Penawaran CV. AMP PDF

PANITIA PENGADAAN BARANG/JASA
POKJA 27 BP2JK Wilayah NTT

WILAYAH I BALAI PRASARANA PERMUKIMAN
PROVINSI NTT
DOKUMEN PENAWARAN
PEKERJAAN :
PEKERJAAN OPTIMALISASI SPAM IKK SOE KAB.TIMOR TENGAH

SELATAN
TAHUN ANGGARAN 2020

FORMULIR 1
FORMULIR PENILAIAN KUALIFIKASI PEKERJAAN JASA

PEMBORONGAN, PEMASOKAN BARANG / JASA LAINNYA
Formulir Isian Penilaian Kualifikasi

Pekerjaan Pemborongan, Pemasokan Barang/Jasa Lainnya
PEKERJAAN OPTIMALISASI SPAM IKK SOE KAB.TIMOR TENGAH SELATAN

TAHUN ANGGARAN 2020
Formulir 1.a.
FORMULIR PENILAIAN KUALIFIKASI PEKERJAAN JASA

PEMBORONGAN, PEMASOKAN BARANG / JASA
SURAT PERNYATAAN MINAT

UNTUK MENGIKUTI PELELANGAN
PEKERJAAN OPTIMALISASI SPAM IKK SOE KAB.TIMOR TENGAH SELATAN
Bertanda tangan di bawah ini :
Nama : THOFILUS IMANUEL UFI

Jabatan : Kuasa Direktur
Bertindak untuk dan atas nama : CV. AMAR MANDIRI PERSADA
Alamat : Jl. Timor Raya RT. 002/RW.001, Kel.
Kelapa Lima
Telp :
Fax :
HP :
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa setelah mengetahui adanya informasi

tender yang akan dilaksanakan Wilayah I Balai Prasarana Permukiman Provinsi
NTT, tahun anggaran 2020, maka dengan ini saya menyatakan berminat untuk
mengikuti proses pengadaan paket pekerjaan/kegiatan : Optimalisi SPAM IKK Soe
Kabupaten Timor Tengah Selatan sampai selesai.
Demikian Pernyataan ini kami buat dengan penuh Kesadaran dan rasa tanggung
jawab.
Kupang , 30 April, 2020

CV. AMAR MANDIRI PERSADA
THOFILUS IMANUEL UFI

Kuasa Direktur
Nomor : 067/PEN-AMP/KPG/IV/2020
Lampiran : 1 (satu) berkas
Kepada Yth,
Panitia Pengadaan Barang/Jasa Kelompok Kerja Pemilihan 27 BP2JK Wilayah NTT
di-
Kupang
Perihal : Penawaran Pekerjaan Optimalisasi Spam Ikk Soe Kab.Timor Tengah

Selatan
Sehubungan dengan pengumuman pendaftaran dan pengambilan Dokumen

Pengadaan Nomor :63628064 tanggal 24 April s/d 03 Mei 2020 dan setelah kami
pelajari dengan seksama Dokumen Pengadaan, Berita Acara Pemberian Penjelasan,
dengan ini kami mengajukan penawaran untuk Pekerjaan Optimalisasi Spam Ikk
Soe Kab.Timor Tengah Selatan, sebesar Rp. 6.448.000.000 ( Enam Miliyar Empat
Ratus Empat Puluh Delapan Juta Rupiah)
Penawaran ini sudah memperhatikan ketentuan dan persyaratan yang tercantum

dalam Dokumen Pengadaan untuk melaksanakan pekerjaan tersebut di atas.
Penawaran ini berlaku selama 60 (Enam Puluh) hari kalender sejak tanggal surat
penawaran ini.
Sesuai dengan persyaratan Dokumen Pengadaan, bersama Surat Penawaran ini

kami lampirkan :
1. Jaminan Penawaran Asli (apabila disyaratkan);
2. Surat perjanjian Kerja Sama Operasi, (apabila ber-KSO);
3. Dokumen Penawaran teknis, terdiri atas:
a. Metode pelaksanaan pekerjaan;
b. Jangka waktu pelaksanaan pekerjaan;
c. Daftar isian Peralatan utama beserta bukti/dokumen pendukung;
d. Daftar isian personel manajerial beserta daftar riwayat pengalaman kerja atau referensi
kerja dari pemberi tugas dan Surat pernyataan kepemilikan sertifikat kompetensi kerja;
e. Rencana Keselamatan Konstruksi (RKK);
f. Daftar isian bagian pekerjaan yang akan disubkontrakkan (apabila disyaratkan); dan
g. Dokumen lain yang disyaratkan (apabila ada).
4. Dokumen Penawaran Harga terdiri atas:
a. Daftar Kuantitas dan Harga;
5. Dokumen lain:
a. Formulir rekapitulasi perhitungan Tingkat Komponen Dalam Negeri (TKDN),
(apabila memenuhi syarat untuk diberikan preferensi harga); dan
b. Daftar barang yang diimpor (apabila ada)
Dengan disampaikannya Surat Penawaran ini, maka kami menyatakan sanggup dan akan
tunduk pada semua ketentuan yang tercantum dalam Dokumen Pemilihan serta Pokja Pemilihan
tidak terikat untuk menetapkan penawaran terendah sebagai pemenang. Apabila dana dalam
dokumen anggaran yang telah disahkan tidak tersedia atau tidak cukup tersedia dalam DIPA Tahun
Anggaran, maka Pengadaan Barang/Jasa dapat dibatalkan dan kami tidak akan menuntut ganti rugi
dalam bentuk apapun.
Kupang , 03 Mei 2020


Kuasa Direktur
AMP cv. amar mandiri persada
CONTRAKTOR & LEVERANSIR
JL. KELURAHAN OEBUFU/KEC. OEBOBO RT.026/RW.005 KUPANG - NTT
hp. 081338241445, email. abdjesicom2002@gmail.com
PAKTA INTEGRITAS
Kami yang Bertanda tangan di bawah ini :
1. Nama : THOFILUS IMANUEL UFI

Bertindak : CV. AMAR MANDIRI PERSADA
Untuk
Dan atas nama
Dalam rangka Pekerjaan Optimalisasi Spam Ikk Soe Kab.Timor Tengah Selatan,
dengan ini menyatakan bahwa :
1. Tidak akan melakukan praktek Korupsi,Kolusi,dan Nepotisme (KKN)

2. Akan Melapor kepada Kementerian Pekerjaan Umum Dan Penataan Ruang
atau yang bersangkutan apabila mengetahui ada indikasi KKN dalam proses
pengadaan ini;
3. Akan mengikuti proses pengadaan secara bersih, transparan,dan profesional
untuk memberikan hasil kerja terbaik sesuai ketentuan peraturan perundang
– undangan;
4. Apabila melanggar hal-hal yang dinyatakan dalam PAKTA INTEGRITAS ini,
bersedia menerima sanksi administratif, menerima sanksi pencantuman
dalam Daftar Hitam, digugat secara perdata dan/ atau dilaporkan secara
pidana.
Kupang , 30 April 2020


Kuasa Direktur
Formulir 1.c.
Formulir Isian Penilaian Kualifikasi
WILAYAH I BALAI PRASARANA PERMUKIMAN PROVINSI NTT
Ketua Pokja 27
Pemilihan BP2JK Wilayah NTT
Tahun Anggaran 2020
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : Thofilus Imanuel Ufi

Bertindak untuk
dan atas nama : CV. AMAR MANDIRI PERSADA
Alamat : JL. Timor Raya RT. 002/RW.001, Kel.
Kelapa Lima
Telepon/Fax : (09)
E-mail :-
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
1. Saya secara hukum mempunyai kapasitas menandatangani kontrak

berdasarkan Akta Pedirian Perusahaan nomor -101- tanggal 27 September
2016, Notaris EMMANUEL MALI, SH.MH
2. Saya/Perusahaan saya tidak sedang dinyatakan pailit atau kegiatan usahanya

tidak sedang dihentikan atau tidak sedang menjalani sanksi pidana atau sedang
dalam pengawasan pengadilan;
3. Saya tidak pernah dihukum berdasarkan putusan pengadilan atas tindakan

yang berkaitan dengan kondite profesional saya;
4. Data-data saya/perusahaan saya adalah sebagai berikut :

A. Data Administrasi
1. Umum
1. Nama (PT/CV/Firma/ : CV. AMAR MANDIRI

PERSADA
Koperasi/Perorangan)
2. Status (PT/CV/Firma/ : p pusat

X cabang
3. Alamat (PT/CV/Firma/ : Jl.Kel. Oebufu RT.026/

RW.006, Oebobo
No. Telepon : ( 0922)
No. Fax : ( 0922)
E-mail :
B. Ijin Usaha
No. IUJK/SIUP/SIUI/TDP : Terlampir
Masa berlaku ijin usaha : Terlampir
Instansi pemberi ijin usaha : Terlampir
C. Ijin Usaha Lainnya
No. IUJK/SIUP/SIUI/TDP : Terlampir
Masa berlaku ijin usaha : Terlampir
Instansi pemberi ijin usaha : Terlampir

D. Landasan Hukum Pendirian Perusahaan
1. Akta Pendirian PT/CV/Firma/Koperasi

a. Nomor Akta : -101-
b. Tanggal : 27 September 2016
c. Nama Notaris : Emmanuel Mali, SH.MH
2. Akta Perubahan Terakhir

a. Nomor Akta : -
b. Tanggal : -
c. Nama Notaris : -
E. Pengurus
1. Komisaris (untuk PT)
Jabatan dalam
No Nama No. KTP Perusahaan
ABDUL DJALAL 5305012005730001 Direktur
2. Direksi/Penanggung jawab/Pengurus Perusahaan (untuk CV)
Jabatan dalam
No Nama No. KTP Perusahaan
ABDUL DJALAL 5305012005730001 Direktur
F. Data Keuangan
1. Susunan Kepemilikan Saham (untuk PT)/Susunan Pesero (untuk

CV/Firma)
No Nama No. KTP Alamat Prosentase
JL. MERPATI
1 ABDUL 5305012005730001 KELURAHAN
100 %
DJALAL BONIPOI KOTA
KUPANG
2. Pajak
1. Nomor Pokok Wajib Pajak : 80.649.216.1-922.000
2. Bukti Pelunasan Pajak Tahun

Terakhir, Nomor/Tanggal :-
3. Laporan Bulanan PPh/PPN

tiga bulan terakhir, Nomor/
Tanggal : Terlampir
K. Modal Kerja
Surat dukungan keuangan dari Bank :
Nomor :
Tanggal :
Nama Bank : Bank NTT, Cabang
Nilai : Rp. 250.000.000,-
(Dua Ratus Lima Puluh Juta Ribu Rupiah )
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya dan penuh rasa
tanggung jawab. Apabila dikemudian hari ditemui bahwa data/dokumen yang
kami sampaikan tidak benar dan ada pemalsuan, maka kami bersedia
dikenakan sanksi administrasi yaitu dimasukkan dalam daftar hitam
perusahaan dalam jangka waktu selama 2 (dua) tahun dan sanksi perdata dan
pidanan sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.
Kupang , 3 Mei 2020


Kuasa Direktur
SURAT PERNYATAAN
TIDAK PERNAH TERLIBAT PELANGGARAN MASALAH HUKUM
Nama Penanggung Jawab : THOFILUS IMANUEL UFI
Alamat : Jl. Timor Raya RT. 002/RW.001, Kel. Kelapa

Lima
Jabatan : Kuasa Direktur - CV.AMAR MANDIRI
PERSADA
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa kami sampai dengan saat ini tidak
dalam pengawasan pengadilan, tidak bangkrut, kegiatan usaha kami tidak sedang
dihentikan dan/atau tidak pernah mendapatkan sanksi pidana maupun hukuman
dari Pengadilan baik menyangkut urusan pribadi ataupun Perusahaan.
Demikian Pernyataan ini dibuat dengan penuh rasa tanggung jawab.


Kuasa Direktur
SURAT PERNYATAAN
TENTANG KINERJA BAIK PERUSAHAAN

Lima
Jabatan : Kuasa Direktur - CV.AMAR MANDIRI

PERSADA
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa kami sampai dengan saat ini,

perusahaan kami tidak pernah melakukan hal-hal yang bertentangan dengan
hukum dan memiliki kinerja yang baik serta tidak pernah dimasukkan dalam
Daftar Hitam Perusahaan Rekanan.


Kuasa Direktur
SURAT PERNYATAAN
Bukan Pegawai Negeri

Lima
Adalah benar-benar bukan pegawai negeri sipil dan kami sungguh bekerja
penuh waktu pada badan usaha
Nama : CV. AMAR MANDIRI PERSADA
Lima
Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan bilamana diketahui dikemudian hari
ternyata tidak benar, maka badan usaha kami bersedia dikenakan sanksi dan
dituntut di pengadilan.


Kuasa Direktur
PAKTA KESELAMATAN KONSTRUKSI
Kami selaku Direktur CV. AMAR MANDIRI PERSADAdengan ini kami memberikan
Pernyataan atas nama perusahaan bahwa kami akan menerapkan Sistem
Manejemen Keselamatan Kerja dan Kesehatan Kerja (K3) dalam melaksanakan
Kegiatan Konstruksi.
1. Memenuhi persyaratan dari Kementrian terkait untuk mencegah cidera dan

sakit akibat kerja serta melakukan peningkatan berkelanjutan terhadap
Manejemen dan kerja.
2. Menetapkan Kebijkan sesuai dengan sifat alamiah dan skala resiko K3 yang
ada di perusahaan CV. AMAR MANDIRI PERSADA
3. Menjadikan Kebijakan ini sebagai kerangka dalam menetapkan dan

mengevaluasi sasaran K3
4. Seluruh efisiensi dan efektifitas kegiatan perusahaan di pantau dan di ukur

secara berkala dengan mengacu pada sasaran mutu dan K3 perusahaan
beserta semua unit pendukungnya.
5. Mematuhi peraturan perundangan dan persyaratan K3 lainnya yang relevan

bagi perusahaan CV. AMAR MANDIRI PERSADA
6. Mengkomunikasikan kebijakan kepada semua orang yang bekerja di bawah

kendali organisasi
7. Mengevaluasi kebijakan ini secara periodik untuk peningkatan kinerja K3

yang berkesinambungan.
8. Apabila kami melanggar hal-hal yang di nyatakan dalam PAKTA

KESELAMATAN KONSTRUKSI ini, kami bersedia menerima sanksi
administrasi, menerima sanksi pencantuman dalam Daftar Hitam, di gugat
secara perdata dan/ atau di laporkan secara pidana.


Kuasa Direktur
SURAT PERNYATAAN
KESANGGUPAN KONTINUITAS MATERIAL
Kepada Yth,
Ketua Pokja 27
Pemilihan BP2JK Wilayah NTT
di-
Kupang,
Perusahaan : CV. AMAR MANDIRI PERSADA

Lima
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya kesanggupan untuk menjamin

kontiunitas ketersediaan material bangunan sesuai dengan waktu, jumlah dan
mutu/spesifikasi yang disyaratkan pada Paket Pekerjaan Optimalisasi Spam Ikk
Soe Kab.Timor Tengah Selatan. sampai selesainya pekerjaan tersebut.
.


Kuasa Direktur
SURAT KETERANGAN JANGKA WAKTU PEKERJAAN
Kepada Yth,
Ketua Pokja 27
Pemilihan BP2JK Wilayah NTT di-
Kupang,
Perusahaan : CV. AMAR MANDIRI PERSADA

Lima
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya kesanggupan untuk menjamin

pelaksanaan pekerjaan sesuai dengan waktu pelaksanaan yang di tetapkan dalam
Dokumen Pemilihan yang disyaratkan pada Paket Pekerjaan Optimalisasi Spam Ikk
Soe Kab.Timor Tengah Selatan. sampai selesainya pekerjaan tersebut.
.


Kuasa Direktur

SURAT KETERANGAN METODE PELAKSANAAN
Kepada Yth,
Ketua Pokja 27
Pemilihan BP2JK Wilayah NTT di-
Kupang,
Perusahaan : CV. DEVMOSA MANDIRI

Lima
Dengan ini menerangkan dengan sesungguhnya kesanggupan untuk menjamin

pelaksanaan pekerjaan sesuai Spesifikasi Teknis yang kami tawarkan mengikuti
Spesifikasi Teknik yang di tetapkan dalam lampiran KAK, Spesifikasi Teknis, dan
Gambar pada Paket Pekerjaan Optimalisasi Spam Ikk Soe Kab.Timor Tengah
Selatan. sampai selesainya pekerjaan tersebut.
.
Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan penuh rasa tanggung jawab.


Kuasa Direktur
WILAYAH I BALAI PRASARANA PERMUKIMAN PROVINSI NTT

Penawaran CV. AMP PDF

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Penawaran CV. AMP PDF

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PANITIA PENGADAAN BARANG/JASA

POKJA 27 BP2JK Wilayah NTT

PEKERJAAN OPTIMALISASI SPAM IKK SOE KAB.TIMOR TENGAH

TAHUN ANGGARAN 2020

FORMULIR PENILAIAN KUALIFIKASI PEKERJAAN JASA

Formulir Isian Penilaian Kualifikasi

PEKERJAAN OPTIMALISASI SPAM IKK SOE KAB.TIMOR TENGAH SELATAN

FORMULIR PENILAIAN KUALIFIKASI PEKERJAAN JASA

SURAT PERNYATAAN MINAT

Bertanda tangan di bawah ini :

Nama : THOFILUS IMANUEL UFI

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa setelah mengetahui adanya informasi

Kupang , 30 April, 2020

THOFILUS IMANUEL UFI

Perihal : Penawaran Pekerjaan Optimalisasi Spam Ikk Soe Kab.Timor Tengah

Sehubungan dengan pengumuman pendaftaran dan pengambilan Dokumen

Penawaran ini sudah memperhatikan ketentuan dan persyaratan yang tercantum

Sesuai dengan persyaratan Dokumen Pengadaan, bersama Surat Penawaran ini

Kupang , 03 Mei 2020

THOFILUS IMANUEL UFI

Kami yang Bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : THOFILUS IMANUEL UFI

1. Tidak akan melakukan praktek Korupsi,Kolusi,dan Nepotisme (KKN)

Kupang , 30 April 2020

THOFILUS IMANUEL UFI

Formulir Isian Penilaian Kualifikasi

WILAYAH I BALAI PRASARANA PERMUKIMAN PROVINSI NTT

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Thofilus Imanuel Ufi

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Saya secara hukum mempunyai kapasitas menandatangani kontrak

2. Saya/Perusahaan saya tidak sedang dinyatakan pailit atau kegiatan usahanya

3. Saya tidak pernah dihukum berdasarkan putusan pengadilan atas tindakan

4. Data-data saya/perusahaan saya adalah sebagai berikut :

1. Nama (PT/CV/Firma/ : CV. AMAR MANDIRI

2. Status (PT/CV/Firma/ : p pusat

3. Alamat (PT/CV/Firma/ : Jl.Kel. Oebufu RT.026/

No. IUJK/SIUP/SIUI/TDP : Terlampir

Masa berlaku ijin usaha : Terlampir

Instansi pemberi ijin usaha : Terlampir

C. Ijin Usaha Lainnya

No. IUJK/SIUP/SIUI/TDP : Terlampir

Masa berlaku ijin usaha : Terlampir

Instansi pemberi ijin usaha : Terlampir

1. Akta Pendirian PT/CV/Firma/Koperasi

2. Akta Perubahan Terakhir

1. Komisaris (untuk PT)

ABDUL DJALAL 5305012005730001 Direktur

2. Direksi/Penanggung jawab/Pengurus Perusahaan (untuk CV)

ABDUL DJALAL 5305012005730001 Direktur

1. Susunan Kepemilikan Saham (untuk PT)/Susunan Pesero (untuk

No Nama No. KTP Alamat Prosentase

1. Nomor Pokok Wajib Pajak : 80.649.216.1-922.000

2. Bukti Pelunasan Pajak Tahun

3. Laporan Bulanan PPh/PPN

Surat dukungan keuangan dari Bank :

Nama Bank : Bank NTT, Cabang

Nilai : Rp. 250.000.000,-

(Dua Ratus Lima Puluh Juta Ribu Rupiah )

Kupang , 3 Mei 2020

THOFILUS IMANUEL UFI

TIDAK PERNAH TERLIBAT PELANGGARAN MASALAH HUKUM