ULP POKJA PENGADAAN BARANG/JASA APBD

RSUD dr. DORIS SYLVANUS PALANGKA RAYA

TAHUN ANGGARAN 2013

DOKUMEN PRAKUALIFIKASI
PENGADAAN JASA KONSULTANSI

PEKERJAAN : PENGAWASAN PEMBANGUNAN GEDUNG RAWAT INAP

LOKASI : RSUD dr. DORIS SYLVANUS PALANGKA RAYA

TAHUN ANGGARAN : 2013

KONSULTAN PERENCANA DAN PENGAWAS

Jl. Beruk Angis I No. 23 Telp. (0536) 3225780 Palangka Raya
L istr a A rc di m e nsi
 KONSULTAN PERENCANA DAN PENGAWAS
Jl. Beruk Angis I No. 23 Telp. (0536) 3225780 Palangka Raya
L istr a A rc di m e n si

SURAT PERNYATAAN
TIDAK DALAM PENGAWASAN PENGADILAN, TIDAK BANGKRUT DAN TIDAK DIHENTIKAN
KEGIATAN USAHA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : PANDU PRATAMA, ST

Jabatan : Direktur
Perusahaan : CV. LISTRA ARCDIMENSI
Alamat : Jalan Beruk Angis No. 23 Palangka Raya
Telepon : ( 0536 )

Selaku Direktur Utama CV. LISTRA ARCDIMENSI Pusat Palangka Raya, menyatakan bahwa
badan usaha dan manajemen perusahaan tidak dalam pengawasan pengadilan, tidak bangkrut, dan
tidak sedang dihentikan kegiatan usaha.

Demikian surat keterangan ini kami buat dengansebenarnya dan dapat dipergunakan
sebagaimana semestinya.

Palangka Raya, 23 Desember 2013

CV. LISTRA ARCDIMENSI,

PANDU PRATAMA, ST
Direktur
 KONSULTAN PERENCANA DAN PENGAWAS
Jl. Beruk Angis I No. 23 Telp. (0536) 3225780 Palangka Raya
L istr a A rc di m e n si

SURAT PERNYATAAN MINAT

UNTUK MENGIKUTI PENGADAAN BARANG/JASA KONSULTANSI

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : PANDU PRATAMA, ST

Jabatan : Direktur
Bertindak untuk dan atas nama : CV. LISTRA ARCDIMENSI
Alamat : Jl. Beruk Angis No. 23 Palangka Raya
Telepond / Fax : (0536)
Email : listraarcdimensi@yahoo.co.id

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa setelah mengetahui pengadaan yang akan dilaksanakan
oleh ULP Pokja Pengadaan Barang/Jasa APBD RSUD dr. Doris Sylvanus Palangka Raya Tahun 2014,
maka dengan ini saya menyatakan berminat mengikuti proses pengadaan pekerjaan : Pengawasan
Pembangunan Gedung Rawat Inap sampai selesai.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran dan rasa tanggung jawab.

Palangka Raya, 23 Desember 2013

CV. LISTRA ARCDIMENSI

Palangka Raya

PANDU PRATAMA, ST
Direktur
 PAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : PANDU PRATAMA, ST

No. Identitas : 6209061511890003
Jabatan : Direktur
Bertindak untuk : CV. LISTRA ARCDIMENSI Palangka Raya
dan atas nama

dalam rangka pengadaan Pekerjaaan Pengawasan Pembangunan Gedung Rawat Inap pada
ULP Pokja Pengadaan Barang/Jasa APBD RSUD dr. Doris Sylvanus Palangka Raya Tahun Anggaran
2014, dengan ini menyatakan bahwa saya :

1. Tidak akan melakukan praktek Korupsi, Kolusi dan Nepotisme (KKN);

2. Akan melaporkan kepada pihak yang berwajib / berwenang apabila mengetahui ada indikasi KKN
didalam proses pengadaan ini;
3. Akan mengikuti proses pengadaan secara bersih, transparan dan profesional untuk memberikan
hasil kerja terbaik sesuai ketentuan perundang-undangan;
4. Apabila melanggar hal-hal yang telah dinyatakan dalam PAKTA INTEGRITAS ini, bersedia
menerima sanksi administratif, menerima sanksi pencantuman dalam Daftar Hitam, digugat
secara perdata dan/atau dilaporkan secara pindana.

Palangka Raya, 23 Desember 2013

CV. LISTRA ARCDIMENSI

Palangka Raya

PANDU PRATAMA, ST
Direktur
 FORMULIR ISIAN PENILAIAN KUALIFIKASI

PENGADAAN JASA KONSULTANSI

PEKERJAAN : PENGAWASAN PEMBANGUNAN GEDUNG RAWAT INAP

Yang bertanda tangan di bawah Ini :

Nama : PANDU PRATAMA, ST

Jabatan : Direktur
Bertindak untuk dan atas nama : CV. LISTRA ARCDIMENSI
Alamat : Jl. Beruk Angis No. 23 Palangka Raya
Telepond / Fax : (0536)
E-mail : listraarcdimensi@yahoo.co.id

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Saya secara hukum mempunyai kapasitas menandatangani Kontrak berdasarkan Akta

Pendirian Notaris PIONI NAVIARI, SH Nomor 03 Tanggal 13 Nopember 2006 dan Akta
Perubahan Notaris IRWAN JUNAIDI, SH Nomor 35 tanggal 16 April 2014 di Palangka
Raya.
2. Saya bukan sebagai pegawai K/L/D/I;
3. Saya tidak sedang menjalani sanksi pidana;
4. Saya tidak sedang dan tidak akan terlibat pertentangan kepentingan dengan para pihak
yang terkait, langsung maupun tidak langsung dalam proses pengadaan ini;
5. Badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam Daftar Hitam, tidak dalam pengawasan
pengadilan, tidak pailit atau kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan;
6. Salah satu dan/atau semua pengurus badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam
Daftar Hitam;
7. Data-data saya/badan usaha yang saya wakili adalah sebagai berikut :
A. DATA ADMINISTRASI
1. U m u m

1. N a m a : CV. LISTRA ARCDIMENSI

2. S t a t u s : Pusat
3. A l a m a t : Jl. Beruk Angis No. 23 Palangka Raya
Telepon / Fax : (0536)
No. Fax : --
E-mail : --
4. Alamat Kantor Pusat : Jl. Beruk Angis No. 23 Palangka Raya
Telepon / Fax : (0536)
No. Fax : --
E-mail : --

B. IJIN USAHA JASA KONSULTANSI

No Surat Izin Usaha : 0212878, 0212879 dan 0212880

Masa berlaku SBU : 15 Februari 2018
Instansi pemberi SBU : LPJK Nasional / Daerah Kalimantan Tengah

C. Izin Lainya

No . IUJK : 1-006545-6271-1-00186 Perencanaan

1-006545-6271-3-00186 Pengawasan
Masa berlaku IUJK : 19 Februari 2017
Instansi pemberi IUJK : Pemerintah Kota Palangka Raya
No . KTA : 13006/P/0137.KT
Masa berlaku KTA : 31 Desember 2015
Instansi pemberi KTA : INKINDO
No . TDP : 1506.3.46.02143
Masa berlaku TDP : 22 Februari 2018
Instansi pemberi TDP : Dinas Perindustrian – Perdagangan dan
Koperasi Kota Palangka Raya
No . SITU : 503 – 3/437/SITU/V/2014
Masa berlaku SITU : 31 Januari 2017
Instansi pemberi SITU : Badan Pelayanan Perizinan Terpadu Kota dan
Penanaman Modal Palangka Raya
No . Reklame : 870/337/DTKBP-TB/REK/III/2015
Masa berlaku Reklame : 31 Januari 2016
Instansi pemberi Reklame : Badan Tata Kota, Bangunan dan Pertamanan
Kota Palangka Raya
D. LANDASAN HUKUM PENDIRIAN PERUSAHAAN
1. U m u m

1. Akte Pendirian
a. Nomor Akte : 03
b. Tanggal : 13 Nopember 2006
c. Nama Notaris : PIONI NAVIARI, SH

2. Akte Perubahan Terakhir

a. Nomor Akte : 35
b. Tanggal : 16 April 2014
c. Nama Notaris : IRWAN JUNAIDI, SH

E. PENGURUS PERUSAHAAN
1. Komisaris (untuk PT)

Jabatan Dalam
No. Nama No. KTP
Perusahaan
(1) (2) (4) (5)

- - - -

1. Direksi/Penanggung Jawab/Pengurus Perusahaan

Jabatan Dalam
No. Nama No. KTP
Perusahaan
(1) (2) (4) (5)

1. PANDU PRATAMA, ST 6209061511890003 Direktur

2. VELIKSON, ST 6271030712800010 Wakil Direktur

F. DATA KEUANGAN
1. Susunan Kepemilikan Saham (untuk PT) Susunan Perseroan (untuk CV/FA)
No. Nama No. KTP Alamat Presentase

(1) (2) (3) (4) (5)

Desa Batu 60 %
1. PANDU PRATAMA, ST 6209061511890003 Hambawang Kec.
Sematu Jaya Kab.
Lamandau
Jl. Garuda XI 40 %
2. VELIKSON, ST 6271030712800010
Palangka Raya

2. Pajak

a. Nomor Pokok Wajib Pajak : 02.539.113.2-711.000

b. Bukti Laporan Pajak Tahun terakhir : No. 711 – 01 – 00001474 tanggal 20 Februari 2015
c. Bukti laporan bulanan (tiga bulan
terakhir) : : JANUARI 2015
PPh Psl. 21 : S-01007561/PPH2114/WPJ.29/KP.0303/2015
1. PPh Pasal 21
Tanggal : 16 Februari 2015
2. PPh pasal 23 (bila ada transaksi)
PPh Psl. 25 : S-01007560/PPH25/WPJ.29/KP.0303/2015
3. PPh Pasal 25/Pasal 29 Tanggal : 16 Februari 2015
4. PPN PPN : S-01007562/PPN1111/WPJ.29/KP.0303//2015
Tanggal : 16 Februari 2015

: FEBRUARI 2015
PPh Psl. 21 : S-01012763/PPH2114/WPJ.29/KP.0303/2015
Tanggal : 16 Maret 2015

PPh Psl. 25 : S-01012762/PPH25/WPJ.29/KP.0303/2015

Tanggal : 16 Maret 2015
PPN : S-01015093/PPN1111/WPJ.29/KP.0303//2015
Tanggal : 26 Maret 2015

: MARET 2015
PPh Psl. 21 : S-01020568/PPH2114/WPJ.29/KP.0303/2015
Tanggal : 30 April 2015

PPh Psl. 25 : S-01017741/PPH25/WPJ.29/KP.0303/2015

Tanggal : 14 Februari 2015
PPN : S-01017726/PPN1111/WPJ.29/KP.0303/2015
Tanggal : 14 Februari 2015

d. [Surat Keterangan Fiskal (sebagai :

pengganti huruf b dan c]
Demikian Pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab
apabila dikemudian hari, ditemui bahwa data / dokumen yang kami sampaikan tidak benar
dan ada pemalsuan, maka kami bersedia dikenakan sanksi administrasi yaitu dimasukkan
dalam daftar hitam perusahaan dalam jangka waktu selama 2 (dua) tahun dan sanksi
perdata dan pidana sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Palangka Raya, 23 Desember 2013

CV. LISTRA ARCDIMENSI

Palangka Raya

PANDU PRATAMA, ST
Direktur
 KONSULTAN PERENCANA DAN PENGAWAS
Jl. Beruk Angis I No. 23 Telp. (0536) 3225780 Palangka Raya
Listr a A rc di m e n si

SURAT PERNYATAAN
KINERJA BAIK DAN TIDAK MASUK DAFTAR HITAM/SANKSI PERUSAHAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : PANDU PRATAMA, ST

Jabatan : Direktur
Bertindak untuk dan atas nama : CV. LISTRA ARCDIMENSI
Alamat : Jl. Beruk Angis No. 23 Palangka Raya
Telepond / Fax : (0536)

Dengan ini menyatakan bahwa selama ini kami menjalankan kegiatan, kinerja perusahaan kami
selalu melaksanakan pekerjaan dengan baik dan tidak pernah masuk dalam daftar hitam/sanksi
Perusahaan.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya agar dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Palangka Raya, 23 Desember 2013

CV. LISTRA ARCDIMENSI

Pusat Palangka Raya

PANDU PRATAMA, ST
Direktur
G. DATA PERSONALIA

TENAGA AHLI / TEKNIS

Pengalaman
Tingkat Keahlian/ Kemampuan Tahun Sertifikat
No. Nama Tgl/Bln/Thn Lahir Kerja
Pendidikan Spesialisasi Manajerial Ijasah
(Tahun)
1 2 3 4 5 6 7 8

1
2
3
4
5
 H. PENGALAMAN PERUSAHAAN

Pemberi Tugas / Pejabat Pembuat Tanggal Selesai

Bidang/Sub Kontrak
Komitmen Menurut
N0 Nama Pekerjaan Bidang
Nomor Nilai BA Selesai
Pekerjaan Nama Alamat Kontrak
Tanggal Rp. Pekerjaan
Dinas Pekerjaan No. Kontrak
Pengawasan Kegiatan Tandjoeng Vitalis,
Pengawasan Umum Kab. 01/3/PU- 09 Des 09 Des
01 Pembangunan Gedung Kantor SH, ST 13.400.000
Rekayasa Sukamara C/PGK/XI/2008, 6 2008 2008
Nopember 2008
Pengawasan Pengecatan Gedung / Sekretariat DPRD No. Kontrak
Pengawasan Yustian S. Binti 20 Sept 20 Sept
02 Pemeliharaan Gedung Prov. Kalteng 66/Keu/PR/Setwan/2 4.400.000
Rekayasa 2008 2008
008, 21 Juni 2008
Pengawasan Rehab Ringan Ruang
Ir. H.M. Farid Sekretariat DPRD No. Kontrak
Komisi B, Pantri dan Atap Teras Pengawasan 09 Agts 09 Agts
03 Yusran, MM Prov. Kalteng 011/926/Setwan/200 6.935.000
Depan Rekayasa 2009 2009
9, 8 Mei 2008

Pengawasan Pemeliharaan Rumah,

Ir. H.M. Farid Sekretariat DPRD No. Kontrak
Pengecatan Pagar dan Taman Pengawasan 29 Nov 29 Nov
04. Yusran, MM Prov. Kalteng 011/1016/Setwan/20 7.713.000
Rumah Jabatan Ketua Rekayasa 2009 2009
09, 30 Oktober 2008

Dinas No. Kontrak

Pengawasan Rehabilitasi Betang
Kebudayaan dan 62.a/DPA-
TMII Jakarta (Rehab Anjungan Pengawasan Ir. Godlin 12 Juli 12 Juli
05. Pariwisata Prov. DKP/SPK/V/2012, 19.650.000
Kalimantan Tengah TMII Jakarta) Rekayasa 14 Mei 2012 2012 2012
Kalteng

Dinas No. Kontrak

Pengawasan Pembangunan /
Kebudayaan dan 128.a/DPA-
Penataan / Rehab Betang / Huma Pengawasan Ir. Godlin 21 Juli 21 Juli
06. Pariwisata Prov. DKP/SPK/V/2012, 14.590.000
Hai Buntoi, Pulang Pisau Rekayasa 23 Mei 2012 2012 2012
Kalteng

RSUD dr Doris No. Kontrak

Pengawasan Rehabilitasi Gedung 2116.2/KEU-
Pengawasan dr. Suprastija Budi Sylvanus 17 Sept 17 Sept
07. Kantor Administrasi APBD/RSUD/06- 22.000.000
Rekayasa Palangka Raya 2012 2012
2012, 19 Juni 2012

08. Pengawasan Pasar Tahun 2012 Pengawasan Syafri Dharma, ST Dinas Pekerjaan No. Kontrak 10/PU- 6.930.000 07 Sept 07 Sept
Rekayasa Umum Kab. C/PL/SPK- 2012 2012
KPA/VII/2012, 25
Sukamara
 Bidang/Sub Pemberi Tugas / Pejabat Pembuat Tanggal Selesai
Kontrak
N0 Nama Pekerjaan Bidang Komitmen Menurut
Pekerjaan Juli 2012

Dinas Pekerjaan No. Kontrak 23/PU-

C/PL/SPK-
Pengawasan Pengawasan Syafri Dharma, ST Umum Kab. 20 Des 20 Des
09. KPA/XI/2012, 6 19.800.000
Rekayasa Sukamara 2012 2012
November 2012

No. Kontrak
Perencanaan Pengaspalan Jalan Sekretariat DPRD 273/Keu/PR/Setwan/
Perencanaan Yustian S. Binti 16 Okt 16 Okt
10. Lingkungan DPRD Prov. Kalteng 2008, 6 Oktober 12.850.000
Rekayasa 2008 2008
2008

Perencanaan Pengecatan Gedung / Rigumi Sekretariat DPRD No. Kontrak

Perencanaan 33/Keu/PR/Setwan/2 19 April 19 April
11. Pemeliharaan Gedung Prov. Kalteng 7.750.000
Rekayasa 008, 9 April 2008 2008 2008

Perencanaan Pemeliharaan Rumah Yustian S. Binti Sekretariat DPRD No. Kontrak

Perencanaan 188.1/Keu/PR/Setwa 31 Juli 31 Juli
12. Jabatan Ketua Prov. Kalteng 12.500.000
Rekayasa n/2008, 21 Juli 2008 2008 2008

Perencanaan Pemeliharaan Rumah No. Kontrak

Sekretariat DPRD 274/Keu/PR/Setwan/
Jabatan 2 (Dua) Wakil Ketua DPRD Perencanaan Yustian S. Binti 26 Sept 26 Sept
13. Prov. Kalteng 2008, 8 September 16.000.000
Prov. Kalteng Rekayasa 2008 2008
2008

No. Kontrak
Perencanaan Pengecatan Pagar / Sekretariat DPRD 274/Keu/PR/Setwan/
Perencanaan Yustian S. Binti 19 Sept 19 Sept
14. Pemeliharaan Rumah Taman Ketua Prov. Kalteng 2008, 9 September 3.050.000
Rekayasa 2008 2008
2008

Perencanaan Pemeliharaan Rumah, No. Kontrak

Ir. H.M. Farid Sekretariat DPRD
Pengecatan Pagar dan Taman Perencanaan 011/1019/Setwan/20 17 April 17 April
15. Yusran, MM Prov. Kalteng 11.900.700
Rumah Jabatan Ketua Rekayasa 09, 8 April 2009 2009 2009

Dinas No. Kontrak

Perencanaan Rehab / Sedang /
Kebudayaan dan 29/DPA-
Berat Gedung Kantor (Gedung Perencanaan Drs. Kardinal 28 Maret 28 Maret
16. Pariwisata Prov. DKP/SPK/II/2012, 35.126.000
Mandala Wisata) Rekayasa 2012 2012
Kalteng 27 Februari 2012
 Bidang/Sub Pemberi Tugas / Pejabat Pembuat Tanggal Selesai
Kontrak
N0 Nama Pekerjaan Bidang Komitmen Menurut
Pekerjaan Dinas Pendidikan
Perencanaan Pembangunan Ruang No. Kontrak
Drs. H. M. Idjra'I, Pemuda dan 425.11/11.25.1-
Perpustakaan SDN 1 Sungai 2 Perencanaan 20 Nov 20 Nov
17. M.Pd Olahraga Pemkab DS/DISDIKPORA/20 11.500.000
Simpang Empat Tahun 2013 Rekayasa 2012 2012
Tanah Bumbu 12, 22 Oktober 2012

Dinas Pendidikan No. Kontrak 425/9.6-

Perencanaan Pembuatan Pagar SD Drs. H. M. Idjra'I, Pemuda dan DS/PGRSD/DISDIK
Perencanaan 26 Sept 26 Sept
18. Karang Sari Kecamatan Kusan Hulu M.Pd Olahraga Pemkab PORA/2012, 17 5.900.000
Rekayasa 2012 2012
Tanah Bumbu September 2012

Dinas Pendidikan No. Kontrak

Perencanaan Pembangunan Taman Drs. H. M. Idjra'I, Pemuda dan 425.10.10-
Perencanaan DS/TMNSMP/DISDI 26 Sept 26 Sept
19. SMPN 2 Kusan Hilir M.Pd Olahraga Pemkab 2.400.000
Rekayasa KPORA/2012, 17 2012 2012
Tanah Bumbu September 2012

Perencanaan Teknis Pembenahan Dinas Pertanian No. Kontrak 17/Um-

Alpan M. Samosir,
dan Penataan Pagar/Pintu Gerbang Perencanaan dan Peternakan 420/02/2012, 13 27 Feb 27 Feb
20. SP, MMA 11.940.000
dan Papan Nama Rekayasa Prov. Kalteng Februari 2012 2012 2012

Dinas Pertanian No. Kontrak 15/Um-

Perencanaan Sedang/Berat Rumah Alpan M. Samosir,
Perencanaan dan Peternakan 420/02/2012, 13 27 Feb 27 Feb
21. Jabatan dan Halaman SP, MMA 16.630.000
Rekayasa Prov. Kalteng Februari 2012 2012 2012

Dinas Pertanian No. Kontrak 13/Um-

Perencanaan Teknis Pembenahan Alpan M. Samosir,
Perencanaan dan Peternakan 420/02/2012, 13 27 Feb 27 Feb
22. dan Penataan Tempat Parkir SP, MMA 16.350.000
Rekayasa Prov. Kalteng Februari 2012 2012 2012

Dinas No. Kontrak

Perencanaan Pembangunan /
Kebudayaan dan 39/DPA-
Penataan / Rehab Betang Tjilik Perencanaan Drs. Kardinal 14 Maret 14 Maret
23. Pariwisata Prov. DKP/SPK/II/2012, 18.595.000
Riwut, Katingan Rekayasa 2012 2012
Kalteng 13 Februari 2012
I. DATA FASILITAS/PERALATAN/PERLENGKAPAN Yang MENDUKUNG

Bukti
Jenis Jumlah Kondisi Lokasi
Kapasitas Tahun Milik/Sewa
NO Fasilitas/Perlatan/Perlengkapan Merk dan Tipe (%) Sekarang
Pembuatan Beli/Sewa

1 2 3 4 5 6 7 8 9
1. Komputer 2 Buah 2 Core 2 Duo 2013 98 Palangka Raya Milik Sendiri
2. Printer A4 1 Buah 1 Canon 2014 98 Palangka Raya Milik Sendiri
3. Printer A3 1 Buah 1 Epson 2014 98 Palangka Raya Milik Sendiri
4. Laptop 2 Unit 2 Axioo, Acer 2011 90 Palangka Raya Milik Sendiri
5. Meteran 2 Buah 50 M Lokal 2013 95 Palangka Raya Milik Sendiri
6. Meteran 2 Buah 100 M Lokal 2013 95 Palangka Raya Milik Sendiri
7. Meja dan Kursi Kerja 2 Set 2 Lokal 2013 95 Palangka Raya Milik Sendiri
8. Meja dan Kursi Tamu 1 Set 7 Lokal 2013 95 Palangka Raya Milik Sendiri
9. Lemari 2 Buah 2 Lokal 2013 95 Palangka Raya Milik Sendiri
10. Sepeda Motor 2 Buah 4 Honda 2010 90 Palangka Raya Milik Sendiri
J. DATA PEKERJAAN YANG SEDANG DILAKSANAKAN

Pemberi Tugas Pengguna

Bidang Sub Bidang Kontrak
NO Lokasi Jasa Nilai Kontrak Ba. Serah
Pekerjaan Pekerjaan No / Tanggal
Nama Alamat Terima
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10