RUMAH JABATAN KETUA I DPRD KABUPATEN PUNCAK
JAYA TAHAP II ini direncanakan Membutuhkan waktu selama 24 Minggu atau (168) Hari
Kalender (tidak termasuk hari minggu) dan untuk lebih jelasnya akan terlihat pada Time
Schedulle/Jadwal Pelaksanaan Pekerjaan.
.
IX. PENUTUP
Demikian Metode Pelaksanaan ini dibuat dengan penuh rasa tanggung jawab.
HARRIS E. KARUBABA,S.IP
Direktur
3.b. JADWAL WAKTU PELAKSANAAN PEKERJAAN
HARRIS E. KARUBABA,S.IP
Direktur
3.b.1. JADWAL MOBILISASI ALAT,BAHAN DAN TENAGA
HARRIS E. KARUBABA,S.IP
Direktur
3.c. DAFTAR PERSONIL INTI PERUSAHAAN
DAFTAR PERSONIL INTI PERUSAHAAN
Pengalaman
N No Nama Tempat/Tgl Lahir Pendidikan Jabatan Dalam Perusahaan Profesi/Keahlian
Kerja
1 2 3 4 5 6 7
1. AIFULANIH,ST Jakarta,30-4-1987 S1 Teknik Sipil Site Manager 6 Tahun Ahli Madya Teknik Bangunan Gedung
2. YOSEP IRVAN Jakarta,10-6-1977 D3 Teknik Sipil Kepala Pelaksana Lapangan 12 Tahun Pelaksana Bangunan Gedung
3. MARIA MAKDALENA AFAAR Jayapura,10-4-1985 SMK Bangunan Pelaksana Lapangan 8 Tahun Pelaksana Bangunan Gedung
HARRIS E. KARUBABA,S.IP
Direktur
SURAT PERNYATAAN
Penugasan Tenaga Ahli Perusahaan
Dengan ini menyatakan bahwa saya yang bertanda tangan dibawah ini benar benar bersedia
ditempatkan secara penuh sebagai SITE MANAGER pada management Pekerjaan
Pembangunan Rumah Jabatan Ketua I DPRD Kabupaten Puncak Jaya Tahap II pada
perusahaan :
Alamat Perusahaan : Jl. Buper Perum. Pemda Permai Blok A.39 Waena
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenar benarnya agar dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.
a. Tahun 2011
Penugasan : SITE MANAGER
Pekerjaan : Pembangunan Sistem Puskesmas Induk dan Rumah Dokter
Lalundu
Pemberi Tugas : Dinas Kesehatan Kabupaten Donggala
Waktu Pelaksanaan : 12 Mei 2011 1 Desember 2011
b. Tahun 2012
Penugasan : QUANTITY CONTROL
Pekerjaan : Pembangunan Gedung Asrama Mahasiswa Tahap I Stain Alfatah
Jayapura
Pemberi Tugas : Kementerian Agama
Waktu Pelaksanaan : 15 Juni 2012 11 November 2012
c. Tahun 2012
Penugasan : QUANTITY CONTROL
Pekerjaan : Pembangunan Gedung Asrama Mahasiswa Tahap II Stain Alfatah
Jayapura
Pemberi Tugas : Kementrian Agama
Waktu Pelaksanaan : 25 Oktober 2012 13 Desember 2012
d. Tahun 2013
Penugasan : PELAKSANA
Pekerjaan : Pembangunan Jalan Bate - Ubiyau
Pemberi Tugas : Dinas Pekerjaan Umum Kabupaten Keerom
Waktu Pelaksanaan : September 2013 Desember 2013
e. Tahun 2014
Penugasan : SITE MANAGER
Pekerjaan : Pembangunan Lanjutan Laboratorium Praktikum Ibadah
Tahab II Stain Alfatah Jayapura
Pemberi Tugas : Kementrian Agama
Waktu Pelaksanaan : 12 Agustus 2014 9 Desember 2014
f. Tahun 2015
Penugasan : SITE MANAGER
Pekerjaan : Pembangunan Asrama Mahasiswa Putra Stain Alfatah
Jayapura
Pemberi Tugas : Kementrian Agama
Waktu Pelaksanaan : 24 Juli 2015 20 November 2015
g. Tahun 2016
Penugasan : SITE MANAGER
Pekerjaan : Pembangunan Gedung Terminal Penumpang Tipe B di
Kabupaten Jayapura
Pemberi Tugas : Dinas Perhubungan Provinsi Papua
Waktu Pelaksanaan : 30 Agustus 2016 27 Desember 2016
Demikian Curuculum Vitae ini saya buat dengan sebenar benarnya dan penuh rasa
tanggung jawab. Jika terdapat pengungkapan keterangan yang tidak benar secara sengaja
ataupun sepatutnya diduga, maka saya siap untuk digugurkan dari proses seleksi atau
dikeluarkan jika sudah dipekerjakan.
Dengan ini menyatakan bahwa saya yang bertanda tangan dibawah ini benar benar bersedia
ditempatkan secara penuh sebagai KEPALA PELAKSANA LAPANGAN pada management
Pekerjaan Pembangunan Rumah Jabatan Ketua I DPRD Kabupaten Puncak Jaya Tahap
II pada perusahaan :
Alamat Perusahaan : Jl. Buper Perum. Pemda Permai Blok A.39 Waena
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenar benarnya agar dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.
a. Tahun 2012
Penugasan : KEPALA PELAKSANA LAPANGAN
Pekerjaan : Pembangunan Gedung Asrama Mahasiswa Tahap I Stain Alfatah
Jayapura
Pemberi Tugas : Kementerian Agama
Nama Perusahaan : PT. CATUR PAPUA CITRA MANUNGGAL
Waktu Pelaksanaan : 15 Juni 2012 s/d 11 November 2012
b. Tahun 2012
Penugasan : KEPALA PELAKSANA LAPANGAN
Pekerjaan : Pembangunan Gedung Asrama Mahasiswa Tahap II Stain
Alfatah Jayapura
Pemberi Tugas : Kementerian Agama RI.
Nama Perusahaan : PT. CATUR PAPUA CITRA MANUNGGAL
Waktu Pelaksanaan : 25 Oktober 2012 s/d 13 Desember 2012
c. Tahun 2014
Penugasan : KEPALA PELAKSANA LAPANGAN
Pekerjaan : Pembangunan Lanjutan Laboratorium Praktikum Ibadah Tahab II
Stain Alfatah Jayapura
Pemberi Tugas : Kementrian Agama
Nama Perusahaan : PT. CATUR PAPUA CITRA MANUNGGAL
Waktu Pelaksanaan : 12 Agustus 2014 s/d 09 Desember 2014
d. Tahun 2015
Penugasan : KEPALA PELAKSANA LAPANGAN
Pekerjaan : Pembangunan Asrama Mahasiswa Putra Stain Alfatah Jayapura
Pemberi Tugas : Kementrian Agama
Waktu Pelaksanaan : 24 Juli 2015 20 November 2015
e. Tahun 2016
Penugasan : KEPALA PELAKSANA LAPANGAN
Pekerjaan : Pembangunan Gedung Terminal Penumpang Tipe B di Kabupaten
Jayapura
Pemberi Tugas : Dinas Perhubungan Provinsi Papua
Waktu Pelaksanaan : 30 Agustus 2016 27 Desember 2016
Demikian Curiculum Vitae ini saya buat dengan sebenar benarnya dan penuh rasa
tanggung jawab. Jika terdapat pengungkapan keterangan yang tidak benar secara sengaja ataupun
sepatutnya diduga, maka saya siap untuk digugurkan dari proses seleksi atau dikeluarkan jika
sudah dipekerjakan.
Dengan ini menyatakan bahwa saya yang bertanda tangan dibawah ini benar benar bersedia
ditempatkan secara penuh sebagai PELAKSANA LAPANGAN pada management Pekerjaan
Pembangunan Rumah Jabatan Ketua I DPRD Kabupaten Puncak Jaya Tahap II pada
perusahaan :
Alamat Perusahaan : Jl. Buper Perum. Pemda Permai Blok A.39 Waena
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenar benarnya agar dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.
a. Tahun 2006
Penugasan : SURVEYOR/JURU UKUR
Pekerjaan : Peningkatan Ruas Jalan Dalam Kota Sarmi
Pemberi Tugas : Dinas Pekerjaan Umum Kab. Sarmi
Nama Perusahaan : CV. SINAR AMBAIDIR UTAMA
Waktu Pelaksanaan : Juli 2006 s/d Desember 2006
b. Tahun 2007
Penugasan : SURVEYOR/JURU UKUR
Pekerjaan : Rehabilitasi Pembesaran Kolam Ikan di Mulia
Pemberi Tugas : Dinas Pertanian,Peternakan dan Perikanan Kab. Puncak Jaya
Nama Perusahaan : CV. SINAR AMBAIDIR UTAMA
Waktu Pelaksanaan : Oktober 2007 s/d Desember 2007
c. Tahun 2008
Penugasan : SURVEYOR/JURU UKUR
Pekerjaan : Pembangunan Jembatan Multy Plate kali KalomeLalundu
Pemberi Tugas : Dinas Pertanian,Peternakan dan Perikanan Kab. Puncak Jaya
Nama Perusahaan : CV. SINAR AMBAIDIR UTAMA
Waktu Pelaksanaan : Maret 2008 s/d Desember 2008
d. Tahun 2012
Penugasan : PELAKSANA LAPANGAN
Pekerjaan : Pembangunan Gedung Asrama Mahasiswa Tahap I Stain Alfata
Jayapura
Pemberi Tugas : Kementerian Agama RI.
Nama Perusahaan : PT. CATUR PAPUA CITRA MANUNGGAL
Waktu Pelaksanaan : Juni 2012 s/d November 2012
e. Tahun 2014
Penugasan : PELAKSANA LAPANGAN
Pekerjaan : Pembangunan Gedung Asrama Mahasiswa Tahab II Stain Alfatah
Jayapura
Pemberi Tugas : Kementrian Agama
Nama Perusahaan : PT. CATUR PAPUA CITRA MANUNGGAL
Waktu Pelaksanaan : Oktober 2012 s/d Desember 2012
Demikian Curiculum Vitae ini saya buat dengan sebenar benarnya dan penuh rasa
tanggung jawab. Jika terdapat pengungkapan keterangan yang tidak benar secara sengaja ataupun
sepatutnya diduga, maka saya siap untuk digugurkan dari proses seleksi atau dikeluarkan jika
sudah dipekerjakan.
Dengan ini menyatakan bahwa saya yang bertanda tangan dibawah ini benar benar bersedia
ditempatkan secara penuh sebagai LOGISTIK pada management Pekerjaan Pembangunan
Rumah Jabatan Ketua I DPRD Kabupaten Puncak Jaya Tahap II pada perusahaan :
Alamat Perusahaan : Jl. Buper Perum. Pemda Permai Blok A.39 Waena
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenar benarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.
a. Tahun 2010
Penugasan : ADMINISTRASI KEUANGAN
Pekerjaan : Pengawasan Perumahan Sosial
Pemberi Tugas : Dinas Sosial dan Kependudukan Kabupaten Sarmi
Nama Perusahaan : CV. DITA KONSULTAN
Waktu Pelaksanaan : Juli 2010 s/d Desember 2010
b. Tahun 2011
Penugasan : ADMINISTRASI KEUANGAN
Pekerjaan : Pengawasan pembangunan Pelabuhan Peti Kemas
Pemberi Tugas : Dinas Perhubungan Provinsi Papua
Nama Perusahaan : CV. DITA KONSULTAN
Waktu Pelaksanaan : Maret 2011 s/d September 2011
c. Tahun 2012
Penugasan : LOGISTIK
Pekerjaan : Pembangunan Gedung Asrama Mahasiswa Tahap I STAIN
AlFatah Jayapura
Pemberi Tugas : Kementerian Agama
Nama Perusahaan : PT. CATUR PAPUA CITRA MANUNGGAL
Waktu Pelaksanaan : 15 Juni 2012 11November 2012
d. Tahun 2012
Penugasan : LOGISTIK
Pekerjaan : Pembangunan Gedung Asrama Mahasiswa Tahap II STAIN
AlFatah Jayapura
Pemberi Tugas : Kementerian Agama
Nama Perusahaan : PT. CATUR PAPUA CITRA MANUNGGAL
Waktu Pelaksanaan : 25 Oktober 2012 13 Desember 2012
e. Tahun 2014
Penugasan : LOGISTIK
Pekerjaan : Pembangunan Lanjutan Laboratorium Praktikum Ibadah Tahab
II Stain Alfatah Jayapura
Pemberi Tugas : Kementrian Agama
Waktu Pelaksanaan : 12 Agustus 2014 9 Desember 2014
f. Tahun 2015
Penugasan : LOGISTIK
Pekerjaan : Pembangunan Asrama Mahasiswa Putra Stain Alfatah Jayapura
Pemberi Tugas : Kementrian Agama
Waktu Pelaksanaan : 24 Juli 2015 20 November 2015
g. Tahun 2016
Penugasan : LOGISTIK
Pekerjaan : Pembangunan Gedung Terminal Penumpang Tipe B di
Kabupaten Jayapura
Pemberi Tugas : Dinas Perhubungan Provinsi Papua
Waktu Pelaksanaan : 30 Agustus 2016 27 Desember 2016
Demikian Curiculum Vitae ini saya buat dengan sebenar benarnya dan penuh rasa
tanggung jawab. Jika terdapat pengungkapan keterangan yang tidak benar secara sengaja ataupun
sepatutnya diduga, maka saya siap untuk digugurkan dari proses seleksi atau dikeluarkan jika
sudah dipekerjakan.
Dengan ini menyatakan bahwa saya yang bertanda tangan dibawah ini benar benar bersedia
ditempatkan secara penuh sebagai ADMINISTRASI KEUANGAN pada management
Pekerjaan Pembangunan Rumah Jabatan Ketua I DPRD Kabupaten Puncak Jaya Tahap
II pada perusahaan :
Alamat Perusahaan : Jl. Buper Perum. Pemda Permai Blok A.39 Waena
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenar benarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.
a. Tahun 2012
Penugasan : ADMINISTRASI KEUANGAN/PROYEK
Pekerjaan : Pembangunan Gedung Asrama Mahasiswa Tahap I STAIN
AlFatah Jayapura
Pemberi Tugas : Kementerian Agama
Nama Perusahaan : PT. CATUR PAPUA CITRA MANUNGGAL
Waktu Pelaksanaan : 15 Juni 2012 11November 2012
b. Tahun 2012
Penugasan : ADMINISTRASI KEUANGAN/PROYEK
Pekerjaan : Pembangunan Gedung Asrama Mahasiswa Tahap II STAIN
AlFatah Jayapura
Pemberi Tugas : Kementerian Agama
Nama Perusahaan : PT. CATUR PAPUA CITRA MANUNGGAL
Waktu Pelaksanaan : 25 Oktober 2012 13 Desember 2012
e. Tahun 2014
Penugasan : ADMINISTRASI KEUANGAN/PROYEK
Pekerjaan : Pembangunan Lanjutan Laboratorium Praktikum Ibadah Tahab
II Stain Alfatah Jayapura
Pemberi Tugas : Kementrian Agama
Waktu Pelaksanaan : 12 Agustus 2014 9 Desember 2014
d. Tahun 2015
Penugasan : ADMINISTRASI KEUANGAN/PROYEK
Pekerjaan : Pembangunan Asrama Mahasiswa Putra Stain Alfatah Jayapura
Pemberi Tugas : Kementrian Agama
Waktu Pelaksanaan : 24 Juli 2015 20 November 2015
e. Tahun 2016
Penugasan : ADMINISTRASI KEUANGAN
Pekerjaan : Pembangunan Gedung Terminal Penumpang Tipe B di
Kabupaten Jayapura
Pemberi Tugas : Dinas Perhubungan Provinsi Papua
Waktu Pelaksanaan : 30 Agustus 2016 27 Desember 2016
Demikian Curiculum Vitae ini saya buat dengan sebenar benarnya dan penuh rasa
tanggung jawab. Jika terdapat pengungkapan keterangan yang tidak benar secara sengaja ataupun
sepatutnya diduga, maka saya siap untuk digugurkan dari proses seleksi atau dikeluarkan jika
sudah dipekerjakan.
A. Uraian Pekerjaan
B. Spesifikasi Teknis
Syarat-syarat Bahan
SPESIFIKASI TEKNIS
5 Plesteran Tebal 15 mm
Semen setara Tonasa 50 Kg Standart SNI/SII dan NI-8
Pasir Pasang PBI 1971
11 Rangka Plafond Kayu Kelas II uk. 5/5 dan 5/10 cm NI-2 dan NI-3
12 Plafon Tripleks tebal 3 mm
Demikian Spesifikasi Teknis ini dibuat berdasarkan RKS dan Gambar Bestek yang ditawarkan agar
dapat dijadikan kerangka acuan kerja nantinnya dalam pelaksanaan pekerjaan.
HARRIS E. KARUBABA,S.IP
Direktur
4. TKDN
1 2 3 4 5 6 7
BARANG
I Material Langsung (Barang Baku) 700,000,000.00 700,000,000.00 80.00 80.00 61.40
II Peralatan (Barang Jadi) 175,000,000.00 175,000,000.00 20.00 20.00 15.35
A. Sub Total Barang 875,000,000.00 875,000,000.00 100.00 100.00 76.75
JASA
III Manajemen Proyek dan Perekayasaan 52,500,000.00 52,500,000.00 19.81 19.81 4.61
IV Alat Kerja/Fasilitas Kerja 125,000,000.00 125,000,000.00 47.17 47.17 10.96
V Konstruksi dan Fabrikasi - - -
VI Jasa Umum 87,500,000.00 87,500,000.00 33.02 33.02 7.68
B. Sub Total Jasa 265,000,000.00 265,000,000.00 100.00 100.00 23.25
C. Total Biaya (A+B) 1,140,000,000.00 1,140,000,000.00 200 100.00 100.00
% TKDN Barang
% TKDN= Barang = X 100
875,000,000.00 - 0
% TKDN Barang = X 100
1,140,000,000.00
% TKDN Barang =
= 76.75
% TKDN Jasa Nilai Jasa Total (8C) - Nilai Jasa Luar Negeri (8B)
% TKDN Jasa
% TKDN Barang = X 100
Nilai Gabungan Barang dan Jasa (9C)
265,000,000.00 - 0
% TKDN Barang = X 100
1,140,000,000.00
= 23.25
% TKDN Barang =
HARRIS E. KARUBABA,S.IP
Direktur
RK3K
1. KEBIJAKAN K3
SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Demikaian Surat Pernyataan ini dibuat dengan penuh kesadaran dan rasa tanggung jawab.
HARRIS E. KARUBABA,S.IP
Direktur
2. 2. 2. PERENCANAAN
a. Identifikasi Bahaya dan Pengendalian Resiko
No. Jenis/Type pekerjaan Spesifikasi Bahaya dan Resiko K3 Pengendalian Resiko K3
1 Pekerjaan Persiapan 1. Tertipa bongkaran beton atau 1. Pakai pengaman/safety
material lainnya, belt sebagai pelindung
2. Terjatuh dari bubungan 2. Buat perancah yang
Resiko luka ringan/sedang/berat baik
2 Galian Tanah 1. Tertimbun longsoran galian 1. Pakai pengaman/safety
tanah belt sebagai pelindung
2. Terjatuh kelubang 2. Buat perancah yang
Resiko luka ringan/sedang/berat baik
3 Pekerjaan Pondasi 1. Tertimpa Batu 1. Buat pagar pelindung
2. Tangan dan kaki kena batu 2. Pekai pengaman tangan
dan kaki
4 Pekerjaan Dinding dan 1. Terjatuh Saat Pemasangan 1. Pakai pengaman/safety
Plesteran/Pekerjaan Cor dinding Batu tela belt sebagai pelindung
Beton 2. Tertimpa Batu tela/Campuran 2. Buat perancah yang
beton baik
3. Tangan dan Kaki Kena Batu
tela/Campuran Beton
5 Pekerjaan Atap 1. Jatuh dari ketinggian 1. Buat perancah yang
Pekerjaan Plafond/ 2. Tangan kena palu baik
Langit-Langit/ Pekerjaan 2. Pakaisarung tangan
Pintu Dan Pekerjaan dan Helm.
Jendela 3. Pakai pengaman
tangan dan kaki
6 Pekerjaan Pengecetan 1. Terhirup cat 1. Pakai sarung tangan,
masker, kacamata dan
helm
7 Pekerjaan Listrik 1. Tersengat Listrik 1.Buat sambungan yang
baik
2.Pakaisarung tangan dan
Helm
3.Padamkan Listrik
PENANGGUNG JAWAB K3
AGUNG BUDIJONO,ST
Ahli Madya K3 Konstruksi
EMERGENCY/ KEBAKARAN
KEDARURATAN P3K
HARRIS E. KARUBABA,S.IP
Direktur
3.d. DAFTAR PERALATAN UTAMA PERUSAHAAN
1. PERALATAN TUKANG KAYU 2 SET MAKTEC/MAKITA/MURANO/BOSCH 2015 BAIK JAYAPURA NOTA PEMBELIAN
2. PERALATAN TUKANG BATU 2 SET 2015 BAIK JAYAPUR NOTA PEMBELIAN
3. PERALATAN TUKANG BESI 2 SET MAKTEC/BITEC 2015 BAIK JAYAPURA NOTA PEMBELIAN
4. PERALATAN TUKANG LISTRIK 2 SET SHERLOC/TEKORO/KRISBOW/DREXEL 2015 BAIK JAYAPURA NOTA PEMBELIAN
5. CONCRETE MIXCER 1 UNIT 500 Liter HERCULES 2015 BAIK JAYAPURA NOTA PEMBELIAN
6. WATER TANK VIBER 2 UNIT 1100 L EXCEL 2015 BAIK JAYAPURA NOTA PEMBELIAN
7. GENERATOR ZET 2 UNIT 6,5 KVA, 2.5 KVA HONDA EG 6500 CXS/ HONDA EP 2500 CX 2014 BAIK JAYAPURA SURAT DUKUNGAN
8. MESIN STAMPER 1 UNIT 5 PK HONDA G200 5,0PK 2015 BAIK JAYAPURA SURAT DUKUNGAN
9. PEMOTONG KERAMIK LISTRIK 3 UNIT MODERN/BOSCH 2015 BAIK JAYAPURA SURAT DUKUNGAN
10. PEMOTONG KERAMIC MANUAL 2 UNIT 2014 BAIK JAYAPURA SURAT DUKUNGAN
11. MESIN POMPA AIR 2 UNIT SANYO PH 258JP/SANYO PDH 250B 2015 BAIK JAYAPURA NOTA PEMBELIAN
12. PEMOTONG BESI/BARCUTTER 2 UNIT - MAKTEC MT 240/ BITEC COM2000 2015 BAIK JAYAPURA NOTA PEMBELIAN
13. GEROBAK DORONG 6 Buah ARCHO 2015 BAIK JAYAPURA NOTA PEMBELIAN
HARRIS E. KARUBABA,S.IP
Direktur
SURAT PERNYATAAN
DUKUNGAN PERALATAN
Kami yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : NADIKIN
Jabatan : Direktur
Alamat : Perum. Polda No. 148 Jalur 3 Vuria Kotaraja Kota Jayapura
Status : Pemilik Peralatan
1. Mesin Generator Set Merk Honda EG 6500 CXS dan EP 2500 CX : 2 Unit.
2. Mesin Stamper Merk Honda G200 5,0 PK : 1 Unit.
3. Pemotong Keramic Manual : 2 Unit
4. Pemotong Keramic Listrik Merk Modern dan Bosch : 3 Unit
Demikian Surat Penyataan Dukungan Peralatan ini kami buat dengan sebenarnya agar dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.
NADIKIN
Direktur
LAMPIRAN DOKUMENTASI PERALATAN DUKUNGAN
1. GENERATOR ZET(HONDA EG 6500 CXS dan HONDA EP 2500 CX)
AKTIVA PASIVA
Utang jangka
I Aktiva Lancar : IV pendek : Rp
Inventaris : Rp 85,000.00
RKB-RKB : Rp 125,000.00
Harris.E.Karubaba,S.IP
Direktur
SURAT PERNYATAAN MINAT UNTUK MENGIKUTI PEKERJAAN
PEMBANGUNAN RUMAH JABATAN KETUA I DPRD KABUPATEN PUNCAK JAYA TAHAP II
TAHUN ANGGARAN 2017
N a m a : HARRIS E. KARUBABA,S.IP
Jabatan : Direktur
Bertindak Untuk dan
Atas Nama : CV. KALI MAMBERAMO
Alamat : Jln.Buper Waena, Perumahan Pemda Permai, Blok.A.39 RT 03/RW 01
Kelurahan Waena Distrik Heram Kota Jayapura-Provinsi Papua
Telepon / Facs : 081240388641
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa setelah mengetahui pengadaan yang akan dilaksanakan
oleh Pokja V B LPBJ Kabupaten Puncak Jaya Tahun Anggaran 2017, maka dengan ini saya
menyatakan minat untuk mengikuti proses pengadaan paket Pekerjaan PEMBANGUNAN
RUMAH JABATAN KETUA I DPRD KABUPATEN PUNCAK JAYA TAHAP II sampai selesai.
Demikian pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran dan rasa tanggung jawab.
Harris.E.Karubaba,S.IP
Direktur
PAKTA INTEGRITAS
N a m a : HARRIS E. KARUBABA,S.IP
Jabatan : Direktur
1. TidakakanmelakukanpraktekKorupsi,Kolusi,danNepotisme(KKN);
2. Akan mengikuti proses pengadaan secara bersih, transparan, dan profesional untuk
memberikan hasil kerjaterbaiksesuaiketentuan peraturanperundang-undangan;
3. Apabila melanggar hal-hal yang dinyatakan dalam PAKTA INTEGRITAS ini, bersedia
menerima sanksi administratif, menerima sanksi pencatuman dalam Daftar Hitam,
digugat secara perdata dan /atau dilaporkan secara pidana.
HARRIS E. KARUBABAS.IP
Direktur
SURAT - PERNYATAAN
TIDAK SEDANG DINYATAKAN BANGKRUT / PAILIT
PEMBANGUNAN RUMAH
Surat Pernyataan ini dibuat untuk mengikuti lelang Pekerjaan
JABATAN KETUA I DPRD KABUPATEN PUNCAK JAYA TAHAP II Tahun Anggaran 2017
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan tanpa tekanan dari pihak
manapun.dan saya bersedia menerima akibat hukum bila dikemudian hari pernyataan ini ternyata
tidak benar.
HARRIS E. KARUBABA,S.IP
Direktur
SURAT PERNYATAAN TIDAK DALAM PENGAWASAN PENGADILAN
PEMBANGUNAN RUMAH
Surat Pernyataan ini dibuat untuk mengikuti lelang Pekerjaan
JABATAN KETUA I DPRD KABUPATEN PUNCAK JAYA TAHAP II Tahun Anggaran 2017
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan tanpa tekanan dari pihak
manapun.dan saya bersedia menerima akibat hukum bila dikemudian hari pernyataan ini ternyata
tidak benar.
Jayapura, 12 Mei2017
CV. KALI MAMBERAMO
HARRIS E. KARUBABA,S.IP
Direktur
SURAT - PERNYATAAN TIDAK SEDANG MENJALANI SANKSI PIDANA
PEMBANGUNAN RUMAH
Surat Pernyataan ini dibuat untuk mengikuti lelang Pekerjaan
JABATAN KETUA I DPRD KABUPATEN PUNCAK JAYA TAHAP II Tahun Anggaran 2017
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan tanpa tekanan dari pihak
manapun.dan saya bersedia menerima akibat hukum bila dikemudian hari pernyataan ini ternyata
tidak benar.
Harris.E.Karubaba,S.IP
Direktur
SURAT PERNYATAAN
TIDAK PERNAH MASUK DALAM DAFTAR HITAM REKANAN
Demikian Surat Pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran dan rasa tanggung jawab untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.
HARRIS E. KARUBABA,S.IP
Direktur
SURAT PERNYATAAN
TUNDUK KEPADA PERPRES NO. 54 TAHUN 2010,
PERPRES NO.70 TAHUN 2012 SERTA PERPRES NO. 4 TAHUN 2015
Surat Pernyataan ini dibuat untuk mengikuti lelang Pekerjaan PEMBANGUNAN RUMAH
JABATAN KETUA I DPRD KABUPATEN PUNCAK JAYA TAHAP II Tahun Anggaran 2017
Demikian Surat Pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran dan rasa tanggung jawab untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.
HARRIS E. KARUBABA,S.IP
Direktur
SURAT PERNYATAAN
SANGGUP MENGGUNAKAN 100% (Seratus Persen) PRODUKSI DALAM NEGERI
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenar benarnya untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.
HARRIS E. KARUBABA,S.IP
Direktur
SURAT PERNYATAAN
SANGGUP MENYELESAIKAN PEKERJAAN SESUAI DENGAN
SPESIFIKASI TEKNIS
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenar benarnya untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.
HARRIS E. KARUBABA,S.IP
Direktur
SURAT PERNYATAAN
SANGGUP MENYELESAIKAN PEKERJAAN
TEPAT WAKTU SESUAI DENGAN WAKTU YANG DITENTUKAN
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenar benarnya untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.
HARRIS E. KARUBABA,S.IP
Direktur
FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI BADAN USAHA
Jabatan : Direktur
Telepon/Fax : 081240388641
1. Saya bukan sebagai pegawai K/L/D/I [bagi pegawai K/L/D/I yang sedang cuti
diluar tanggungan K/L/D/I ditulis sebagai berikut : Saya merupakan pegawai
K/L/D/I yang sedang cuti diluar tanggungan K/L/D/I] ;
3. Saya tidak sedang dan tidak akan terlibat pertentangan kepentingan dengan para
pihak yang terkait, langsung maupun tidak langsung dalam proses pengadaan ini;
4. Badan usahayang saya wakilitidak masuk dalam Daftar Hitam, tidak dalam
pengawasan pengadilan, tidak pailit atau kegiatan usahanya tidak sedang
dihentikan;
5. Salah satu dan/atau semua pengurus badan usaha yang saya wakili tidak masuk
dalam Daftar Hitam;
Nama (
1. : CV. KALI MAMBERAMO
PT/CV/Firma/Koperasi)
. B. Izin Usaha
1. Surat Izin Tempat Usaha /
: No: 503/04414/BPPTSP
SITU
DINAS PERINDUSTRIAN,PERDAGANGAN
5. Instansi pemberi izin usaha :
DAN KOPPERASI KOTA JAYAPURA
2. Akta Perubahan
Terakhir
F. DATA KEUANGAN
1. Susunan Kepemilikan Saham (untuk PT)/Susunan Pesero (untuk CV/Firma)
2. PAJAK
1) PPhPasal 21 :
2) PPhPasal 23 :
3) PPhPasal :
25/Pasal29
4) PPN :
NERACA PERUSAHAAN
Terakhir Per Tanggal 31 Bulan Desember 2016
(Dalam Ribuan Rupiah)
AKTIVA PASIVA
Utang jangka
I Aktiva Lancar : IV pendek : Rp
Inventaris : Rp 85,000.00
RKB-RKB : Rp 125,000.00
Harris.E.Karubaba,S.IP
Direktur
G. DATA PERSONALIA
Pengala
man/pro
Jabatan Tahun
No Nama TTL Pendidikan fesi
pekerjaan sertifikat
keahlia
n
Kapasitas Bukti
Jenis
atau output Tahun Kondisi Lokasi Status
No No . Fasilitas/Peralatan/ Jumlah Merk dan tipe
pada saat pembuatan (%) Sekarang Kepemilika
Perlengkapan
ini n
1 2 3 4 5 6 7 8 9
Jl.Balai Kota
4. Kota 680/01/SPK/LPSE/2016 138.721.000,- 23 Februari 25 April 2016
No.1,Kantor
Belanja Modal Peralatan dan Pengadaan Jayapura LPSE Kota Jayapura 2016
mesin Walikota
5. Belanja Modal Alat Rumah Tangga Pengadaan Kabupaten Dinas Kesehatan Jl. Nggena 440/1107/DINKES/2016 929.681.000,- 14
Punjak Jaya Kabupaten Puncak Kota Baru September
Jaya Mulia 2016
K. DATA PEKERJAAN YANG SEDANG DI LAKSANAKAN
Pemberi Tugas / Pejabat
Bidang/Sub Bidang Kontrak / SPK Tanggal Selesai Menurut
No Nama Paket Pekerjaan Lokasi Pembuat Komitmen
Pekerjaan
Nama Alamat No. /Tgl Nilai (Rp.) Kontrak BA.Serah
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Nomor : 74/30/KC.ABE-DB/IV/2017
Tanggal : 12 Mei 2017
NamaBank : Bank Papua Cabang Abepura
Nilai : Rp. 200.225.000,-
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggungjawab.
Apabila dikemudian hari, ditemui bahwa data/dokumen yang kami sampaikan tidak benar dan
ada pemalsuan, maka kami bersedia dikenakan sanksi administrasi yaitu dimasukkan dalam
daftar hitam perusahaan dalam jangka waktu selama 2 (dua) tahun dan sanksi perdata dan
pidana sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.
Harris.E.Karubaba,S.IP
Direktur
\
Lampiran Kontrak Pengalaman Kerja Perusahaan