Anda di halaman 1dari 18

PT.

GLOBAL MADANINDO KONSULTAN


KONSULTAN MANAJEMEN – PERENCANAAN - SUPERVISI PEMBANGUNAN
KANTOR : JLN. PERDAMAIAN III NO. 23 TLP. (0411) 3490052
MAKASSAR
SULAWESI SELATAN - INDONESIA

REVIEW MASTER PLAN DAN RANCANGAN TEKNIK


TERINCI (RTT) BANDARA KABARE & LIMALAS
TAHUN ANGGARAN 2014

PT. GLOBAL MADANINDO KONSULTAN


KONSULTAN MANAJEMEN – PERENCANAAN - SUPERVISI PEMBANGUNAN
KANTOR : JLN. PERDAMAIAN III NO. 23 TLP. (0411) 3490052
MAKASSAR
SULAWESI SELATAN - INDONESIA
PT. GLOBAL MADANINDO KONSULTAN
KONSULTAN MANAJEMEN – PERENCANAAN - SUPERVISI PEMBANGUNAN
KANTOR : JLN. PERDAMAIAN III NO. 23 TLP. (0411) 3490052
MAKASSAR
SULAWESI SELATAN - INDONESIA

PAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : MUH. ISMIR NUR, SS


No. Identitas : 737109.091060.0009
Jabatan : Direktur Utama
Bertindak untuk : PT. GLOBAL MADANINDO KONSULTAN
Dan atas nama
Alamat : Jl. PERDAMAIAN III No. 23 Makassar
Telpon/Fax : 0411 – 3490052/081933838145
E – mail : Global98.consultant.cv@gmail.com

PEKRJAANA REVIEW MASTER PLAN


Dalam rangka pengadaan Jasa Konsultansi
DAN RANCANGAN TEKNIK TERINCI (RTT) BANDARA KABARE &
LIMALAS TAHUN ANGGARAN 2014 ,dengan ini menyatakan bahwa :
1. Tidak akan melakukan praktek korupsi, Kolusi dan Nepotisme (KKN)

2. Akan melaporkan kepada pihak yang berwajib/berwenang apabila mengetahui


ada indikasi KKN dala proses pengadaan ini

3. Akan mengikuti proses pengadaan secara bersih, transparan dan profesionall


untuk memberikan hasil kerja terbaik sesuai ketentuan peraturan perundang-
undangan.

4. Apabila melanggar hal-hal yang dinyatakan dalam PAKTA INTEGRITAS ini,


bersedia menerima sanksi administratif, menerima sanksi pencantuman
dalam daftar hitam, digugat seara perdata dan atau dilaporkan secara pidana.

Makassar, 07 Maret 2014

Penyedia Jasa,
PT. GLOBAL MADANINDO KONSULTAN

Muh. Ismir Nur,SS


Direktur Utama
PT. GLOBAL MADANINDO KONSULTAN
KONSULTAN MANAJEMEN – PERENCANAAN - SUPERVISI PEMBANGUNAN
KANTOR : JLN. PERDAMAIAN III NO. 23 TLP. (0411) 3490052
MAKASSAR
SULAWESI SELATAN - INDONESIA

FORMULIR ISIAN PENILAIAN KUALIFIKASI

Yang bertanda Tangan dibawah ini :

Nama : MUH. ISMIR NUR, SS


No. Identitas : 737109.091060.0009
Jabatan : Direktur Utama
Bertindak untuk : PT. GLOBAL MADANINDO KONSULTAN
Dan atas nama
Alamat : Jl. PERDAMAIAN III No. 23 Makassar
Telpon/Fax : 0411 – 3490052/081933838145
E – mail : Global98.consultant.cv@gmail.com

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Saya secara hukum mempunyai kapasitas menandatangani kontrak berdasarkan


Akta Notaris Pendirian No.06 Tanggal 13 Nopember 2008 Notaris Dra. SITI
HASNATI, SH, dan Akte Perubahan No. 19 Tanggal 24 Februari 2012 Notaris
Dra. SITI HASNATI, SH, serta Akte Pendirian/Perubahan PT No. 81 Tanggal 28
Desember 2012 Notaris Yusran Sirath, SH.
2. Saya Bukan Sebagai Pegawai K/L/D/I (bagi bukan Pegawai K/L/D/I) Yang sedang
Cuti diluar tanggungan K/L/D/I ditulis sebagai Berikut : ”Saya Merupakan Pegawai
yang sedang cuti diluar tanggungan
3. Saya tidak sedang menjadalani saksi pidana.
4. Saya tidak sedang dan tidak akan terlibat pertentangan kepentingan dengan para
pihak yang terkait, langsung maupun tidak langsung dalam proses pengadaan ini;
5. Badan Usaha yang saya wakili tidak masuk dalam Daftar Hitam, tidak Pailit, dan
kegiatan Usahanya tidak sedang dihentikan;
6. Salah satu dan / atau semua pengurus badan usaha yang saya wakioli tidak
masuk dalam daftar hitam
7. Data-data saya/badan usaha yang saya wakili adalah sebagai berikut :
PT. GLOBAL MADANINDO KONSULTAN
KONSULTAN MANAJEMEN – PERENCANAAN - SUPERVISI PEMBANGUNAN
KANTOR : JLN. PERDAMAIAN III NO. 23 TLP. (0411) 3490052
MAKASSAR
SULAWESI SELATAN - INDONESIA

A. Data Administrasi

1. Umum
1. Nama Perusahaan : PT. GLOBAL MADANINDO KONSULTAN

2. Status Perusahaan :
Pusat Cabang

3. Alamat Perusahaan : JL. PERDAMAIAN II No. 23 Makassar


No. Telp. : 0411 – 3490052 / 081 939 838 145
No. Fax : -
E – Mail : Global98.consultant.cv@gmail.com
4. Alamat Perusahaan Pusat : JL. PERDAMAIAN II No. 23 Makassar
No. Telp. : 0411 – 3490052 / 081 939 838 145
No. Fax : -
E – Mail : -

B. Landasan Hukum Pendirian Perusahaan

1. Akte Pendirian cv/PT/Firma/Koperasi

a. No akta : 06
b. Tanggal : 13 Nopember 2008
c. Nama Notaris : Dra. SITI HASNATI, SH

2. Akte Pendirian Perubahan Teralkhir

a. No akta : 81
b. Tanggal : 28 Desember 2012
c. Nama Notaris : YUSRAN SIRATH, SH

C. Pengurus Badan Usaha


PT. GLOBAL MADANINDO KONSULTAN
KONSULTAN MANAJEMEN – PERENCANAAN - SUPERVISI PEMBANGUNAN
KANTOR : JLN. PERDAMAIAN III NO. 23 TLP. (0411) 3490052
MAKASSAR
SULAWESI SELATAN - INDONESIA

1. Komisaris (untuk PT)

Jabatan dalam
No. Nama No. KTP
Peruahaan
1. NIKEN HAPSARINI DEWI 737109.441275.0012 KOMISARIS

2. Direksi / Penanggung Jawab / Pengurus Perusahaan


Jabatan dalam
No. Nama No. KTP Peruahaan

1. MUH. ISMIR NUR,SS 737109.091069.0009 Direktur Utama


2. NIKEN HAPSARINI DEWI 737109.441275.0012 Komisaris

D. Ijin Usaha

No. IUJK Perencanaan : 503/0052/IUJK/KPAP/01/2012

Masa berlaku Ijin Usaha : s .d 31 Desember 2014


Instansi Pemberi Ijin Usaha Pemerintah Kab./Kota Makassar

No. IUJK Pengawasan : 503/0053/IUJK/KPAP/01/2012

Masa berlaku Ijin Usaha : s .d 31 Desember 2014


Instansi Pemberi Ijin Usaha Pemerintah Kab./Kota Makassar

No. SBU Arsitektur : 1-7371-1-86-1-20-135821

Masa berlaku Ijin Usaha : 28 Januari 2015


Instansi Pemberi Ijin Usaha Lembaga Pengembangan Jasa Konstruksi
(LPJK)

No. SBU Sipil : 1-7371-2-86-1-20-135821

Masa berlaku Ijin Usaha : 28 Januari 2015


Instansi Pemberi Ijin Usaha Lembaga Pengembangan Jasa Konstruksi
(LPJK)

No. SBU Inspeksi Teknis : 3-7371-1-86-1-20-135821

Masa berlaku Ijin Usaha : 28 Januari 2015


Instansi Pemberi Ijin Usaha Lembaga Pengembangan Jasa Konstruksi
(LPJK)

No. SBU Taata Lingkungan : 1-7371-5-86-1-20-135821

Masa berlaku Ijin Usaha : 28 Januari 2015


PT. GLOBAL MADANINDO KONSULTAN
KONSULTAN MANAJEMEN – PERENCANAAN - SUPERVISI PEMBANGUNAN
KANTOR : JLN. PERDAMAIAN III NO. 23 TLP. (0411) 3490052
MAKASSAR
SULAWESI SELATAN - INDONESIA

Instansi Pemberi Ijin Usaha Lembaga Pengembangan Jasa Konstruksi


(LPJK)

Tanda Daftar Perusahaan : Nomor : 503/0024/TDPPT-P/14/KPAP


(TDP)

Masa berlaku Ijin Usaha : 18 Januari 2018


Instansi Pemberi Ijin Usaha Pemerintah Kota Makassar Kantor Pelayanan
Administrasi Perizinan

SITU Izin Gangguan : Nomor : 503/0030/IG-P/14/KPAP

Masa berlaku Ijin Usaha : 18 Januari 2018


Instansi Pemberi Ijin Usaha Pemerintah Kota Makassar Kantor Pelayanan
Administrasi Perizinan

SIUP : Nomor : 603/0023/SIUPM-P/14/KPAP

Masa berlaku Ijin Usaha : 18 Januari 2018


Instansi Pemberi Ijin Usaha Pemerintah Kota Makassar Kantor Pelayanan
Administrasi Perizinan

E. Izin Lainnya

PENGESAHAN BADAN HUKUM : Nomor : AHU-03132.AH.01.01

Masa berlaku Ijin Menkumham : 29 Januari 2013 – Sekarang


Instansi Pemberi Ijin Usaha : Menteri Hukum dan Hak Asasi Manusia
Republik Indonesia

F. Data Keuangan

1. Susunan Kepemilikan Saham (Untuk PT) / Susunan Persero (Untuk CV)

Persenta
No. Nama No. KTP Alamat se (%)

Jl. Drs. Aruddin


1. MUH. ISMIR NUR,SS 21.5010.091069.0302 80 %
Hasan No.23 Mks
Jl. Drs. Aruddin
2. NIKEN HAPSARINI DEWI 737109.441275.0012 Hasan No.23 Mks 20%

2. Pajak
PT. GLOBAL MADANINDO KONSULTAN
KONSULTAN MANAJEMEN – PERENCANAAN - SUPERVISI PEMBANGUNAN
KANTOR : JLN. PERDAMAIAN III NO. 23 TLP. (0411) 3490052
MAKASSAR
SULAWESI SELATAN - INDONESIA

Nomor Pokok Wajib


1. : 02. 821.670.3-805.000
Pajak
PT. GLOBAL MADANINDO KONSULTAN
KONSULTAN MANAJEMEN – PERENCANAAN - SUPERVISI PEMBANGUNAN
KANTOR : JLN. PERDAMAIAN III NO. 23 TLP. (0411) 3490052
MAKASSAR
SULAWESI SELATAN - INDONESIA

2. Bukti Pelunasan Pajak


SPT TAHUNAN PPH BADAN
Tahun Terakhir
Nomor : S – 000288/WPJ.15/KP.02.03/2013
Tanggal : 19 Maret 2013
Bukti Pelunasan Pajak
Permohonan Surat Keterangan Fiskal
Tahun Terakhir
Nomor : S – 420/WPJ.15/KP.02.03/2013
Tanggal : 19 Februari 2013

Laporan Bulanan PPH/PPN 3 Bulan Terakhir


3
November
Nomor : S-01038759/PPN1111/WPJ.15/KP.0203/2013
Tanggal : 04 Desember 2013

Nomor : S-01054649/PPH25/WJP.15/KP.0203//2013
Tanggal : 04 Desember 2013

Nomor : S-01099471/PPH2109/WPJ.15/KP.0203/ /2013


Tanggal : 04 Desember 2013
Desember
Nomor : S-01003088/PPN1111/WPJ.15/KP.0203/2014
Tanggal : 13 Januari 2014

Nomor S-01002027/PPH25/WJP.15/KP.0203//2013
Tanggal 13 Januari 2014

Nomor S-01007518/PPH2109/WPJ.15/KP.0203/ /2013


Tanggal 13 Januari 2014
Januari
Nomor : S-01010715/PPN1111/WPJ.15/KP.0203/2014
Tanggal : 04 Pebruari 2014

Nomor S-01010708/PPH25/WJP.15/KP.0203/2014
Tanggal 04 Pebruari 2014

Nomor S-01010707/PPH2109/WPJ.15/KP.0203/ 2014


Tanggal 04 Pebruari 2014
PT. GLOBAL MADANINDO KONSULTAN
KONSULTAN MANAJEMEN – PERENCANAAN - SUPERVISI PEMBANGUNAN
KANTOR : JLN. PERDAMAIAN III NO. 23 TLP. (0411) 3490052
MAKASSAR
SULAWESI SELATAN - INDONESIA

G. A Tenaga Ahli (Tenaga Ahli Tetap Perusahaan)

Sertfikat keahlian untuk


Tgl/bln/tahun Keahlian Pengalaman Kemampuan
No Nama Pendidikan Alamat tenaga Teknis dan
lahir spesialisasi kerja (tahun) Manajerial
ijazah
1. Syamsir,ST Ujung Pandang, S1-Teknik Sipil Jl.Paropo II No. 3 Ahli Madya teknik Sipil 14 Tahun Team Leader No.3309/09/JK31/ATAKI/
14 Juni 1974 UMI Makassar SKA/II/2013
2. Muh Saleh Kamil,ST Pare-Pere, 9 Jl. Cumi-Cumi S1-Teknik Sipil Ahli Muda Struktur 13 Tahun Ahli Struktur No. 41157-J-04-D/E/009-111-
September 1969 Lr. 1 B No. 32 UNHAS, 1999 99
Makassar No.
3. Abdul Muis,ST Ujung Pandang, 3 S1-teknik Jl.Landak Baru Lr. 7 Ahli Arsitektur 12 Tahun Ahli arsitektur No.0462-039-09/299-414/96
september 1969 Aristektur Makassar
UNHAS 1996
4. Arfan,ST Kalosi 08 S1-teknik sipil BTN Citra sudiang Ahli Muda Struktur 7 Tahun Inspector No.
Oktober 1982 UNHAS Estate AS No. 4 3309/09/JK31/ATAKI/SKA/II
Makassar /2013
S1-Teknik Sipil No.
Maroanging,03 Jl. Pampang 2 Lr.04 Ahli Muda Perencana
8 Murni,ST Univ. 45 5 Tahun Drafter 8710269/20/003/ATAKI/S
April 1982 No. 6B Makassar struktur
Makassar KA/IV/2013
PT. GLOBAL MADANINDO KONSULTAN
KONSULTAN MANAJEMEN – PERENCANAAN - SUPERVISI PEMBANGUNAN
KANTOR : JLN. PERDAMAIAN III NO. 23 TLP. (0411) 3490052
MAKASSAR
SULAWESI SELATAN - INDONESIA

H. Daftar Fasilitas/Perlengkapan Pendukung Perusahaan


Bukti
Jenis Fasilitas Merk dan Tahun Kondisi Lokasi
No Jml Kapasitas Milik/sewa
/Peralatan/Perlengkapan Tipe Pembuatan (%) Sekarang
beli/Sewa
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1. Computer Mobile / Laptop 2 Unit Core 2 Duo Dell & HP 2009 & 2010 Baik Makassar Milik
2. Computer PC 3 Unit Pentium IV Custom 2009 Baik Makassar Milik
3. Alat Ukur Thodolite 1 Set - Topcon 2000 Baik Makassar Milik
4. Alat Ukur Waterpass 1 Set - - 2001 Baik Makassar Milik
5. Camera Foto Digital 2 Buah 7 Megafixel Sony & 2008 & 2009 Baik Makassar Milik
6. Handycam 1 Buah - BenQ 2010 Baik Makassar Milik
7. Handy Talky 2 Buah - Sony 2009 Baik Makassar Milik
8. Printer Warna A3 2 Buah A3 & A4 - 2010 Baik Makassar Milik
9. Printer A4 3 Buah A4 Epson & HP 2009 & 2010 Baik Makassar Milik
10. GPS 1 Buah Portable Canon 2009 Baik Makassar Milik
11. Scanner 2 Buah Legal Garmyn 2010 Baik Makassar Milik
12. Mesin Gambar 2 Set A.1 Canon 2000 Baik Makassar Milik
13. Water Leuvel 1 Set - Muto 2011 Baik Makassar Milik
14. Meter 2 Set 25 m & 50 m Topcon 2009 Baik Makassar Milik
15. Helm Proyek 6 Buah - Lokal 2009 Baik Makassar Milik
16 Plas disk 4 buah 20 GB Konston 2011/2012 Baik Makassar Milik
17 GPS 1 Buah - Garmin 2013 Baik Makassar Milik
18 Alat Boor 1 Buah - Garmin 2009 Baik Makassar Milik
PT. GLOBAL MADANINDO KONSULTAN
KONSULTAN MANAJEMEN – PERENCANAAN - SUPERVISI PEMBANGUNAN
KANTOR : JLN. PERDAMAIAN III NO. 23 TLP. (0411) 3490052
I. Data Pengalaman
MAKASSAR
Perusahaan yang sama/Sejenis dalam kurun waktu 10 Tahun terakhir
SULAWESI SELATAN - INDONESIA

Bidang/ Pengguna Jasa Kontrak Tanggal Selesai Menurut


BA
Nama Pakert No.
No. Sub Bidang Lokasi Alamat/ Nilai Penyerahan
Pekerjaan Nama Kontrak
Tanggal Laporan
Pekerjaan No. Telpon (Rp.) Akhir
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
  
Jl. Harapan Baru
Pekerjaan Komp. SKPD Blok
2 Sipil 406.720.000 12-Jul-13 30-Oct-13
Perencanaan PPI DISNAKKAN - B No. 14
Mojong Kab.Sidrap KAB SIDARAP Kab.SIDRAP 523/141/VII/DISNAKKAN

Pekerjaan Dinas Bina Jl.Sam Ratulangi 29.900.00


1 Arsitektur 21 Mei 2012 16 Juni 2012
Perencanaan Teknis Kab. Marga No.20 40/SPK/PPK/DBM/V/12/2012 0
Pembangunan Talud
    -    
Jalan Bulukumba Kab. Bulukumba (0413) 81095 28 Mei 2012
Perencanaan Detail
29 Maret
2 Teknis Konstruksi Arsitektur Pemerintah Jl. Dr. Ratulangi 740.000.000 27 Mei 2012
2012
(DED) Kab. Kab.Polman No.50 435/008.a/KONTRAK/RSUD
Pembangunan Gedung
    -    
RSUD Polewali Polewali RSUD Polewli Polewali Tanggal 29 Maret 2012
(Gedung Poliklinik,
    -    
Radiologi, ICU,Pemula-     (0428) 21451  
saran Jenazah dan
    -    
Peningkatan Kualitas        
Bangunan Rumah
    -    
Sakit)        
Supervisi
15 Maret
3 Pembangunan Inspeksi Dinas Sosial Jl. Demmatande 475/01/K-PPK/P2KT-JK-S/ 167.000.000 11-Sep-12
2012
Permukiman Kab. Tenaga Kerja No. … DSTKT/M/III/2012
Transmigrasi Dan
  Fasilitas Umum (FU) Teknis Dan -    
UPT Mamasa Transmigrasi Kab. Mamasa 15 Maret 2012
Botteng Pasembuk
    -    
Kabupaten Mamasa        
Propinsi Sulawesi
    -    
Barat        
PT. GLOBAL MADANINDO KONSULTAN
KONSULTAN MANAJEMEN – PERENCANAAN - SUPERVISI PEMBANGUNAN
KANTOR : JLN. PERDAMAIAN III NO. 23 TLP. (0411) 3490052
    MAKASSAR           -    
SULAWESI SELATAN - INDONESIA
Pekerjaan
33.700.00
4 Perencanaan Teknis Arsitektur 430/01/PRC-DED/KONT.DK/ 19-Apr-12 2 Juni 2012
0
(DED) Kab. Dinas Kesehatan Jl. Soekarno Hatta IV/2012
Lingkup Dinas
  Kesehatan Kab. Luwu   Kabupaten -    
Timur Luwu Timur Luwu Timur (0474) 321489 19-Apr-12
              -    
Paket Pekerjaan Jl. Urip
89.375.00
5 Penyediaan Jasa Non Sumoharjo 12 Juli 2012 09 Okt. 2012
0
Konsultan Sulawesi BAPPEDA No.269 027/40841/Bappeda
Propinsi
  Penyusunan Buku Konstruksi Sulawesi -    
Indeks Pembangunan Selatan Selatan (0411) 453486 12 Juli 2012
  Regional           -    
              -    
Paket Pekerjaan Jl. Urip
99.245.00
6 Penyediaan Jasa Non Sumoharjo 12 Juli 2012 09 Okt. 2012
0
Konsultan Sulawesi BAPPEDA No.269 027/40861/Bappeda
Kajian Rumah Propinsi
  Tangga / Penduduk Konstruksi Sulawesi -    
Miskin Selatan Selatan (0411) 453486 12 Juli 2012
  Menurut Sektoral           -    
Melaksanakan Jasa Jl. Urip KU.03.03.CL/APBN/PPLP- 97.031.00 22 Maret
Inspeksi Kab. 17-Sep-12
7 Konsultansi Pekerjaan Satuan Kerja Sumoharjo Komp. SS/44A/2012 0 2012
Supervisi
  Pembangunan TPA Teknis Sinjai Pengembangan 22 Maret 2012 -
   
Tondong Penyehatan PU Makassar
Lingkungan
      -    
Kabupaten Sinjai Permukiman    
Sulawesi
    -    
    Selatan    
Dinas
83.325.00
8 Pengawasan(supervisi Inspeksi Perindustrian Jl. Mesjid Raya 15/kont.SPV/PSDP.VI/DPP- 19 Juli 2012 05-Dec-12
0
) Pasar Bungaya Kabupaten Dan No. 34 GW/VII/2012
Dinas Perindustrian
  Teknis 19 Juli 2012 -
   
Dan Perdagangan Gowa Perdagangan Sungguminasa
Kabupaten Gowa Kabupaten
    -    
Tahun Anggaran 2012   Gowa    
              -    
9 Pengawasan Inspeksi Jinato     PL. 106/05/109/UPP.Ja-12 588.143.000 13 Juni 2012 13-Dec-12
PT. GLOBAL MADANINDO KONSULTAN
KONSULTAN MANAJEMEN – PERENCANAAN - SUPERVISI PEMBANGUNAN
KANTOR : JLN. PERDAMAIAN III NO. 23 TLP. (0411) 3490052
PembangunanMAKASSAR
SULAWESI SELATAN - INDONESIA
/Supervisi
Pembangunan
  Fasilitas Pelabuhan Teknis -    
Laut Kabupaten     13 Juni 2012
Jinato Kab. Selayar
    -    
Tahun Anggaran 2012 Sealayar      
              -    
Pekerjaan
65.100.00 30 Januari
9 Perencanaan Arsitektur Kantor Otoritas Jl. Bandara Baru PPK.10/PGO-PRC/ 1 Januari
0 2012
Pembangunan Kota Bandar no.2 OBUWIL.V/2012 2012
Rumah Operasional Udara Wilayah
         
(type 45, 6 Unit) Makassar V Mksr Makassar 1 Januari 2012
                 
Pengawasan Kantor Distrik Jl. Sabutung 1 No. 22.300.00 27 Maret 24 Agustus
10 Inspeksi
Pembangunan Rumah Kota Navigasi 30 PL/305/09/05/DNG.MKS-12 0 2012 2012
Operasional Srop 4 Kelas 1
  Teknis -    
Unit (1 Unit Type 100, Makassar Makassar 0411-3620987 27 Maret 2012
  3 Unit Type 45).           -    

11
PT. GLOBAL MADANINDO KONSULTAN
KONSULTAN MANAJEMEN – PERENCANAAN - SUPERVISI PEMBANGUNAN
KANTOR : JLN. PERDAMAIAN III NO. 23 TLP. (0411) 3490052
J. Data Pekerjaan
MAKASSAR
yang sedang Dilaksanakan
SULAWESI SELATAN - INDONESIA

PENGGUNA JASA KONTRAK PROGRESS TERAKHIR


BIDANG / SUB
NO BIDANG PEKERJAAN BIDANG LOKASI
ALAMAT/
PEKERJAAN NILAI PRESTASI
NAMA NO. NO. / TANGGAL TANGGAL
( Rp ) KERJA ( % )
TELEPON
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
PT. GLOBAL MADANINDO KONSULTAN
KONSULTAN MANAJEMEN – PERENCANAAN - SUPERVISI PEMBANGUNAN
KANTOR : JLN. PERDAMAIAN III NO. 23 TLP. (0411) 3490052
MAKASSAR
SULAWESI SELATAN - INDONESIA

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh rasa
tanggung jawab. Jika dikemudian hari ditemui bahwa data/dokumen yang saya
sampaikan tidak benar dan ada pemalsuan, maka saya dan badan usaha yang
saya wakili bersedia dikenakan sanksi berupa sanksi administratif, sanksi
pencantuman dalam Daftar Hitam, gugatan secara perdata, dan/atau pelaporan
secara pidana kepada pihak berwenang sesuai dengan ketentuan perundang-
undangan.

Makassar, 07 Maret 2014

PT. GLOBAL MADANINDO KONSULTAN

MUH. ISMIR NUR, SS


Direktur Utama
PT. GLOBAL MADANINDO KONSULTAN
KONSULTAN MANAJEMEN – PERENCANAAN - SUPERVISI PEMBANGUNAN
KANTOR : JLN. PERDAMAIAN III NO. 23 TLP. (0411) 3490052
MAKASSAR
SULAWESI SELATAN - INDONESIA

SURAT PERNYATAAN
TIDAK DALAM PENGAWASAN PENGADILAN DAN TIDAK BANGKRUT

Yang bertanda Tangan dibawah ini :

Nama : MUH. ISMIR NUR, SS


No. Identitas : 737109.091060.0009
Jabatan : Direktur Utama
Bertindak untuk : PT. GLOBAL MADANINDO KONSULTAN
Dan atas nama
Alamat : Jl. PERDAMAIAN III No. 23 Makassar
Telpon/Fax : 0411 – 3490052/081933838145
E – mail : Global98.consultant.cv@gmail.com

Bersaman ini kami menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa salah satu dan/atau
semua pengurus perusahaan tidak masuk dalam daftar hitam, PT. GLOBAL
MADANINDO KONSULTAN tidak/terdaftar dalam perkara pidana maupun perdata di
pengadilan Negeri Makassar – Sulawesi Selatan.

Demikian pernyataan kami buat dengan penuh rasa tanggung jawab.

Makassar, 07 Maret 2014


PT. GLOBAL MADANINDO KONSULTAN

MUH. ISMIR NUR, SS


Direktur Utama
PT. GLOBAL MADANINDO KONSULTAN
KONSULTAN MANAJEMEN – PERENCANAAN - SUPERVISI PEMBANGUNAN
KANTOR : JLN. PERDAMAIAN III NO. 23 TLP. (0411) 3490052
MAKASSAR
SULAWESI SELATAN - INDONESIA

SURAT PERNYATAAN
BAHWA SALAH SATU DAN/ATAU SEMUA PENGURUS PERUSAHAAN
TIDAK MASUK DALAM DAFTAR HITAM

Yang bertanda Tangan dibawah ini :

Nama : MUH. ISMIR NUR, SS


No. Identitas : 737109.091060.0009
Jabatan : Direktur Utama
Bertindak untuk : PT. GLOBAL MADANINDO KONSULTAN
Dan atas nama
Alamat : Jl. PERDAMAIAN III No. 23 Makassar
Telpon/Fax : 0411 – 3490052/081933838145
E – mail : Global98.consultant.cv@gmail.com

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :


1. Saya/Perusahaan tidak dalam Pengawasan Pengadilan, tidak bangkrut dan tidak
sedang dihentikan usahanya atau tidak sedang menjalani sanksi pidana atau tidak
dalam pengawasan pengadilan.
2. Saya tidak pernah dihukum dan tidak dalan pengawasan pengadilan berdasarkan
keputusan pengadilan atas tindakan yang berkaitan dengan komite professional
saya.

Demikian pernyataan kami buat dengan penuh rasa tanggung jawab.

Makassar, 07 Maret 2014


PT. GLOBAL MADANINDO KONSULTAN

MUH. ISMIR NUR, SS


Direktur Utama
PT. GLOBAL MADANINDO KONSULTAN
KONSULTAN MANAJEMEN – PERENCANAAN - SUPERVISI PEMBANGUNAN
KANTOR : JLN. PERDAMAIAN III NO. 23 TLP. (0411) 3490052
MAKASSAR
SULAWESI SELATAN - INDONESIA

SURAT PERNYATAAN
TIDAK MENUNTUT GANTI RUGI

Yang bertanda Tangan dibawah ini :

Nama : MUH. ISMIR NUR, SS


No. Identitas : 737109.091060.0009
Jabatan : Direktur Utama
Bertindak untuk : PT. GLOBAL MADANINDO KONSULTAN
Dan atas nama
Alamat : Jl. PERDAMAIAN III No. 23 Makassar
Telpon/Fax : 0411 – 3490052/081933838145
E – mail : Global98.consultant.cv@gmail.com

Dengan ini menyatakan bahwa kami tidak keberatan dan tidak menuntut ganti rugi dalam
bentuk apapun termasuk segala biaya yang timbul sehubungan keikut sertaan
PEKRJAANA REVIEW
perusahaan kami dalam mengikuti pelelangan paket
MASTER PLAN DAN RANCANGAN TEKNIK TERINCI (RTT)
BANDARA KABARE & LIMALAS TAHUN ANGGARAN 201, bila
mana paket pekerjaan tersebut ditunda/dibatalkan. Oleh karena anggaran tersebut
menunggu persetujuan DIPA T.A 2014.

Demikian Pernyataan ini Kami buat dengan Penuh Rasa Tanggung Jawab untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya

Makassar, 07 Maret 2014


PT. GLOBAL MADANINDO KONSULTAN

MUH. ISMIR NUR, SS


Direktur Utama

Anda mungkin juga menyukai