Pekerjaan

Pengawasan Pembangunan Rumah Kompos

Kecamatan Kelapa

PAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Asep Unara
Jabatan : DIREKTUR
Bertindak untuk
dan atas nama : PT. MARGA SARANA BHUMI
Dalam rangka pengadaan Jasa Konsultansi Pengawasan Pengawasan Pekerjaan
Pembangunan Kamar Mandi/Wc,Amphitheatre & Jalan Setapak pada Dinas
Perhubungan Budaya Pariwisata dan Informatika Kabupaten Bangka Barat dengan ini
menyatakan bahwa:
1 Tidak akan melakukan praktek Korupsi, Kolusi, dan Nepotisme (KKN);
2 Akan melaporkan kepada pihak yang berwajib/berwenang apabila mengetahui
ada indikasi KKN dalam proses pengadaan ini;
3 Akan mengikuti proses pengadaan secara bersih, transparan, dan profesional
untuk memberikan hasil kerja terbaik sesuai ketentuan peraturan perundang-
undangan;
4 Apabila melanggar hal-hal yang dinyatakan dalam PAKTA INTEGRITAS ini,
bersedia menerima sanksi administratif, menerima sanksi pencantuman dalam
Daftar Hitam, digugat secara perdata dan/atau dilaporkan secara pidana.

Muntok, 28 Juli 2015

PT. MARGA SARANA BHUMI

ASEP UNARA
DIREKTUR

BAB D - 1
 Pekerjaan
Pengawasan Pembangunan
Tambahan Ruang Kelas SMK

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ASEP UNARA
Jabatan : DIREKTUR
Bertindak untuk
dan atas nama : PT. MARGA SARANA BHUMI
Alamat : Komp. Pasir Jati Jl. Karang Pasundan V. No. 18
Ujung Berung-Bandung
Telepon/Fax : 022 7833575
Email : marga_saranabhumi@yahoo.com
menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:
1. Saya secara hukum mempunyai kapasitas menandatangani kontrak berdasarkan
Akte Notaris Rudi Afianto , SH, No. 01, Tanggal 13 Mei 2002;
2. Saya bukan sebagai pegawai K/L/D/I [bagi pegawai K/L/D/I yang sedang cuti
diluar tanggungan K/L/D/I ditulis sebagai berikut : “Saya merupakan pegawai
K/L/D/I yang sedang cuti diluar tanggungan K/L/D/I”];
3. Saya tidak sedang menjalani sanksi pidana;
4. Saya tidak sedang dan tidak akan terlibat pertentangan kepentingan dengan para
pihak yang terkait, langsung maupun tidak langsung dalam proses pengadaan ini;
badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam Daftar Hitam, tidak dalam
pengawasan pengadilan, tidak pailit, dan kegiatan usahanya tidak sedang
dihentikan; salah satu dan/atau semua pengurus badan usaha yang saya wakili tidak
masuk dalam Daftar Hitam;
5. Data-data badan usaha yang saya wakili adalah sebagai berikut:

A. Data Administrasi
Nama Perusahaan : PT. MARGA SARANA BHUMI
Alamat Kantor Pusat : Komp. Pasir Jati Jl. Karang Pasundan V. No. 18
Ujung Berung-Bandung
No. Telp : 022 7833575
E-mail : marga_saranabhumi@yahoo.com

B. Izin Usaha
1. No. Izin Usaha Jasa Konstruksi : 1.3204.2.00169.095973
Tanggal : 10 Juli 2015
Masa Berlaku : 10 Juli 2018
Instansi Pemberi Izin : Dinas Penanaman Modal dan Perizinan
Kabupaten Bandung

BAB D - 2
 Pekerjaan
Pengawasan Pembangunan
Tambahan Ruang Kelas SMK

C. Izin Lainnya
1. No. Sertifikat Badan Usaha : 2-3204-14-008-1-10-095973
Tanggal : 22 Oktober 2014
Masa Berlaku : 22 Oktober 2017
Instansi Pemberi Izin : LPJK
2. No.Surat Izin Ganguan : 536/sI-672/KPMD/2012
Tanggal : -
Masa Berlaku : -
Instansi Pemberi Izin : Bupati Bandung

D. Landasan Hukum Pendirian Badan Usaha

1. Akte Pendirian Perusahaan
a. No. Akte : 01
b. Tanggl : 13 Mei 2002
c. Nama Notaris : Rudi Afianto , SH

2. Akte Pendirian Perubahan

a. No. Akte : 11
b. Tanggl : 28 Febuari 2012
c. Nama Notaris : Ano Muhamad Nasruddin, SH
E. Pengurus
No Nama No. KTP Jabatan Dalam Badan Usaha
1 ASEP UNARA,ST 3204071408610001 DIREKTUR UTAMA
2 HAMDAN 3204071509930001 KOMISARIS UTAMA
SUKMARA

F. Data Keuangan
1. Susunan Pesero
No Nama No. KTP Persentase (%)
1 TOTONG 3206391005680004 50
RIDWAN
2 ASEP UNARA,ST 3204071408610001 40
3 HAMDAN 3204071509930001 10
SUKMARA

2. Pajak
a. Nomor Pokok Wajib Pajak : 02.480.884. 2-444.000
b. Bukti Laporan Pajak Tahun No. : 444 01 00003603
Terakhir Tanggal : 28 Febuari 2015

BAB D - 3
 Pekerjaan
Pengawasan Pembangunan Rumah Kompos
Kecamatan Kelapa

G. Data Pengalaman Perusahaan (10 ) Sepuluh Tahun Terakhir

Kontrak *) TanggalSelesaiMenurut
Bidang/Sub PemberiTugas/Pe
No NamaPaketPekerjaan Lokasi BA
BidangPekerjaan nggunaJasa Tanggal
Alamat/Tlp Nomor Kontrak Nilai SerahTeri
Mulai
ma
Perencanaan Pembangunan LembagaPemasya
W8EA2 PL 02 01
1. Gedung Kantor (POLIKLINIK) Arsitektur/ rakatanKelas II A 65,864,000,0
Bandung Bandung -076 13 Apri 2009 2009
LembagaPemasyarakatanKelas II A Perencanaan Narkotika 0
13 Apri 2009
Narkotika Bandung. Bandung
DinasPekerjaanU
640/400/KPBJ-
mum, Jl. Pemuda
2. PenyusunanRaperdaTentangBang PRTBG/DPUPESD 12 Nop
Tata Lingkungan Kota Cirebon Perumahan, No. 01 86.900.000 16 Juli 2009
unanGedung M-APBD/2009 2009
EnergidanSumber Cirebon
Tgl. 16 Juli 2009
Daya Mineral
DepartemenKehu
SPK.113/BPDAS.
PerencanaanPerluasanGedung tanan, Jl. Soekarno-
3. CKY.1/2010 23 April 24 Mei
Kantor BalaiPengelolaan Daerah Sipil/Perencanaan Jawa Barat BalaiPengelolaan Hatta No. 44.222.000
Tgl. 23 April 2010 2010
Aliran Sungai Cimanuk-Citanduy DAS Cimanuk- 751 Bandung
2010
Citanduy
03-5a/SPK/PPk- 17
4. PengawasanGedungRuangPertem KabupatenSu DinasPeternakand Jl. Sebelas
Arsitek ADB/2010 13.000.000 20 Mei 2010 Agustus
uanPenyuluhdanPembudidaya medang anPerikanan April No. 62
Tgl. 20 Mei 2010 2010
03-5a/SPK/PPk- 17
5. PengawasanGedungRuangPertem KabupatenSu DinasPeternakand Jl. Sebelas
Arsitek ADB/2010 13.000.000 20 Mei 2010 Agustus
uanPenyuluhdanPembudidaya medang anPerikanan April No. 62
Tgl. 20 Mei 2010 2010
Penyusunan Teknis DED
Pembangunan Gedung Kantor Jl. Wiralodra 16
Kab. Dinas Cipta Karya 641.6/37-
6. Dinas Perhubungan Komunikasi Arsitek No. 35 49.249.000 19 Mei 2011 Agustus
Indramayu Kab. Indramayu SPK/TB/2011
dan Informatika Kabupaten Indramayu 2011
Indramayu

BAB D - 4
 Pekerjaan
Pengawasan Pembangunan
Tambahan Ruang Kelas SMK

Kontrak *) TanggalSelesaiMenurut
Bidang/Sub PemberiTugas/Pe
No NamaPaketPekerjaan Lokasi BA
BidangPekerjaan nggunaJasa Tanggal
Alamat/Tlp Nomor Kontrak Nilai SerahTeri
Mulai
ma
Penyusunan Teknis DED
Jl. Wiralodra 14
Pembangunan Gedung Kantor Kab. Dinas Cipta Karya 641.6/963.F- 4 Nopember
7. Arsitek No. 35 48.842.000 Desembe
Dinas Kehutanan dan Perkebunan Indramayu Kab. Indramayu SPK/DCK/2011 2011
Indramayu r 2011
Kabupaten Indramayu
Pengawasan Kontruksi 027/SPK.9059.A
Jalan 13
Pembangunan Gedung Dinas Kesehatan - 27 Oktober
8. Jasa Inspeksi Teknis Kab, Garut Proklamasi 21,286.000 Desembe
Labolatorium Dan radiologi Kabupaten Garut PPK/Diskes/201 2011
No. 7 Garut r 2011
Puskesmas Kecamatan Siliwangi 1
Pengawasan Kontruksi 027/SPK.9019.A
Jalan 13
Pembangunan Gedung Dinas Kesehatan - 27 Oktober
9. Jasa Inspeksi Teknis Kab, Garut Proklamasi 22.833.000 Desembe
Labolatorium Dan radiologi Kabupaten Garut PPK/Diskes/201 2011
No. 7 Garut r 2011
Puskesmas Kecamatan Sukaremsi 1
Perencanaan Pembangunan Jl. Jenderal W10-
Gedung Kantor Pengadilan 30 Juni
10. Arsitektur Bekasi Ahmad Yani A20/2463/PL.01 124.104.000 01 Juni 2011
Agama Bekasi 2011
Pengadilan Agama Bekasi No. 10 Bekasi /VI/2011
Pedoman Teknis Pemberian Dinas Tata Ruang Jl. Cianjur 027/24/PPK-
Kota 3 Agustus 2 oktober
11. Bantuan Teknis Bangunan Bantuan Teknis dan Cipta Karya No. 3-4 PT/Distarcip/20 48.400.000
Bandung 2012 2012
Gedung Negara Kota Bandung bandung 12
Jasa Pengawasan Konstruksi Jalan 027/SPK.016-
Kec. Dinas Kesehatan 23 Februari 25 April
12. Gedung Perawatan Puskesmas Jasa Inspeksi Teknis Proklamasi PPK/Diskes/201 44.298.000
Bayongbong Kabupaten Garut 2012 2012
Bayongbong Kec. Bayongbong No. 7 Garut 2
BadanPemberday Jl. Ahmad
21
PengawasanGedung Aula aanmsyarakatDes Kusumah No. 510.2/782.1/BP
13. JasaInspeksiTeknis Majalengka 27.769.500 24 Juni 2013 Oktober
danRuangBidang KS aPerempuandanK 58 MDPKB
2013
eluargaBerencana Majalengka

BAB D - 5
 Pekerjaan
Pengawasan Pembangunan
Tambahan Ruang Kelas SMK

Kontrak *) TanggalSelesaiMenurut
Bidang/Sub PemberiTugas/Pe
No NamaPaketPekerjaan Lokasi BA
BidangPekerjaan nggunaJasa Tanggal
Alamat/Tlp Nomor Kontrak Nilai SerahTeri
Mulai
ma
Jl. Raya 602.1/04/KTR/2
PengawasanPemeliharaanGedung Kab. DinasBinaMarga
14. JasaInspeksiTeknis Soreang KM 3.14.PG.II/DBM/ 29.529.000 3 Juni 2013
UPTD Bandung Kab Bandung
3 Soreang 2013
Kel.
PengawasanRehabilitasiSedang/Be
BurangrangKec. Jl. Lodaya No. 26 Agustus
15. ratGedung Kantor JasaInspeksiTeknis Burangrang 411.23/18d/Kel 11.643.500
Lengkong Kota 18 Bandung 2013
KelurahanBurangrang
Bandung

BAB D - 6
 Pekerjaan
Pengawasan Pembangunan
Tambahan Ruang Kelas SMK

H. Data Personalia (Tenaga ahli tetap badan usaha)

Pengalaman Tahun Status

Tanggl/Bulan/ Tingkat Keahlian/ Kemampuan
No Nama Kerja Ijazah/ Kepegawaian
Tahun Lahir Pendidikan Spesialisasi Manajerial
(Tahun) Sertifikat
1 2 3 4 5 6 7 8
- Ahli Cost
1 Delany Tomhasa, ST 02/03/1980 Strata 1 8 (Delapan) - 2002/2009 TA TETAP
Estimator
- Operator
2 Ade Zuhrawanica 10/10/1992 SLTA
Computer
- - 2010 TA TETAP
3 Heru Munawar 04/04/1978 DIII - Drafter 10 (Sepuluh) - 1997 TA TETAP

I. Data Fasilitas/Peralatan/Perlengkapan yang mendukung

Tahun Lokasi
No Jenis/Macam/Alat Jumlah Kapasitas Merk dan Type Kondisi Kepemilikan
Pembuatan/Pembelian Sekarang
1 Laptop 3 Unit ≥ 1.8 GH Dell, Acer, Axio 2005/2009/2010 100 % Muntok Milik Sendiri
2 Printer 3 Unit A4/A3 HP, Epson, Canon 2009/2010 100% Muntok Milik Sendiri
3 Scanner 2 Unit A4 HP, Canon 2010 100% Muntok Milik Sendiri
4 GPS 60i 1 Buah Satelit Garmin 2008 100% Muntok Milik Sendiri
Alat Sondir (DCP + Bandar
5 1 Unit 2.5 Ton YBM 1 2007 100% Sewa
Bor Mekanik) Lampung
6 Alat Survey Garmin/GPS MAP
1 Unit Satelit 2007 100% Bandung Sewa
Bathimetri 420 s

BAB D - 7
 Pekerjaan
Pengawasan Pembangunan
Tambahan Ruang Kelas SMK

J. Data Pekerjaan yang sedang dilaksanakan

Pemberi Tugas/
Kontrak Tanggal Selesai Menurut
Nama Paket Bidang/Sub. Bidang Pejabat Pembuat Komitmen
No Lokasi
Pekerjaan Pekerjaan BA. Serah
Nama Alamat No./Tanggal Nilai Kontrak
Terima

BAB D - 8
 Pekerjaan
Pengawasan Pembangunan Rumah Kompos
Kecamatan Kelapa

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab.
Jika dikemudian hari ditemui bahwa data/dokumen yang saya sampaikan tidak benar
dan ada pemalsuan, maka saya dan badan usaha yang saya wakili bersedia dikenakan
sanksi berupa sanksi administratif, sanksi pencantuman dalam Daftar Hitam, gugatan
secara perdata, dan/atau pelaporan
secara pidana kepada pihak berwenang sesuai dengan ketentuan perundangundangan.

Muntok, 10 Juli 2015

PT. MARGA SARANA BHUMI

ASEP UNARA
DIREKTUR

BAB D - 9