CV.

MITRA
yfudCV. KARYA
MITRA MANDIRI
KARYA MANDIRI
Architecs, Interior & Consulting Engineer
Alamat
Architecs,: Ds.Interior
Candirejo Rt 02 Rw 01 Kec.Ponggok
& Consulting Engineer – Kab. Blitar - Jatim
Office studio : Perum Asabri Blok A1 Kota Blitar Kel. Gedog 66111 Tlp. 081334365588
Alamat :_mkm.konsultan@g.mail.com
E-mail : Jl. Asngari Gang V No. 10 Bence II, RT 02 RW II Garum 66182 Blitar - Jatim
Office studio : Perum Melati Indah II Blok F4 Kota Blitar 66111 Tlp. 082 832 232 55/ 0342.6988962

DOKUMEN PENAWARAN

KEGIATAN :
Penyelenggaraan Infrastruktur pada Permukiman di Kawasan
Strategis Daerah Kabupaten/ Kota
PEKERJAAN :
Jasa Konsultansi Perencanaan Pembangunan Infrastruktur
Permukiman Wilayah Kecamatan Kanigoro I (PAK)
 Blitar, 23 Oktober 2021
Nomor : 004/CV.MKM-BLT/PNWRN.KONSL/X/2021
Lampiran : 1 (Satu ) Bendel

Kepada Yth :
Pejabat Pengadaan Barang/ Jasa Dinas Perumahan dan Kawasan Permukiman
di
BLITAR

Perihal : Pekerjaan Jasa Konsultansi Perencanaan Pembangunan Infrastruktur Permukiman

Wilayah Kecamatan Kanigoro I (PAK).

Sehubungan dengan Undangan Pengadaan Langsung dan setelah kami pelajari dengan
seksama Dokumen Pengadaan, dengan ini kami mengajukan penawaran untuk Paket
Pekerjaan Jasa Konsultansi Perencanaan Pembangunan Infrastruktur Permukiman Wilayah
Kecamatan Kanigoro I (PAK) sebesar Rp 49.701.476,00 (Tujuh Puluh Sembilan Juta Tujuh
Ratus Satu Ribu Empat Ratus Tujuh Puluh Enam Rupiah).
Penawaran ini sudah memperhatikan ketentuan dan persyaratan yang tercantum
dalam Dokumen Pengadaan untuk melaksanakan pekerjaan tersebut di atas.
Kami akan melaksanakan pekerjaan tersebut dengan jangka waktu pelaksanaan
pekerjaan selama 21 (Dua Puluh Satu) hari Kalender.
Penawaran ini berlaku selama 30 (Tiga Puluh) hari kalender sejak tanggal surat
penawaran ini.
Surat penawaran beserta lampirannya kami sampaikan sebanyak 1 (satu) rangkap
dokumen asli.
Dengan disampaikannya Surat Penawaran ini, maka kami menyatakan sanggup dan
akan tunduk pada semua ketentuan yang tercantum dalam Dokumen Pengadaan.

CV. MITRA KARYA MANDIRI

MOH. SYAFI’ IRFANI, A.MD

Direktur
 DAFTAR PENGALAMAN KERJA SEJENIS 3 ( Tiga ) TAHUN TERAKHIR

Pengguna Nama Paket No Kontrak Periode Orang/ Nilai

No. Jasa Pekerjaan Bulan Kontrak

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.

1. Dinas Jasa Konsultansi 600/02/409.109.4/PPK/JKP.PPK.01/2021 25/02/2021 - 96.490.000,-

Perumahan Perencanaan s/d
dan Kawasan Pembangunan 25/04/2021
Permukiman Infrastruktur
Kabupaten Permukiman Wilayah
Blitar I
 URAIAN PENGALAMAN KERJA SEJENIS
3 ( Tiga ) TAHUN TERAKHIR
Halaman : 11 dari 13 Halaman

1. Pengguna Jasa : Dinas Perumahan dan Kawasan Permukiman Kabupaten Blitar

Jasa Konsultansi Perencanaan Pembangunan Infrastruktur Permukiman Wilayah

2. Nama Paket Pekerjaan :
I

3. Lingkup Produk Utama : Perencanaan

2. Lokasi Proyek : Kab Blitar

3. Nilai Kontrak : Rp 96.490.000,00

4. No. Kontrak : 600/02/409.109.4/PPK/JKP.PPK.01/2021

5. Periode : 25-Feb-21 s/d 25-Apr-21

6. Nama Pemimpin Kemitraan (jika ada) : CV. MITRA KARYA MANDIRI

Alamat : Dsn Candirejo Ponggok Blitar

Negara Asal : Indonesia

7. Jumlah Tenaga Ahli : Tenaga Ahli Asing - OB

Tenaga Ahli Indonesia 1 OB

8. Perusahaan Mitra Kerja Jumlah Tenaga Ahli

Asing Indonesia
a. - - OB - OB
b.

Tenaga Ahli tetap yang terlibat :

Posisi Keahlian Jumlah Orang

a. Team Leader Sipil 1
b. Ahli Arsitektur Arsitektur
c. Ahli Struktur Sipil .
d. Ahli Mekanikal Mesin -
e. Ahli Elektrikal Elektro -
f. Ahli Lingkungan Lingkungan -

Uraian Pekerjaan :

a. Rapat Koordinasi Persiapan dan Mobilisasi & Demobilisasi;

b. Pengumpulan Data dan Survey Lapangan;

c. Analisa Data Hasil Survey Lapangan;

d. Penyusunan Pekerjaan Perencanaan dan Pembuatan Laporan;

e. Assistensi dan Konsultasi Teknis;

f. Serah Terima Pekerjaan.

 PEMERINTAHKABUPATEN BLITAR
DINAS PERUMAHAN DAN KAWASAN PRRMUKIMAN
JS. Supriyadi No. 89 Pos Telp. (0142) 8O1317 Kode Pos66112
BLITAR

sURAT PENUNJUKAN PENYEDIA BARANG/JASA (SPPBJ)

Nomor 80001409 109 4/PPKAUKP PK O1/2021 itar, 24 Februarl 2021

Lamran

Kepada Yth
CV Mitra Karya Mandiri
di Blitar (Kab)

Perihal Penunjukan Penyedia Barang Jasa untuk pelaksanaan Pekeraan Jana Konaultanel
Perencanaan Pembangunan Intrastrutur Pemukiman Wilayah

Dengan ini kami bentahutan bahwa penawaran Saudara nomor 050/SBD/JKR.PKK.01/2021 tanggal 17 Fetbruar! 2021
penihal Jasa Konsultansi Perencanaan Pembangunan ntrastruktur Pemukiman Wilayah dengan nilal
penawaran setelah
dilakukan lanifikasi dan negosiasi teknis dan biaya oleh pejabat
pengadaan sebesar Rp. 96 490.000,00 (sembilan puluh enam juta empat ratus semblan puluh ribu )
termasuk PPN telah ditetapkan sebagai pemenang oleh pejabat pengadaan Dinas Perumahan dan
Kawasan Permukiman Kabupaten Blitar.
Selanjutnya kami menunjuk Saudara untuk melaksanakan pekerjaan Jasa Konsultanei Perencanaan Pembangunan
Infrastnuktur Pemukiman Wilayah I dan meminta Saudara untuk menandatangani Surat Perjanjian setelah
dikeluarkannya SPPBJ ini sesual dengan ketentuan dalam Dokumen Seleks.

Kegagalan Saudara untuk menerima penunjukan ini yang disusun berdasarkan oyaluasi terhadap penawaran
Saudara akan dikenakan sanksi sesuai dengan ketentuan yang tercantum dalam Dokumen Selekai.

KegiatanSatuan Kerja Dinas

Perumahan dan Kawasan
Pemukiman
Pejabat Penandatangan Kontak

GUNADI SKM,M.SI
Kasi Pembinaan Perumahan
NIP 196901121982031008

Tembusan Yth.

1. Pengguna Anggaran Dinas Perumahan dan Kawasan Pemukiman

2. Pejabat Pengadaan Dinas Perumahan dan Kawasan Pemukiman
3 Inspektur Kabupaten Blitar
 Blitar, 25 Februari 2021
Jntuk dan atas nama Dinas
Perumahan dan Kawasan Permukiman
jabat Pembuat Komitmen

METE
17AJX0759340b0
uUNADI, SKM, M.Si
NIP. 196901121992031008

Menerima dan menyetujui :

Untukdan aasnama CV. Mitra Karya Mandiri

MOK SYAFTRFAN AMd

Direktür=

Dihasilkan oleh server pada. 25 Februari 2021 11:19 WIB - LPSE Kabupaten Blitar
 PEMERINTAH KABUPATEN BLITAR
DINAS PERUMAHAN DAN KAWASAN PERMUKIMAN
JI. S. Supriyadi No. 89 Pos Telp. (0342) 801317 Kode Pos 66132
BLITAR

SURAT PERINTAH KERJA (SPK)

Kontrak Lumsum
Paket Pekerjaan Jasa Konsultansi Badan Usaha Konstruksi :
Jasa Konsultansi Perencanaan
Pembangunan Infrastruktur Permukiman Wilayah
Nomor: 600/02/409. 109.4/PPKIJKP.PKK.01/2021

Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama GUNADI, SKM, M.SI

NIP 196901121992031008
Berkedudukan di : Blitar

selanjutnya disebut sebagai Pejabat Pembuat Komitmen; berdasarkan Surat Perjanjan Jasa Konsutansi
Perencanaan Pembangunan Infrastruktur Permukiman Wilayah I nomor600/02/409.1094/PPKJKP PKK.01/2021
tanggal 25 Februari 2021, bersama ini memerintahkan:

Nama MOH. SYAFI IRFANI, A. Md

Jabatan DIREKTUR
Berkedudukan di Dsn. Candirejo RT 02 RW01, Kec. Ponggok Kab. Bitar
Akta Notaris Nomor: 150
Tanggal 28 November 2006
Notaris ANANG SUSAPTO,S.H.

selanjutnya disebut sebagai Penyedia Barang: untuk segera memulai peiaksanaan pekerjaan dengan
memperhatikan ketentuan-ketentuan sebagai berikut
1. Harga Kontrak Rp. 96490.000,00

2 Lingkup Pekeriaan: Jasa Konsultansi Perencanaan Pembangunan Infrastruktur Permukiman Wilayah

3 Tangaal mulai keria : 25 Februari 2021

4 Syarat-syarat pekeraan: sesuai dengan persyaratan dan ketentuan Kontrak

5 Waktu Peyeles aian selama 2 BULAN dan pekerjaan harus sudah selesai pada tanggal 25 April 2021

6 Denda: Terhadap setiap hari keterlambatan pelaksanaan/penyelesaian pekejaan Penyedia akan

dikenakan Denda Ketertambatan sebesar 1/1000 (satu per seribu) dari Nilai Kontrak atau bagian tertentu
dari Nilai Kontrak sebelum PPN sesuai dengan Syarat-Syarat Umum Kontrak.

Dihasilkan oleh server pada 25 Fetran 2021 11 19 B - LPSE Kabupaten Bitar

 j a n a s yejo ueyISeyIa
JE8 ueednqey 3Sd7 8IM 6 LL LZOZ WenJqaj gz eped

inyaig
pWY yAs HOw

Ipuew efey eW AOer Seje úep u n

infngakuau uep eiuiauew

s00LEOZ66LZLLO696 dIN
SW WXS 'iaVNNS

ueugjuoy jenquwed 1eqelad

uewynuied ueseMey uep ueyeunued seuia eueu see uep ynun
Z0Z enuge $z 'Je8
 PEMERINTAH KABUPATEN BLITAR
DINAS PERUMAHAN DAN KAWASAN PERMUKIMAN
JI. S. Supriyadi No. 89 Pos Telp. (0342) 8013 17 Kode Pos 66132
BLITAR
SURAT PERINTAH MULAI KERJA
(SPMK)
Kontrak Lumsum
Paket Pekerjaan Jasa Konsultansi Badan Usaha Konstruksi
Jasa Konsultansi Perencanaan
Pembangunan Infrastruktur Permukiman Wilayah I
Nomor
600/03/409. 109.4/PPKIJKP PKK.01/2021
Yang bertanda tangan di bawah ini ;
Nama GUNADI, SKM, M.SI
NIP
196901121992031008
selanjutnya disebut sebagai Pejabat Pembuat Komitmen
berdasarkan Surat Perintah Kerja Jasa Konsultansi
Perencanaan Pembangunan Infrastruktur Permukiman
Wilayah I nomor 600/02/409 109.4/PPKIJKP PKK.01/2021
tanggal 25 Februari 2021, bersama ini
Nama
memerintahkan
MOH. SYAFr IRFANI, A Md
Jabatan DIREKTUR
Berkedudukan di Dsn. Candirejo RT 02 RW 01, Kec. Ponggok Kab. Blitar
Akta Notaris Nomor 150
Tanggal 28 November 2006
Notaris ANANG SUSAPTO, S.H.
selanjutnya disebut sebagal Penyedia Barang
untuk segera memulai
pelaksanaan pekerjaan dengan memperhatikan ketentuan-ketentuan sebagai
berikut
1.Harga Kontrak Rp. 96490.000,00
2. Lingkup Pekerjaan Jasa Konsultansi Perencanaan
Pembangunan Intrastruktur Permukiman Wilayah
3
Tanggal mulai kerja. 25 Februari 2021
4.
Syarat-syarat pekegaan sesuai dengan persyaratan dan
ketentuan Kontrak
5
Waktu Penyelesaian selama 2 BULAN dan pekerjaan harus sudah selesai pada tanggal 25
6
April 2021
Denda Terhadap setiap hari keterlambatan
dikenekan Denda Keterlambatan sebesar pelaksanaan/penyelesaian pekerjaan
1/1000 (satu per seribu) dari Nilai Penyedia akan
dari Nilai Kontrak Kontrak atau bagian tertentu
sebelum PPN sesuai
dengan Syarat-Syarat Umum Kontrak
Dithasilkan oleti server pada 25 ebruari 2021 11 19 WIB LPSE Katupaten EBitar
DAFTAR PERALATAN PERUSAHAAN
CV. MITRA KARYA MANDIRI

No. Nama Peralatan Jumlah Merk/ Tipe Tahun Pembuatan Kondisi Lokasi Keterangan
1 Komputer/ Leptop 2 Hp 2006 Baik Blitar Milik Sendiri
2 Printer A4 1 Canon 2006 Baik Blitar Milik Sendiri
3 Kendaraan Roda 2 1 Honda 2004 Baik Blitar Milik Sendiri

Blitar, 2021
CV. MITRA KARYA MANDIRI

MOH. SYAFI IRFANI, A.MD

Direktur
 URAIAN PENDEKATAN, METODOLOGI DAN PROGRAM KERJA

A. PENDEKATAN TEKNIS DAN METODOLOGI

1. KONSEP DASAR
Diawali dengan pemahaman Konsultan terhadap maksud, tujuan serta pemahaman terhadap
lingkup kegiatan Penyelenggaraan Infrastruktur pada Permukiman di Kawasan Strategis Daerah
Kabupaten/ Kota, maka Konsultan berkesimpulan untuk menyajikan konsep dasar yang akan
dijadikan filosofis terkait dengan penyelesaian pekerjaan ini. Dari pemahaman KAK tersebut,
dilaksanakan perumusan pendekatan pelaksanaan pekerjaan dan metodologi pelaksanaan
pekerjaan dengan mempertimbangkan alokasi dana pelaksanaan kegiatan dan alokasi waktu
pelaksanaan untuk mewujudkan pekerjaan Jasa Konsultansi Perencanaan Pembangunan
Infrastruktur Permukiman Wilayah Kecamatan Kanigoro I (PAK) yang terintegrasi dan
berkesinambungan sesuai dengan rencana pembangunan gedung terebut secara dinamis serta
membuat garis besar perencanaan strategis untuk pembangunan yang efektif dan efisien sesuai
dengan sasaran yang diinginkan yaitu mengadakan perencanaan berupa pengendalian fisik, waktu,
tenaga design dan administrasi sehingga menghasilkan kelancaran pelaksanaan dan hasil
pembangunan yang optimal.

2. METODOLOGI PERENCANAAN
Penetapan proses kerja (metodologi) perencanaan ini dimaksudkan untuk menjamin
kelancaraan penyelenggaraan proyek secara efektif, efisien, ekonomis dan tertib sesuai
dengan tanggung jawab masing-masing.
1. Sebelum memulai pekerjaan perencanaan Konsultan wajib :
a. Membuat program kerja perencanaan.
b. Memeriksa dan menghimpun data di lapangan.
2. Perencana membuat analisa dan pendekatan konsep :
a. Konsep tampilan.
b. Sistem dan alokasi kegiatan.
c. Fisik tapak/site dan lokasi menyeluruh
3. Konsultansi
Secara periodik Konsultan Perencanaan diwajibkan untuk senantiasa melakukan
konsultansi dengan Tim yang telah ditunjuk oleh Pejabat Pembuat Komitmen mengenai
hal-hal yang menyangkut pelaksanaan tugas. Tahapan konsultansi dan target penyusunan
laporan hendaknya sudah diterangkan dalam Program Kerja yang disusun oleh Konsultan.

3. PENDEKATAN TEKNIS PERENCANAAN

Kriteria perancangan merupakan pertimbangan umum termasuk normatif standar yang
mendasari proses perencanaan dan pengawasan bangunan. Kriteria perancangan
dibutuhkan agar bangunan beserta lingkungannya secara guna (fungsional) dan citra
(konsep estetika, ekspresi) mampu mencapai target yang telah disepakati bersama, dalam
hal ini kriteria perancangan menjadi alat ukur (benchmark). Disisi yang lain, perencanaan
dan perancangan fisik suatu bangunan juga didasarkan pada kriteria bangunan yang baik.
4. KERANGKA PIKIR PERENCANAAN
Secara garis besar pekerjaan Jasa Konsultansi Perencanaan Pembangunan Infrastruktur
Permukiman Wilayah Kecamatan Kanigoro I (PAK) disusun berdasarkan alur pemikiran
serial, dengan 3 tahapan utama yaitu kompilasi data, analisis dan rencana.
5. KELUARAN
 Laporan Akhir Perencanaan
Yaitu laporan yang diserahkan berupa hardcopy dalam satu perencanaan, yang berisi :

1. Rencana Anggaran Biaya (RAB) :

Dokumen ini berisi hasil perhitungan biaya dari konsultan mengetahui pejabat pembuat
komitmen berdasarkan kebutuhan yang akan terlaksana di lapangan dengan acuan standar
harga.
2. Rencana Kerja dan Syarat – syarat (RKS) :
Dokumen ini berisikan penjelasan tentang spesifikasi mutu dan jenis bahan yang
dipergunakan, termasuk penjelasan pelaksanaan pekerjaan konstruksi.
3. Gambar Desain :
Dokumen ini berisikan gambar perencanaan sebagai dasar pekerjaan konstruksi dan atas
sepengetahuan dinas terkait.

4. Laporan Akhir diserahkan sebanyak 5 (lima) buku, dengan format buku ukuran folio.
B. PROGRAM KERJA
1. RENCANA KERJA
Konsultan Perencana harus menyusun dan menyampaikan rencana kerja yang meliputi
jadwal pekerjaan secara detail, alokasi tenaga kerja yang lengkap sesuai dengan disiplin ilmu
dan keahliannya, dan konsep penanganan pekerjaan perencanaan. Proses rencana kerja
(pelaksanaan pekerjaan) yang digunakan dalam Jasa Konsultansi Perencanaan Pembangunan
Infrastruktur Permukiman Wilayah Kecamatan Kanigoro I (PAK) terdiri dari 3 tahapan
kegiatan antara lain :
1. Tahap Awal ( Pengumpulan Data )
Data yang dikumpulkan terdiri dari :
a. Eksisting, meliputi tapak dan lingkungan sekitar.
b. Teknis dan Non Teknis.
c. Literatur
d. Pemecahan masalah, meliputi inventarisasi berbagai permasalahan perencanaan dan
pembangunan.

2. Tahap Antara ( Analisa dan Konsep )

Tahap Antara, meliputi kegiatan Pra-Rencana dan Pengembangan Rencana. Kegiatan
PraRencana tergantung pada dua komponen, yakni:
a. Keahlian dan kejelian.
b. Akurasi masukan dari pihak terkait.
 Dari hasil pencarian data, kegiatan dilanjutkan dengan pengolahan data. Pada kegiatan
pengolahan data dilaksanakan analisa dan penarikan kesimpulan dari analisa yang
dilakukan. Pada pengolahan data, sisi pengolahan dilaksanakan dari segenap arah.
Pengembangan rencana diperlukan untuk mendapatkan rencana yang memenuhi berbagai
syarat dan keinginan tambahan dan rencana awal yang diperoleh. Pada Tahapan Antara
ini akan dilaksanakan presentasi untuk mengetahui seluruh gambaran detail rencana, latar
belakang, maksud dan tujuan rencana yang dihasilkan.
3. Tahapan Akhir ( Penyusunan Detail )
Pada tahapan ini dilaksanakan kegiatan pendetailan perencanaan dan penyusunan
dokumen pelaksanaan pembangunan. Pendetailan perencanaan dimaksudkan untuk
menjelaskan lebih lanjut berbagai unsur (elemen) arsitektur yang terdapat pada bangunan.
Tujuan pendetailan ini adalah agar elemen arsitektur secara lengkap dapat diketahui
dengan jelas oleh kontraktor pelaksana pembangunan. Kegiatan penyusunan dokumen
merupakan kegiatan penjelasan kepada calon kontraktor pelaksana pembangunan agar
mengerti aturan, keinginan dan harapan pemilik bangunan akan kualitas seluruh
bangunan dan kegiatan pembangunannya. Harapan dari penyusunan dokumen ini adalah
kelancaran dan keberhasilan pelaksanaan pembangunan nantinya, dengan hasil akhir
berupa Detail Rencana antara lain :
a. Gambar Sipil-Struktur;
b. Rencana Kerja dan Syarat-syarat (RKS) / Teknis;
c. Rencana Anggaran Biaya (RAB) dan Bill of Quantity (BQ);
d. Laporan Akhir.
2. KONSULTASI
Secara periodik Konsultan Perencana diwajibkan untuk senantiasa melakukan konsultasi
dengan Tim yang telah ditunjuk oleh Kuasa Pengguna Anggaran mengenai hal-hal yang
menyangkut pelaksanaan tugas. Tahapan konsultasi dan target penyusunan laporan hendaknya
sudah diterangkan dalam Program kerja yang disusun oleh Konsultan Perencana.
3. DISKUSI
Untuk mendapatkan hasil yang lebih baik, pada pekerjaan Jasa Konsultansi Perencanaan
Pembangunan Infrastruktur Permukiman Wilayah Kecamatan Kanigoro I (PAK) ini akan
dilakukan diskusi, pada saat setelah penyelesaian Laporan Akhir.

4. PERMASALAHAN DAN PEMECAHANNYA

Dalam pelaksanaan suatu proyek pasti akan timbul suatu permasalahan. Adapun
permasalahan yang kemungkinan akan timbul antara lain :
a. Permasalahan Teknis
Permasalahan teknis yang biasanya timbul di lapangan adalah permasalahan yang
menyangkut ketidaksesuaian antara perencana dengan kondisi lapangan, sehingga
memerlukan perubahan perubahan yang kemungkinan cukup signifikan baik untuk
permasalahan di bidang struktur, arsitektur maupun masalah utilitas. Apabila terjadi
permasalahan demikian, maka perlu adanya koordinasi yang terstruktur dimulai dari inti
permasalahan dan kemudian secara struktur kewenangan segera ditangani di masing-
masing penanggung jawab bidang pekerjaan beserta perangkatnya serta didiskusikan
dengan bidang pekerjaan lain yang terkait melalui rapat-rapat yang efektif. Selain
permasalahan tersebut, ada kemungkinan timbul permasalahan tentang pelanggaran
kualitas, kuantitas maupun pelanggaran jadwal kerja. Permasalahan seperti ini bila
memungkinkan dapat diselesaikan pada forum level bawah dengan tetap mengacu pada
arahan dari penanggung jawab lapangan dan penanggung jawab proyek. Namun bila tidak
dapat tertangani, maka dapat diteruskan ke level struktur organisasi yang lebih tinggi
kewenangannya.
 b. Permasalahan Administrasi
Permasalahan administrasi yang biasanya timbul adalah tidak adanya kesesuaian antara
aturan pembayaran dengan kenyataan atau realisasi pekerjaan di lapangan dengan adanya
pekerjaan tambah-kurang, sehingga perlu adanya pertemuan atau diskusi yang efektif
untuk mendapatkan kesamaan persepsi. Dengan adanya permasalahan administrasi
semacam ini, Konsultan harus berperan aktif dalam meneliti kebenaran laporan atas hasil
kerjanya. Selain itu, permasalahan lain yang mungkin timbul adalah adanya pengunduran
waktu pelaksanaan suatu item pekerjaan yang disebabkan adanya kondisi lapangan yang
tidak diperhitungkan atau tidak sesuai lagi dengan kondisi pada awal perencanaan.
Kejadian seperti ini akan menyebabkan pengunduran waktu untuk item pekerjaan lain
yang mempunyai ketergantungan langsung, sehingga ketentuan pelaporan yang harus
disampaikan akan mengalami perubahan-perubahan. Perubahan laporan seperti ini harus
terkoordinasi dengan baik, sehingga dapat meminimalkan pengaruh negatif terhadap
laporan-laporan yang lain.

C. ORGANISASI DAN PERSONIL

Konstribusi masing-masing Tenaga Ahli dalam setiap kegiatan dan laporan seperti di bawah
ini :
a. Koordinasi Pelaksanaan Pekerjaan
Dalam tinjauan organisasi proyek Kerangka Acuan Kerja (KAK) tidak disebutkan tentang
mekanisme dan hubungan kerja antara pihak-pihak yang terlibat dalam Jasa Konsultansi
Perencanaan Pembangunan Infrastruktur Permukiman Wilayah Kecamatan Kanigoro I
(PAK). Namun tugas-tugas yang harus dilakukan oleh Konsultan Perencana sudah cukup
dijelaskan. Sehingga dengan demikian Konsultan Perencana berasumsi seperti pada
umumnya bahwa mekanisme dan hubungan kerja dalam pelaksanaan proyek ini hanya
melibatkan Pejabat Pembuat Komitmen, Tim Teknik, Konsultan Perencana, Konsultan
Pengawas dan Kontraktor beserta Sub Kontraktornya (bila ada)

b. Diagram Organisasi Tim Konsultan

Konsultan Perencana harus menyediakan tenaga yang memenuhi kriteria dan ketentuan
kegiatan dengan mempertimbangkan segi kompleksibilitas pekerjaan. Tenaga-tenaga ahli
dan pendukung yang dibutuhkan dalam pelaksanaan pekerjaan ini terdiri dari :
1) Tenaga Ahli (Profesional Staff)
a) Tenaga ahli.
2) Tenaga Pendukung (Supporting Staff)
a) Surveyor
b) drafter
c) estimator
d) administrasi
 PERNYATAAN KESEDIAAN UNTUK DITUGASKAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Irfan Bagus Anggrian, ST

Alamat : Bendowulung, Blitar

Dengan ini menyatakan bahwa selaku tenaga ahli bersedia untuk melaksanakan paket
pekerjaan Jasa Konsultansi Perencanaan Pembangunan Infrastruktur Permukiman Wilayah
Kecamatan Kanigoro I (PAK) sesuai dengan usulan jadwal penugasan saya dengan posisi
sebagai tenaga ahli.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan penuh rasa tanggung
jawab, apabila di kemudian hari ditemukan data lain/keterangan yang berbeda dengan
pernyataan ini, saya bersedia dikenakan sanksi perdata/pidana sesuai dengan peraturan
perudang-undangan.

Mengetahui, Blitar, 25 Oktober 2021

CV. MITRA KARYA MANDIRI Yang membuat pernyataan,

MOH. SYAFI’ IRFANI, A.MD

Direktur Irfan Bagus Anggrian, ST
 PERNYATAAN KESEDIAAN UNTUK DITUGASKAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : M Sabilil Huda

Alamat : Blitar

Dengan ini menyatakan bahwa selaku tenaga ahli bersedia untuk melaksanakan paket
pekerjaan Jasa Konsultansi Perencanaan Pembangunan Infrastruktur Permukiman Wilayah
Kecamatan Kanigoro I (PAK) sesuai dengan usulan jadwal penugasan saya dengan posisi
sebagai Surveyor.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan penuh rasa tanggung
jawab, apabila di kemudian hari ditemukan data lain/keterangan yang berbeda dengan
pernyataan ini, saya bersedia dikenakan sanksi perdata/pidana sesuai dengan peraturan
perudang-undangan.

Mengetahui, Blitar, 25 Oktober 2021

CV. MITRA KARYA MANDIRI Yang membuat pernyataan,

MOH. SYAFI’ IRFANI, A.MD

Direktur M Sabilil Huda
 PERNYATAAN KESEDIAAN UNTUK DITUGASKAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Tomas Purnomo

Alamat : Blitar

Dengan ini menyatakan bahwa selaku tenaga ahli bersedia untuk melaksanakan paket
pekerjaan Jasa Konsultansi Perencanaan Pembangunan Infrastruktur Permukiman Wilayah
Kecamatan Kanigoro I (PAK) sesuai dengan usulan jadwal penugasan saya dengan posisi
sebagai Drafter.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan penuh rasa tanggung
jawab, apabila di kemudian hari ditemukan data lain/keterangan yang berbeda dengan
pernyataan ini, saya bersedia dikenakan sanksi perdata/pidana sesuai dengan peraturan
perudang-undangan.

Mengetahui, Blitar, 25 Oktober 2021

CV. MITRA KARYA MANDIRI Yang membuat pernyataan,

MOH. SYAFI’ IRFANI, A.MD

Direktur Tomas Purnomo
 PERNYATAAN KESEDIAAN UNTUK DITUGASKAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : M Hidayat Nuryahya

Alamat : Blitar

Dengan ini menyatakan bahwa selaku tenaga ahli bersedia untuk melaksanakan paket
pekerjaan Jasa Konsultansi Perencanaan Pembangunan Infrastruktur Permukiman Wilayah
Kecamatan Kanigoro I (PAK) sesuai dengan usulan jadwal penugasan saya dengan posisi
sebagai Surveyor.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan penuh rasa tanggung
jawab, apabila di kemudian hari ditemukan data lain/keterangan yang berbeda dengan
pernyataan ini, saya bersedia dikenakan sanksi perdata/pidana sesuai dengan peraturan
perudang-undangan.

Mengetahui, Blitar, 25 Oktober 2021

CV. MITRA KARYA MANDIRI Yang membuat pernyataan,

MOH. SYAFI’ IRFANI, A.MD

Direktur M Hidayat Nuryahya
 PERNYATAAN KESEDIAAN UNTUK DITUGASKAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Yudi Prasetyo

Alamat : Blitar

Dengan ini menyatakan bahwa selaku tenaga ahli bersedia untuk melaksanakan paket
pekerjaan Jasa Konsultansi Perencanaan Pembangunan Infrastruktur Permukiman Wilayah
Kecamatan Kanigoro I (PAK) sesuai dengan usulan jadwal penugasan saya dengan posisi
sebagai Drafter.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan penuh rasa tanggung
jawab, apabila di kemudian hari ditemukan data lain/keterangan yang berbeda dengan
pernyataan ini, saya bersedia dikenakan sanksi perdata/pidana sesuai dengan peraturan
perudang-undangan.

Mengetahui, Blitar, 25 Oktober 2021

CV. MITRA KARYA MANDIRI Yang membuat pernyataan,

MOH. SYAFI’ IRFANI, A.MD

Direktur Yudi Prasetyo
 PERNYATAAN KESEDIAAN UNTUK DITUGASKAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Kholis Syaifudin

Alamat : Blitar

Dengan ini menyatakan bahwa selaku tenaga ahli bersedia untuk melaksanakan paket
pekerjaan Jasa Konsultansi Perencanaan Pembangunan Infrastruktur Permukiman Wilayah
Kecamatan Kanigoro I (PAK) sesuai dengan usulan jadwal penugasan saya dengan posisi
sebagai Drafter.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan penuh rasa tanggung
jawab, apabila di kemudian hari ditemukan data lain/keterangan yang berbeda dengan
pernyataan ini, saya bersedia dikenakan sanksi perdata/pidana sesuai dengan peraturan
perudang-undangan.

Mengetahui, Blitar, 25 Oktober 2021

CV. MITRA KARYA MANDIRI Yang membuat pernyataan,

MOH. SYAFI’ IRFANI, A.MD

Direktur Kholis Syaifudin
 PERNYATAAN KESEDIAAN UNTUK DITUGASKAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Gabriel Stefano

Alamat : Blitar

Dengan ini menyatakan bahwa selaku tenaga ahli bersedia untuk melaksanakan paket
pekerjaan Jasa Konsultansi Perencanaan Pembangunan Infrastruktur Permukiman Wilayah
Kecamatan Kanigoro I (PAK) sesuai dengan usulan jadwal penugasan saya dengan posisi
sebagai Drafter.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan penuh rasa tanggung
jawab, apabila di kemudian hari ditemukan data lain/keterangan yang berbeda dengan
pernyataan ini, saya bersedia dikenakan sanksi perdata/pidana sesuai dengan peraturan
perudang-undangan.

Mengetahui, Blitar, 25 Oktober 2021

CV. MITRA KARYA MANDIRI Yang membuat pernyataan,

MOH. SYAFI’ IRFANI, A.MD

Direktur Gabriel Stefano
 PERNYATAAN KESEDIAAN UNTUK DITUGASKAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : M Dani Juli Rohman

Alamat : Blitar

Dengan ini menyatakan bahwa selaku tenaga ahli bersedia untuk melaksanakan paket
pekerjaan Jasa Konsultansi Perencanaan Pembangunan Infrastruktur Permukiman Wilayah
Kecamatan Kanigoro I (PAK) sesuai dengan usulan jadwal penugasan saya dengan posisi
sebagai Estimator.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan penuh rasa tanggung
jawab, apabila di kemudian hari ditemukan data lain/keterangan yang berbeda dengan
pernyataan ini, saya bersedia dikenakan sanksi perdata/pidana sesuai dengan peraturan
perudang-undangan.

Mengetahui, Blitar, 25 Oktober 2021

CV. MITRA KARYA MANDIRI Yang membuat pernyataan,

MOH. SYAFI’ IRFANI, A.MD

Direktur M Dani Juli Rohman
 PERNYATAAN KESEDIAAN UNTUK DITUGASKAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Gandes Intan Sintiana

Alamat : Blitar

Dengan ini menyatakan bahwa selaku tenaga ahli bersedia untuk melaksanakan paket
pekerjaan Jasa Konsultansi Perencanaan Pembangunan Infrastruktur Permukiman Wilayah
Kecamatan Kanigoro I (PAK) sesuai dengan usulan jadwal penugasan saya dengan posisi
sebagai Administrasi.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan penuh rasa tanggung
jawab, apabila di kemudian hari ditemukan data lain/keterangan yang berbeda dengan
pernyataan ini, saya bersedia dikenakan sanksi perdata/pidana sesuai dengan peraturan
perudang-undangan.

Mengetahui, Blitar, 25 Oktober 2021

CV. MITRA KARYA MANDIRI Yang membuat pernyataan,

MOH. SYAFI’ IRFANI, A.MD

Direktur Gandes Intan Sintiana
III. JADWAL WAKTU PENUGASAN

MASA PELAKSANAAN PERENCANAAN

NO. PERSONIL JABATAN
BULAN I KET
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
I TENAGA AHLI
1 Irfan Bagus Anggrian, ST Tenaga Ahli Sipil

II TENAGA PENDUKUNG
1 M Sabilil Huda Surveyor
2 Tomas Purnomo Surveyor
3 M Hidayat Nuryahya Surveyor
4 Yudi Prasetyo Drafter
5 Kholis Syaifudin Drafter
6 Gabriel Stefano Estimator
7 M Dani Juli Rohman Estimator
8 Gandes Intan Sintiana Administrasi
 KOMPOSISI TIM DAN PENUGASAN

(DAFTAR PERSONIL)
TENAGA AHLI LOKAL/
NO. NAMA PERSONIL PERUSAHAAN LINGKUP KEAHLIAN POSISI DIUSULKAN URAIAN PEKERJAAN JML BULAN ORANG
ASING
Tenaga Ahli

Bertugas untuk mengkoordinir staf konsultan

1 Irfan Bagus Anggrian, ST CV. MITRA KARYA MANDIRI Tenaga Ahli Lokal Perencana Struktur Tenaga Ahli Sipil 1
semuanya yang terlibat dalam proyek

Tenaga Pendukung
1 M Sabilil Huda
Bertugas melakukan survey lapangan,
2 Tomas Purnomo CV. MITRA KARYA MANDIRI Tenaga Pendukung Surveyor Surveyor membuat sketsa serta melakukan 3
pengukuran
3 M Hidayat Nuryahya

4 Yudi Prasetyo Bertugas menggambar design bangunan

CV. MITRA KARYA MANDIRI Tenaga Pendukung Drafter Drafter 2
5 Kholis Syaifudin seperti tampak potongan dan detail

6 Gabriel Stefano Bertugas melakukan perhitungan biaya

CV. MITRA KARYA MANDIRI Tenaga Pendukung Estimator Estimator 2
7 M Dani Juli Rohman perencanaan

Melaksanakan tugas-tugas yang berkaitan

dengan pengetikan, menyiapkan dokumen
8 Gandes Intan Sintiana CV. MITRA KARYA MANDIRI Tenaga Pendukung Administrasi Tenaga Administrasi 1
penawaran, dan pekerjaan administrasi
lainnya
IV. JADWAL PELAKSANAAN

MASA PELAKSANAAN PERENCANAAN

NO. URAIAN PEKERJAAN
BULAN I
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
1 Suvey Lapangan x x x x x x x x x x x x x
2 Pra Rencana x x x x x x x x x x
3 Konsultansi x x x x x x x x x x x x x x x x x x
4 Gambar Rencana x x x x x x x x x x x x x x x
5 Perhitungan RAB x x x x x x x x x x x x x x x
6 Penyusunan Dokumen x x x x x x x x x x x x x x x x x x
 DAFTAR RIWAYAT HIDUP

1. Posisi yang diusulkan : Tenaga Ahli

2. Nama Perusahaan : CV. MITRA KARYA MANDIRI
3. Nama Personil : IFAN BAGUS ANGGRIAN. ST,
4. Tempat / Tanggal Lahir : Tulungagung, 31 Desember 1992
5. Pendidikan ( Lembaga pendidikan, : UNIVERSITAS ISLAM BALITAR -2015
Tempat dan tahun tamat belajar, Teknik Sipil
Dilampirkan foto copy ijazah )
6. Pendidikan Non Formal :
7. Penguasaan Bahasa Inggris
Dan bahasa Indonesia : Bahasa Indonesia dan Bahasa Inggris
8. Pengalaman Kerja 1 :
Tahun 2021
Jasa Konsultansi Perencanaan
a. Nama Proyek : Pembangunan Infrastruktur
Permukiman Wilayah I
b. Lokasi Proyek : Kab Blitar
c. Pengguna Jasa : Dinas Perumahan Dan Kawasan
Permukiman
d. Nama Perusahaan : CV. MITRA KARYA MANDIRI
e. Uraian Tugas :  Menerapkan Norma dan Etika
Profesi Dalam bekerja
khususnya perencanaan dan
pengawasan Jalan.
 Menerapkan Peraturan
perundang-undangan
perencanaan dan pengawasan
Jalan.
 Mampu Menguasai pelaksanaan
perencanaan jalan dengan
tingkat kesulitan tinggi dan
kompleks.
 Mampu Menguasai pelaksanaan
pekerjaan jalan dengan sifat
kesulitan sedang hingga rumit.
 Mampu Menguasai pekerjaan
pengawasan pekerjaan jalan
dengan tingkat kesulitan agak
rumit dan kompleks.

f. Waktu Pelaksanaan : 25 Februari 2021 – 25 April 2021

g. Posisi Penugasan : Tenaga Ahli
h. Status Kepegawaian pada : Pegawai Tetap
Perusahaan
i. Surat Referensi dan Pengguna : Ada
Jasa

9. Status Kepegawaian pada perusahaan : Pegawai Tidak Tetap

Daftar Riwayat Hidup ini saya buat dengan sebenar – benarnya dan penuh tanggung jawab. Jika
terdapat pengungkapan keterangan yang tidak benar secara sebgaja atau sepatutnya diduga maka saya
siap untuk digugurkan dari proses seleksi atau dikeluarkan jika sudah diperkejakan.
 Mengetahui : Blitar, 25 Oktober 2021
CV. MITRA KARYA MANDIRI Yang membuat
Pernyataan,

IFAN BAGUS ANGGRIAN. ST,

 SURAT KETERANGAN / PENALAMAN KERJA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : GUNANDI, SKM, M.Si
Jabatan : Pejabat Pembuat Komitmen
Alamat : Jl. S.Supriyadi No, 89. Blitar .

Menerangkan bahwa :
Nama : Muchamad Saichodin, St
Jabatan : Tenaga Ahli
Perusahaan : CV. MITRA KARYA MANDIRI
Alamat : Ds. Candirejo Rt 02 Rw 01 Kec.Ponggok – Kab.
Blitar - Jatim

Telah melaksanakan tugas dan tanggung jawabnya dengan baik, berdasarkan

kontrak layanan Jasa Konsultan Nomor :
600/02/409.109.4/PPK/JKP.PPK.01/2021 tanggal 25 Februari 2021 antara
Pejabat Pembuat Komitmen Pemerintah Dinas Perumahan Dan Kawasan
Permukiman dengan CV. MITRA KARYA MANDIRI untuk Pekerjaan Jasa
Konsultansi Perencanaan Pembangunan Infrastruktur Permukiman Wilayah I
Kumuh Terhitung sejak 25 Februari 2021 sampai 25 April 2021.
Demikian Surat Keterangan Kerja ini dibuat untuk dapat dipergunakan.

Blitar, 13 Juli 2021

Untuk dan atas nama
Dinas Perumahan Dan Kawasan
Permukiman
Pejabat Pembuat Komitmen

GUNANDI, SKM, M.Si

NIP. 196901121992031008
 DAFTAR RIWAYAT HIDUP

1. Posisi yang diusulkan : Estimator

2. Nama Perusahaan : CV. MITRA KARYA MANDIRI
3. Nama Personil : GABRIEL STEFANO AMAHORSEJA
4. Tempat / Tanggal Lahir : Blitar, 03 Februari 2001
5. Pendidikan ( Lembaga pendidikan, : Teknik Bangunan
Tempat dan tahun tamat belajar, SMKN 1 Blitar
Dilampirkan foto copy ijazah ) 2019
6. Pendidikan Non Formal :
7. Penguasaan Bahasa Inggris
Dan bahasa Indonesia : Bahasa Indonesia dan Bahasa Inggris
8. Pengalaman Kerja 1 :
Tahun 2021
Jasa Konsultansi Perencanaan Pembangunan
a. Nama Proyek : Infrastruktur Permukiman Wilayah I
b. Lokasi Proyek : Kab Blitar
c. Pengguna Jasa : Dinas Perumahan Dan Kawasan
Permukiman
d. Nama Perusahaan : CV. MITRA KARYA MANDIRI
e. Uraian Tugas :  Menghitung perkiraan biaya

f. Waktu Pelaksanaan : 25 Februari 2021 – 25 April 2021

g. Posisi Penugasan : Estimator
h. Status Kepegawaian pada Perusahaan : Pegawai Tidak Tetap

9. Status Kepegawaian pada perusahaan : Pegawai Tidak Tetap

Daftar Riwayat Hidup ini saya buat dengan sebenar – benarnya dan penuh tanggung jawab. Jika
terdapat pengungkapan keterangan yang tidak benar secara sebgaja atau sepatutnya diduga maka saya
siap untuk digugurkan dari proses seleksi atau dikeluarkan jika sudah diperkejakan.

Mengetahui : Blitar, 25 Oktober 2021

CV. MITRA KARYA MANDIRI Yang membuat
Pernyataan,

GABRIEL STEFANO AMAHORSEJA

 DAFTAR RIWAYAT HIDUP

1. Posisi yang diusulkan : Estimator

2. Nama Perusahaan : CV. MITRA KARYA MANDIRI
3. Nama Personil : M.DANI JULI ROHMAN
4. Tempat / Tanggal Lahir : Blitar, 11 juli 1997
5. Pendidikan ( Lembaga pendidikan, : Teknik Bangunan
Tempat dan tahun tamat belajar, SMK ISLAM 1 BLITAR
Dilampirkan foto copy ijazah ) 2015
6. Pendidikan Non Formal :
7. Penguasaan Bahasa Inggris
Dan bahasa Indonesia : Bahasa Indonesia dan Bahasa Inggris
8. Pengalaman Kerja 1 :
Tahun 2021
Jasa Konsultansi Perencanaan Pembangunan
a. Nama Proyek : Infrastruktur Permukiman Wilayah I
b. Lokasi Proyek : Kab Blitar
c. Pengguna Jasa : Dinas Perumahan Dan Kawasan
Permukiman
d. Nama Perusahaan : CV. MITRA KARYA MANDIRI
e. Uraian Tugas :  Menghitung perkiraan biaya

f. Waktu Pelaksanaan : 25 Februari 2021 – 25 April 2021

g. Posisi Penugasan : Estimator
h. Status Kepegawaian pada Perusahaan : Pegawai Tidak Tetap

9. Status Kepegawaian pada perusahaan : Pegawai Tidak Tetap

Daftar Riwayat Hidup ini saya buat dengan sebenar – benarnya dan penuh tanggung jawab. Jika
terdapat pengungkapan keterangan yang tidak benar secara sebgaja atau sepatutnya diduga maka saya
siap untuk digugurkan dari proses seleksi atau dikeluarkan jika sudah diperkejakan.

Mengetahui : Blitar, 25 Oktober 2021

CV. MITRA KARYA MANDIRI Yang membuat
Pernyataan,

M.DANI JULI ROHMAN

 DAFTAR RIWAYAT HIDUP

1. Posisi yang diusulkan : Surveyor

2. Nama Perusahaan : CV. MITRA KARYA MANDIRI
3. Nama Personil : MUHAMAD HIDAYAT NUR YAHYA
4. Tempat / Tanggal Lahir : Blitar, 06 Maret 2001
5. Pendidikan ( Lembaga pendidikan, : Teknik Bangunan
Tempat dan tahun tamat belajar, SMKN 1 Blitar
Dilampirkan foto copy ijazah ) 2019
6. Pendidikan Non Formal :
7. Penguasaan Bahasa Inggris
Dan bahasa Indonesia : Bahasa Indonesia dan Bahasa Inggris
8. Pengalaman Kerja 1 :
Tahun 2021
Jasa Konsultansi Perencanaan Pembangunan
a. Nama Proyek : Infrastruktur Permukiman Wilayah I
b. Lokasi Proyek : Kab Blitar
c. Pengguna Jasa : Dinas Perumahan Dan Kawasan
Permukiman
d. Nama Perusahaan : CV. MITRA KARYA MANDIRI
e. Uraian Tugas :  Survey Lapangan, Pengukuran serta
sketsa perencanaan

f. Waktu Pelaksanaan : 25 Februari 2021 – 25 April 2021

g. Posisi Penugasan : Surveyor
h. Status Kepegawaian pada Perusahaan : Pegawai Tidak Tetap

9. Status Kepegawaian pada perusahaan : Pegawai Tidak Tetap

Daftar Riwayat Hidup ini saya buat dengan sebenar – benarnya dan penuh tanggung jawab. Jika
terdapat pengungkapan keterangan yang tidak benar secara sebgaja atau sepatutnya diduga maka saya
siap untuk digugurkan dari proses seleksi atau dikeluarkan jika sudah diperkejakan.

Mengetahui : Blitar, 25 Oktober 2021

CV. MITRA KARYA MANDIRI Yang membuat
Pernyataan,

MUHAMAD HIDAYAT NUR YAHYA

 DAFTAR RIWAYAT HIDUP

1. Posisi yang diusulkan : Surveyor

2. Nama Perusahaan : CV. MITRA KARYA MANDIRI
3. Nama Personil : MUHAMMAD SABILIL HUDA
4. Tempat / Tanggal Lahir : Bengkulu, 29 April 2000
5. Pendidikan ( Lembaga pendidikan, : Teknik Bangunan
Tempat dan tahun tamat belajar, SMKN 1 Blitar
Dilampirkan foto copy ijazah ) 2019
6. Pendidikan Non Formal :
7. Penguasaan Bahasa Inggris
Dan bahasa Indonesia : Bahasa Indonesia dan Bahasa Inggris
8. Pengalaman Kerja 1 :
Tahun 2021
Jasa Konsultansi Perencanaan Pembangunan
a. Nama Proyek : Infrastruktur Permukiman Wilayah I
b. Lokasi Proyek : Kab Blitar
c. Pengguna Jasa : Dinas Perumahan Dan Kawasan
Permukiman
d. Nama Perusahaan : CV. MITRA KARYA MANDIRI
e. Uraian Tugas :  Survey Lapangan, Pengukuran serta
sketsa perencanaan

f. Waktu Pelaksanaan : 25 Februari 2021 – 25 April 2021

g. Posisi Penugasan : Surveyor
h. Status Kepegawaian pada Perusahaan : Pegawai Tidak Tetap

9. Status Kepegawaian pada perusahaan : Pegawai Tidak Tetap

Daftar Riwayat Hidup ini saya buat dengan sebenar – benarnya dan penuh tanggung jawab. Jika
terdapat pengungkapan keterangan yang tidak benar secara sebgaja atau sepatutnya diduga maka saya
siap untuk digugurkan dari proses seleksi atau dikeluarkan jika sudah diperkejakan.

Mengetahui : Blitar, 25 Oktober 2021

CV. MITRA KARYA MANDIRI Yang membuat
Pernyataan,

MUHAMMAD SABILIL HUDA

 DAFTAR RIWAYAT HIDUP

1. Posisi yang diusulkan : Surveyor

2. Nama Perusahaan : CV. MITRA KARYA MANDIRI
3. Nama Personil : TOMAS PURNOMO
4. Tempat / Tanggal Lahir : Blitar, 09 Oktober 2000
5. Pendidikan ( Lembaga pendidikan, : Teknik Bangunan
Tempat dan tahun tamat belajar, SMKN 1 Blitar
Dilampirkan foto copy ijazah ) 2019
6. Pendidikan Non Formal :
7. Penguasaan Bahasa Inggris
Dan bahasa Indonesia : Bahasa Indonesia dan Bahasa Inggris
8. Pengalaman Kerja 1 :
Tahun 2021
Jasa Konsultansi Perencanaan Pembangunan
a. Nama Proyek : Infrastruktur Permukiman Wilayah I
b. Lokasi Proyek : Kab Blitar
c. Pengguna Jasa : Dinas Perumahan Dan Kawasan
Permukiman
d. Nama Perusahaan : CV. MITRA KARYA MANDIRI
e. Uraian Tugas :  Survey Lapangan, Pengukuran serta
sketsa perencanaan

f. Waktu Pelaksanaan : 25 Februari 2021 – 25 April 2021

g. Posisi Penugasan : Surveyor
h. Status Kepegawaian pada Perusahaan : Pegawai Tidak Tetap
9. Status Kepegawaian pada perusahaan : Pegawai Tidak Tetap
Daftar Riwayat Hidup ini saya buat dengan sebenar – benarnya dan penuh tanggung jawab. Jika
terdapat pengungkapan keterangan yang tidak benar secara sebgaja atau sepatutnya diduga maka saya
siap untuk digugurkan dari proses seleksi atau dikeluarkan jika sudah diperkejakan.

Mengetahui : Blitar, 25 Oktober 2021

CV. MITRA KARYA MANDIRI Yang membuat
Pernyataan,

TOMAS PURNOMO
 DAFTAR RIWAYAT HIDUP

1. Posisi yang diusulkan : Drafter

2. Nama Perusahaan : CV. MITRA KARYA MANDIRI
3. Nama Personil : YUDI PRASETYO
4. Tempat / Tanggal Lahir : Blitar, 24 April 1996
5. Pendidikan ( Lembaga pendidikan, : SMK Bangunan
Tempat dan tahun tamat belajar, SMK ISLAM 1 Blitar
Dilampirkan foto copy ijazah ) 2014
6. Pendidikan Non Formal :
7. Penguasaan Bahasa Inggris
Dan bahasa Indonesia : Bahasa Indonesia dan Bahasa Inggris
8. Pengalaman Kerja 1 :
Tahun 2021
Jasa Konsultansi Perencanaan Pembangunan
a. Nama Proyek : Infrastruktur Permukiman Wilayah I
b. Lokasi Proyek : Kab Blitar
c. Pengguna Jasa : Dinas Perumahan Dan Kawasan
Permukiman
d. Nama Perusahaan : CV. MITRA KARYA MANDIRI
e. Uraian Tugas :  Membuat gambar pelaksanaan
 Menyesuaikan gambar perencana
dengan kondisi pada lapangan

 Menjelaskan kepada pelaksana

lapangan / surveyor

f. Waktu Pelaksanaan : 25 Februari 2021 – 25 April 2021

g. Posisi Penugasan : Drafter
h. Status Kepegawaian pada Perusahaan : Pegawai Tidak Tetap

9. Status Kepegawaian pada perusahaan : Pegawai Tidak Tetap

Daftar Riwayat Hidup ini saya buat dengan sebenar – benarnya dan penuh tanggung jawab. Jika
terdapat pengungkapan keterangan yang tidak benar secara sebgaja atau sepatutnya diduga maka saya
siap untuk digugurkan dari proses seleksi atau dikeluarkan jika sudah diperkejakan.

Mengetahui : Blitar, 25 Oktober 2021

CV. MITRA KARYA MANDIRI Yang membuat
Pernyataan,

YUDI PRASETYO
 DAFTAR RIWAYAT HIDUP

1. Posisi yang diusulkan : Drafter

2. Nama Perusahaan : CV. MITRA KARYA MANDIRI
3. Nama Personil : KHOLIS SAIFUDIN
4. Tempat / Tanggal Lahir : Blitar, 19 February 1998
5. Pendidikan ( Lembaga pendidikan, : Teknik Bangunan
Tempat dan tahun tamat belajar, SMK N 1 Blitar
Dilampirkan foto copy ijazah ) 2016
6. Pendidikan Non Formal :
7. Penguasaan Bahasa Inggris
Dan bahasa Indonesia : Bahasa Indonesia dan Bahasa Inggris
8. Pengalaman Kerja 1 :
Tahun 2021
Jasa Konsultansi Perencanaan Pembangunan
a. Nama Proyek : Infrastruktur Permukiman Wilayah I
b. Lokasi Proyek : Kab Blitar
c. Pengguna Jasa : Dinas Perumahan Dan Kawasan
Permukiman
d. Nama Perusahaan : CV. MITRA KARYA MANDIRI
e. Uraian Tugas :  Membuat gambar pelaksanaan
 Menyesuaikan gambar perencana
dengan kondisi pada lapangan

 Menjelaskan kepada pelaksana

lapangan / surveyor

f. Waktu Pelaksanaan : 25 Februari 2021 – 25 April 2021

g. Posisi Penugasan : Drafter
h. Status Kepegawaian pada Perusahaan : Pegawai Tidak Tetap

9. Status Kepegawaian pada perusahaan : Pegawai Tidak Tetap

Daftar Riwayat Hidup ini saya buat dengan sebenar – benarnya dan penuh tanggung jawab. Jika
terdapat pengungkapan keterangan yang tidak benar secara sebgaja atau sepatutnya diduga maka saya
siap untuk digugurkan dari proses seleksi atau dikeluarkan jika sudah diperkejakan.

Mengetahui : Blitar, 25 Oktober 2021

CV. MITRA KARYA MANDIRI Yang membuat
Pernyataan,

KHOLIS SAIFUDIN
 DAFTAR RIWAYAT HIDUP

1. Posisi yang diusulkan : Tenaga Administrasi

2. Nama Perusahaan : CV. MITRA KARYA MANDIRI
3. Nama Personil : GANDES INTAN SINTIANA
4. Tempat / Tanggal Lahir : Blitar, 12 Juni 1996
5. Pendidikan ( Lembaga pendidikan, : SMA N 1 Kademangan -2015
Tempat dan tahun tamat belajar,
Dilampirkan foto copy ijazah )
6. Pendidikan Non Formal :
7. Penguasaan Bahasa Inggris
Dan bahasa Indonesia : Bahasa Indonesia dan Bahasa Inggris
8. Pengalaman Kerja 1 :
Tahun 2021
Jasa Konsultansi Perencanaan Pembangunan
a. Nama Proyek : Infrastruktur Permukiman Wilayah I
b. Lokasi Proyek : Kab Blitar
c. Pengguna Jasa : Dinas Perumahan Dan Kawasan
Permukiman
d. Nama Perusahaan : CV. MITRA KARYA MANDIRI
e. Uraian Tugas :  Melaksanakan tugas-tugas yang
berkaitan dengan pengetikan,
menyiapkan dokumen
penawaran, dan pekerjaan
administrasi lainnya

f. Waktu Pelaksanaan : 25 Februari 2021 – 25 April 2021

g. Posisi Penugasan : Tenaga Administrasi
h. Status Kepegawaian pada Perusahaan : Pegawai Tidak Tetap

9. Status Kepegawaian pada perusahaan : Pegawai Tidak Tetap

Daftar Riwayat Hidup ini saya buat dengan sebenar – benarnya dan penuh tanggung jawab. Jika
terdapat pengungkapan keterangan yang tidak benar secara sebgaja atau sepatutnya diduga maka saya
siap untuk digugurkan dari proses seleksi atau dikeluarkan jika sudah diperkejakan.

Mengetahui : Blitar, 25 Oktober 2021

CV. MITRA KARYA MANDIRI Yang membuat
Pernyataan,

GANDES INTAN SINTIANA

 REKAPITULASI BIAYA
PENAWARAN

KEGIATAN : Penyelenggaraan Infrastruktur pada Permukiman di Kawasan Strategis Daerah Kabupaten/ Kota
PEKERJAAN : Jasa Konsultansi Perencanaan Pembangunan Infrastruktur Permukiman Wilayah Kecamatan Kanigoro I (PAK)
LOKASI : Kabupaten Blitar
T. ANGGARAN : 2021

NO. URAIAN JUMLAH (Rp)

I Biaya Langsung Personil 29.593.160,00

II Biaya Langsung Non Personil 15.590.000,00

Jumlah 45.183.160,00
PPN 10% 4.518.316,00

Jumlah Total 49.701.476,00

Terbilang : Empat puluh sembilan juta tujuh ratus satu ribu empat ratus tujuh puluh enam rupiah

Blitar, 23 Oktober 2021

Dibuat Oleh,
CV. MITRA KARYA MANDIRI

MOH SYAFI' IRFANI, A.MD

Direktur
I. Rencana Biaya Langsung Personil

NO. JABATAN JUMLAH MAN / BIAYA LANGSUNG TOTAL BILLING

PERSONIL MONTH PERSONIL (Rp) RATE (Rp)
I TENAGA AHLI
1 Tenaga Ahli Sipil 1 0,66 16.668.000,00 11.000.880,00

II TENAGA PENDUKUNG
1 Surveyor 3 0,50 4.205.000,00 6.307.500,00

2 Drafter 2 0,63 4.450.000,00 5.607.000,00

3 Estimator 2 0,58 4.450.000,00 5.162.000,00

4 Administrasi 1 0,54 2.807.000,00 1.515.780,00

Jumlah 29.593.160,00
II. RENCANA BIAYA LANGSUNG NON PERSONIL

Jumlah
NO. URAIAN Satuan Harga satuan (Rp) JUMLAH (Rp)
Orang/ Unit Bln/ Hr/ Unit

I. Biaya Sewa Peralatan Kantor

1 Sewa Komputer 2 21 Unit/ Hri 95.000,00 3.990.000,00
2 Sewa Printer A4 2 21 Unit/ Hri 70.000,00 2.940.000,00
3 Sewa Printer A3 2 21 Unit/ Hri 80.000,00 3.360.000,00

II. Biaya Sewa Kendaraan

4 Sewa Kendaraan Roda 4 1 5 Unit/ Hri 380.000,00 1.900.000,00

III. Biaya ATK

1 ATK Habis Pakai 1 Ls 1.250.000,00 1.250.000,00
2 Komunikasi (Telp, Internet) 9 Org 100.000,00 900.000,00

IV. Biaya Pelaporan

1 Laporan Akhir 5 1 Bh 250.000,00 1.250.000,00

15.590.110,80
Jumlah 15.590.000,00
 PAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : MOH. SYAFI’ IRFAN, A.Md
No. Identitas : 3505153009840001
Jabatan : Direktur
Bertidak untuk dan atas nama : CV. MITRA KARYA MANDIRI
dalam rangka pengadaan langsung untuk Paket Pekerjaan pekerjaan Jasa Konsultansi Perencanaan
Pembangunan Infrastruktur Permukiman Wilayah Kecamatan Kanigoro I (PAK) pada Dinas
Perumahan dan Kawasan Permukiman Kabupaten Blitar dengan ini menyatakan bahwa :
1. Tidak akan melakukan praktek Korupsi, Kolusi, dan Nepotisme (KKN);
2. Akan melaporkan kepada APIP Pemerintah Kabupaten Blitar dan/ atau LKPP apabila
mengetahui ada indikasi KKN di dalam proses pengadaan ini;
3. Akan mengikuti proses pengadaan secara bersih, transparan dan profesional untuk memberikan
hasil kerja terbaik sesuai ketentuan peraturan perundang – undangan;
4. Apabila melanggar hal – hal yang dinyatakan dalam PAKTA INTEGRITAS ini, bersedia
menerima sanksi administratif, menerima sanksi pencantuman dalam Daftar Hitam, digugat
secara perdata dan/ atau dilaporkan secara pidana.

Blitar, 23 Oktober 2021

CV. MITRA KARYA MANDIRI

MOH. SYAFI’ IRFANI, A.MD

Direktur
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

a. Nama : MOH SYAFI’ IRFAN, A.MD
b. Jabatan : Direktur CV. MITRA KARYA MANDIRI

Menyatakan bahwa kami sanggup untuk mengikuti dan melaksanakan semua item Pekerjaan Jasa
Konsultansi Perencanaan Pembangunan Infrastruktur Permukiman Wilayah Kecamatan Kanigoro I
(PAK)seperti yang tercantum dalam kontrak dengan mengikuti Spesifikasi Teknis dan Metode
Pelaksanaan Pekerjaan yang menjadi pedoman dan arahan Pejabat Pembuat Komitmen (PPK)
beserta Direksi Teknis.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan penuh rasa tanggung jawab dan tanpa ada pemaksaan
dari pihak manapun serta didasarkan pada Peraturan Presiden RI Nomor 54 Tahun 2010 Tentang
Pengadaan Barang/ Jasa Pemerintah dan Peraturan Presiden RI Nomor 70 Tahun 2012 Tentang
Perubahan Kedua Atas Peraturan Presiden RI Nomor 54 Tahun 2012 Tentang Pengadaan Barang/
Jasa Pemerintah.

Blitar, 23 Oktober 2021

CV. MITRA KARYA MANDIRI

MOH. SYAFI’ IRFAN, A.MD

Direktur
PAKTA INTEGRITAS